河北安全培训常用工作表.docx

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河北安全培训常用工作表

河北省安全培训常用工作表

附件：

1.河北省安全培训机构安全培训条件报告表

2.河北省安全培训机构新增培训项目报告表

3.河北省安全培训机构主要信息变更报告表

4.河北省安全培训考试变更（修改）申请表

5.河北省特种作业操作资格免予初次培训申请表

6.河北省特种作业安全技术实际操作考试点申请表

7.河北省特种作业安全技术实际操作考试点新增考试

项目申请表

8.河北省特种作业考试点审批表

9.河北省安全生产考试点注册信息核定表

10.河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全

生产知识和管理能力初次领证申请表

11.河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全

生产知识和管理能力复审申请表

12.河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全

生产知识和管理能力延期复审申请表

13.河北省特种作业操作资格初次领证申请表

14.河北省特种作业操作资格复审申请表

15.河北省特种作业操作资格延期复审申请表

16.河北省特种作业操作资格再复审申请表

17.河北省特种作业操作资格再延期复审申请表

18.河北省特种作业操作资格补考申请表

19.河北省特种作业操作资格延长复审申请表

20.河北省特种作业操作证补证申请表

21.领取空白证件及复审标签申请表

22.考试点考试情况统计表（主要负责人）

23.考试点考试情况统计表（管理人员）

24.考试点考试情况统计表（特种作业人员）

附件1

河北省安全培训机构安全培训条件报告表

培训机构名称

固定电话

培训机构地址

邮政编码

主要负责人

移动电话

固定资产投资

机构人数

培训对象

培训能力

所在地区

主管部门

培训机构专职管理人员配备情况

姓名

性别

出生年月

文化程度

职务

专（兼）职

培训机构师资配备情况

姓名

性别

出生年月

文化程度

专业

专业技术职务

从事本专业年限

专职

或兼职

教师培训

合格证书编号

教学场地基本情况

场地类型

地点

所有权

使用年限

使用面积

容纳人数

理论培训

实操培训

教学设施配备情况

实习实训设施名称

生产厂家

型号

数量

备注

（此栏不够，可增加栏目）

培训范围

培训对象

培训或作业类别

操作项目

高危企业主要负责人

安全生产知识和管理能力

高危企业安全生产管理人员

安全生产知识和管理能力

特种作业人员

电工作业

焊接与热切割作业

高处作业

制冷与空调作业

煤矿安全作业

金属非金属矿山安全作业

冶金（有色）生产安全作业

石油天然气安全作业

危险化学品安全作业

烟花爆竹安全作业

以上报告内容与本培训机构现场条件相符，并对以上报告内容的真实性负责。

经自查，我机构所从事的培训与作业类别符合《安全培训机构基本条件》（AQ/T8011-2016）规定的安全培训条件。

经办人（签字）：

申请单位主要负责（签字）：

（申请单位公章）

年月日

市应急管理部门现场

检查意见

经检查，该机构所报告的培训范围具备相应的安全培训条件，同意上报。

经办人（签字）：

科（处）负责人（签字）：

单位主要负责人（签字）：

（公章）

年月日

附件2

河北省安全培训机构新增培训项目报告表

培训机构名称

主要负责人

机构地址

邮政编码

经办人

联系电话

所在地区

市县（市区）

主管部门

目前从事的

安全培训项目

申请新增的

安全培训项目

新增项目安全

培训基本条件

见附件《安全培训机构新增项目培训条件报告表》

新增理由：

培训机构主要负责人（签字）：

（培训机构公章）

年月日

市应急管理部门审查意见：

审查人：

主要负责人：

（公章）

年月日

省应急管理部门处室审批意见：

经办人：

处室负责人：

（盖章）

年月日

附件

安全培训机构新增项目培训条件报告表

新增培训项目的师资配备情况

姓名

性别

出生年月

文化程度

专业

专业技术职务

从事本专业年限

专职

或兼职

教师培训

合格证书编号

新增培训项目的教学场地基本情况

场地类型

地点

所有权

使用年限

使用面积

容纳人数

理论培训

实操培训

新增培训项目的教学设施配备情况

实习实训设施名称

生产厂家

型号

数量

备注

（此栏不够，可增加栏目）

以上报告内容真实有效完整，新增培训项目符合《安全培训机构基本条件》（AQ/T8011-2016）规定的安全培训条件。

经办人（签字）：

申请单位主要负责（签字）：

（公章）

年月日

附件3

河北省安全培训机构主要信息变更报告表

变更前的主要信息

机构名称

固定电话

机构地址

邮政编码

主要负责人

移动电话

培训场地面积（m2）

理论：

实际操作：

信用代码

所在地区

市县（市区）

主管部门

变更后的主要信息（只填写变更项）

机构名称

固定电话

机构地址

邮政编码

主要负责人

移动电话

培训场地面积（m2）

理论：

实际操作：

信用代码

所在地区

市县（市区）

主管部门

变更理由：

培训机构主要负责人（签字）：

（培训机构公章）

年月日

市应急管理部门审查意见：

审查人：

主要负责人：

（公章）

年月日

省应急管理部门处室审批意见：

审查人：

处室负责人：

（盖章）

年月日

附件4

河北省安全培训考试变更（修改）申请表

机构名称

培训/考试类型期次

经办人

联系电话

变更或

修改事项

（划√）

（）培训人数（）培训时间

（）培训地点（）培训教师

（）考试人数（）考试时间

（）考试地点（）考试成绩

（）学员信息（）取消培训

（）取消考试（）其他

变更或

修改详情

变更或修改理由：

培训机构主要负责人（签字）：

（培训机构公章）

年月日

市应急管理部门审查意见：

审查人：

主要负责人：

（公章）

年月日

省应急管理部门处室审批意见：

审查人：

处室负责人：

（盖章）

年月日

附件5

河北省特种作业操作资格免予初次培训申请表

姓名

性别

身份证号

近期小2寸

白底彩色免冠

照片

毕业院校及专业

学历

职称/技术等级

健康状况

通信地址

邮政编码

手机

作业类别

准操项目

申请人承诺

及申请事项

1.承诺事项：

（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；

（2）本人所学专业与所申请的特种作业操作项目相符合，具备必要的安全技术知识与技能；（3）以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效；（4）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办证。

2.申请事项：

（1）申请免予该操作项目的特种作业操作资格初次安全培训，直接参加特种作业操作资格初次领证安全技术理论考试和实际操作考试；

（2）特种作业操作资格考试合格后的第6个工作日，申请办理《中华人民共和国特种作业操作证》。

承诺及申请人（签名并按指纹）：

年月日

市应急管理部门考试机构审查

意见

经审查，同意申请人免予该操作项目的特种作业操作资格初次安全培训，直接参加特种作业操作资格初次领证考试，经考试合格后按规定办理《中华人民共和国特种作业操作证》。

审查人（签字或印章）：

（市应急管理部门考试机构盖章）

年月日

备注：

申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。

附件6

河北省特种作业安全技术实际操作考试点

申请表

申请单位（盖章）:

申请单位负责人：

申请时间:

年月日

河北省应急管理厅制

河北省特种作业安全技术实际操作考试点申请表

申请单位

联系电话

通讯地址

邮政编码

上级主管部门

联系电话

法定代表人

职务

联系电话

经办人

职务

联系电话

考试点工作人员配备情况

姓名

性别

出生年月

文化程度

技术（行政）职务

分管工作

专（兼）职

考试场地总面积

办公室面积

理论考试场地面积

计算机数量

实操考试场地面积

理论考试场地产权性质

使用年限

实操考试场地产权性质

使用年限

考试场地设备、仪器

设备名称、型号

数量

设备名称、型号

数量

申请考试特种作业类别项目范围

作业类别

操作项目

理论

操作

单位基本概况:

（包括：

建设时间、单位性质及隶属关系、地理位置及周边环境、总占地面积、教职员工数量、师资情况、目前开设的专业或培训的工种、理论教学及实训和食宿场地面积、交通情况、考试点建设资金投资数量及来源等情况）

（本表填写不下的，基本概况说明可另附）

经办人（签字）：

申请单位法定代表人（签字）：

签章

年月日

市应急管理部门

推荐意见

经办人（签字）：

科（处）负责人（签字）：

主要负责人（签字）：

（公章）

年月日

省应急管理部门

审批意见

经办人（签字）：

处（室）负责人（签字）：

单位负责人（签字）：

（公章）

年月日

附件7

河北省特种作业安全技术实际操作考试点

新增考试项目申请表

申请单位（盖章）:

申请单位负责人：

申请时间:

年月日

河北省应急管理厅制

河北省特种作业安全技术实际操作考试点新增

考试项目申请表

考试点名称

主要负责人

地址

邮政编码

经办人

联系电话

所在地区

市县（市区）

主管部门

目前从事的

考试项目

申请新增的

考试项目

新增考试项目场地设备配备情况

见附件《考试点新增考试项目场地设备配备情况明细》

新增理由：

考试点主要负责人（签字）：

（考试点公章）

年月日

市应急管理部门审查意见：

审查人：

主要负责人：

（公章）

年月日

省应急管理部门处室审批意见：

经办人：

处室负责人：

（盖章）

年月日

附件

考试点新增考试项目场地设备配备情况明细

新增项目的人员配备情况

姓名

性别

出生年月

文化程度

技术（行政）职务

分管工作

专（兼）职

新增项目的场地布置情况

新增

场地总面积

新增办公室面积

新增理论考场面积

新增实操考场面积

新增考试项目的设备配备情况

设备名称、型号

数量

设备名称、型号

数量

以上内容真实有效完整，新增考试项目的场地设备配备符合《特种作业安全技术实际操作考试点设备配备标准（试行）》（安监总宣教﹝2014﹞139号）及《河北省安全生产资格考试点建设标准（试行）》（冀安监管人〔2016〕78号）等有关规定。

经办人（签字）：

考试点主要负责人（签字）：

（考试点盖章）

年月日

附件8

河北省特种作业考试点审批表

考试点名称

考试点地址

申请日期

邮政编码

考试点主要负责人

联系电话

考试点人员配备总量

考试点专职人员数量

考试点考试场地总面积（平米）

理论考场面积（平米）

实操考场面积（平米）

考试点项目审批机关

考试点项目审批日期

考试设备供应商

考试点项目开工时间

考试点项目竣工时间

考试点建设总投资

考试设备设施投资

申请验收的特种作业类别及操作项目

作业类别

操作项目（划√或×）

考试类别

电工作业

高压电工

理论

实操

低压电工

理论

实操

防爆电气

理论

实操

电力电缆

理论

实操

继电保护

理论

实操

电气试验

理论

实操

焊接与热切割作业

融化焊接与热切割

理论

实操

压力焊

理论

实操

钎焊

理论

实操

高处作业

登高架设

理论

实操

高处安装、维护、拆除

理论

实操

制冷与空调作业

制冷与空调设备运行操作

理论

实操

制冷与空调设备安装修理

理论

实操

金属非金属矿山安全作业

矿井通风

理论

实操

尾矿作业

理论

实操

露天矿山安全检查

理论

实操

小型露天采石场安全检查

理论

实操

地下矿山安全检查

理论

实操

矿山提升机操作

理论

实操

矿山支柱作业

理论

实操

井下电气

理论

实操

排水作业

理论

实操

爆破作业

理论

实操

石油天然气安全作业

司钻钻井作业

理论

实操

司钻井下作业

理论

实操

冶金有色安全作业

煤气作业

理论

实操

危险化学品安全作业

光气及光气化工艺

理论

实操

氯碱电解工艺

理论

实操

氯化工艺

理论

实操

硝化工艺

理论

实操

合成氨工艺

理论

实操

裂解（裂化）工艺

理论

实操

氟化工艺

理论

实操

加氢工艺

理论

实操

重氮化工艺

理论

实操

氧化工艺

理论

实操

过氧化工艺

理论

实操

胺基化工艺

理论

实操

磺化工艺

理论

实操

聚合工艺

理论

实操

烷基化工艺

理论

实操

化工自动化控制仪表

理论

实操

烟花爆竹安全作业

烟火药制造

理论

实操

黑火药制造

理论

实操

引火线制造

理论

实操

烟花爆竹产品涉药作业

理论

实操

烟花爆竹储存作业

理论

实操

考试点

申请验收意见

经办人：

主要负责人：

（考试点盖章）

年月日

市应急管理部门

初审意见

审查人：

主管局长：

（公章）

年月日

省应急管理部门

审批意见

审查人：

处室负责人：

主要负责人：

（公章）

年月日

附件9

河北省安全生产考试点注册信息核定表

考点名称

固定电话

考点地址

邮政编码

主要负责人

移动电话

主管部门

总投资

所在地区

有效期

理论考场面积及考试用计算机台数

第一考场面积

IP地址

计算机台数

第二考场面积

IP地址

计算机台数

特种作业实操考场面积及考位数量

实操考试项目

面积

考位数量

实操考试项目

面积

考位数量

高压电工

低压电工

防爆电气

电力电缆

继电保护

电气试验

融化焊接与热切割

压力焊

钎焊

登高架设

高处安装维护拆除

制冷与空调设备运行维护

制冷空调设备安装修理

金属非金属矿井通风

尾矿

金属非金属矿山安全检查

金属非金属矿山提升机

金属非金属矿山支柱

金属非金属矿井下电气

金属非金属矿山排水

金属非金属矿山爆破

司钻

煤气

光气及光气化工艺

氯碱电解工艺

氯化工艺

硝化工艺

合成氨工艺

裂解（裂化）工艺

氟化工艺

加氢工艺

重氮工艺

氧化工艺

过氧化工艺

胺基化工艺

磺化工艺

聚合工艺

烷基化工艺

化工自动化控制仪表

烟火药制造

黑火药制造

引火线

烟花爆竹产品涉药

烟花爆竹储存

考试点申报意见：

以上信息属实，申请注册。

考试点负责人（签字）：

（考试点盖章）

年月日

市应急管理部门审查意见：

审查人：

主要负责人：

（公章）

年月日

备注：

1.有效期原则上按1～2年填写；2.面积的单位为平方米；3.不涉及的项目不填写。

附件10

河北省企业主要负责人和安全生产管理人员

安全生产知识和管理能力初次领证申请表

姓名

性别

身份证号

近期小2寸

白底彩色免冠照片

毕业院校及专业

学历

职称/技术等级

参加工作时间

健康状况

工作单位

行业类别及人员类型

通信地址

邮政编码

手机

申请人承诺

及申请事项

1.承诺事项：

（1）本人所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效完整；

（2）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销安全生产知识和管理能力考核合格证件。

2.申请事项：

（1）申请参加安全生产知识和管理能力的初次领证考试；

（2）安全生产知识和管理能力的初次领证考试合格后的第6个工作日，申请办理安全生产知识和管理能力考核合格证件。

承诺及申请人（签名并按指纹）：

年月日

申请人参加

安全培训情况

（此栏由安全培训机构填写）

本机构承诺：

本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照国家有关培训大纲对申请人进行了安全培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。

如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。

培训机构名称：

培训类别：

培训地点：

培训起止日期：

培训学时：

经办人（签字或印章）：

（安全培训机构公章）

年月日

应急管理部门考试机构审查意见

经审查，同意申请人参加安全生产知识和管理能力的初次领证考试，经考试合格后按规定办理安全生产知识和管理能力考核合格证件。

审查人（签字或印章）：

（应急管理部门考试机构盖章）

年月日

备注：

申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。

附件11

河北省企业主要负责人和安全生产管理人员

安全生产知识和管理能力复审申请表

姓名

性别

身份证号

近期小2寸

白底彩色免冠照片

毕业院校及专业

学历

职称/技术等级

参加工作时间

健康状况

工作单位

行业类别及

人员类型

通信地址

邮政编码

手机

初次领证时间

证号

发证单位

申请人承诺

及申请事项

1.承诺事项：

（1）本人所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效完整；

（2）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销安全生产知识和管理能力考核合格证件。

2.申请事项：

（1）申请参加安全生产知识和管理能力复审考试；

（2）安全生产知识和管理能力的复审考试合格后的第6个工作日，申请对安全生产知