河北安全培训常用工作表.docx

1、河北安全培训常用工作表河北省安全培训常用工作表附件：1.河北省安全培训机构安全培训条件报告表 2.河北省安全培训机构新增培训项目报告表 3.河北省安全培训机构主要信息变更报告表 4.河北省安全培训考试变更（修改）申请表 5.河北省特种作业操作资格免予初次培训申请表 6.河北省特种作业安全技术实际操作考试点申请表 7.河北省特种作业安全技术实际操作考试点新增考试项目申请表 8.河北省特种作业考试点审批表 9.河北省安全生产考试点注册信息核定表 10.河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力初次领证申请表 11.河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力复审申

2、请表 12.河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力延期复审申请表 13.河北省特种作业操作资格初次领证申请表 14.河北省特种作业操作资格复审申请表 15.河北省特种作业操作资格延期复审申请表 16.河北省特种作业操作资格再复审申请表 17.河北省特种作业操作资格再延期复审申请表 18.河北省特种作业操作资格补考申请表 19.河北省特种作业操作资格延长复审申请表 20.河北省特种作业操作证补证申请表 21.领取空白证件及复审标签申请表22.考试点考试情况统计表（主要负责人） 23.考试点考试情况统计表（管理人员） 24.考试点考试情况统计表（特种作业人员）附件1河北省安全

3、培训机构安全培训条件报告表培训机构名称固定电话培训机构地址邮政编码主要负责人移动电话固定资产投资机构人数培训对象培训能力所在地区主管部门培训机构专职管理人员配备情况姓 名性 别出生年月文化程度职务专(兼)职培训机构师资配备情况姓名性别出生年月文化程度专业专业技术职务从事本专业年限专职或兼职教师培训合格证书编号教学场地基本情况场地类型地点所有权使用年限使用面积容纳人数理论培训实操培训教学设施配备情况实习实训设施名称生产厂家型号数量备注（此栏不够，可增加栏目）培训范围培训对象培训或作业类别操作项目高危企业主要负责人安全生产知识和管理能力高危企业安全生产管理人员安全生产知识和管理能力特种作业人员电工

4、作业焊接与热切割作业高处作业制冷与空调作业煤矿安全作业金属非金属矿山安全作业冶金（有色）生产安全作业石油天然气安全作业危险化学品安全作业烟花爆竹安全作业以上报告内容与本培训机构现场条件相符，并对以上报告内容的真实性负责。经自查，我机构所从事的培训与作业类别符合安全培训机构基本条件（AQ/T 8011-2016 ）规定的安全培训条件。经办人（签字）： 申请单位主要负责（签字）： （申请单位公章） 年 月 日市应急管理部门现场检查意见 经检查，该机构所报告的培训范围具备相应的安全培训条件，同意上报。 经办人（签字）： 科（处）负责人（签字）： 单位主要负责人（签字） ： （公章） 年 月 日附件2

5、河北省安全培训机构新增培训项目报告表培训机构名称主要负责人机构地址邮政编码经办人联系电话所在地区 市 县（市区）主管部门目前从事的安全培训项目申请新增的安全培训项目新增项目安全培训基本条件见附件安全培训机构新增项目培训条件报告表新增理由： 培训机构主要负责人（签字）： （培训机构公章） 年 月 日市应急管理部门审查意见： 审 查 人： 主要负责人： （公章） 年 月 日省应急管理部门处室审批意见： 经 办 人： 处室负责人： （盖章） 年 月 日附件安全培训机构新增项目培训条件报告表新增培训项目的师资配备情况姓名性别出生年月文化程度专业专业技术职务从事本专业年限专职或兼职教师培训合格证书编号新

6、增培训项目的教学场地基本情况场地类型地点所有权使用年限使用面积容纳人数理论培训实操培训新增培训项目的教学设施配备情况实习实训设施名称生产厂家型号数量备注（此栏不够，可增加栏目）以上报告内容真实有效完整，新增培训项目符合安全培训机构基本条件（AQ/T 8011-2016 ）规定的安全培训条件。经办人（签字）： 申请单位主要负责（签字）： （公章） 年 月 日附件3河北省安全培训机构主要信息变更报告表变更前的主要信息机构名称固定电话机构地址邮政编码主要负责人移动电话培训场地面积（m2）理论： 实际操作：信用代码所在地区 市 县（市区）主管部门变更后的主要信息（只填写变更项）机构名称固定电话机构地址

7、邮政编码主要负责人移动电话培训场地面积（m2）理论： 实际操作：信用代码所在地区 市 县（市区）主管部门变更理由： 培训机构主要负责人（签字）： （培训机构公章） 年 月 日市应急管理部门审查意见： 审 查 人： 主要负责人： （公章） 年 月 日省应急管理部门处室审批意见： 审 查 人： 处室负责人： （盖章） 年 月 日附件4河北省安全培训考试变更（修改）申请表机构名称培训/考试类型期次经办人联系电话变更或修改事项(划)（ ）培训人数（ ）培训时间（ ）培训地点（ ）培训教师（ ）考试人数（ ）考试时间（ ）考试地点（ ）考试成绩（ ）学员信息（ ）取消培训（ ）取消考试（ ）其他变更或修

8、改详情变更或修改理由： 培训机构主要负责人（签字）： （培训机构公章） 年 月 日市应急管理部门审查意见： 审 查 人： 主要负责人： （公章） 年 月 日省应急管理部门处室审批意见： 审 查 人： 处室负责人： （盖章） 年 月 日附件5河北省特种作业操作资格免予初次培训申请表姓 名性别身份证号近期小2寸白底彩色免冠照片毕业院校及专业学历职称/技术等级健康状况通信地址邮政编码手机作业类别准操项目申请人承诺及申请事项1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）本人所学专业与所申

9、请的特种作业操作项目相符合，具备必要的安全技术知识与技能；（3）以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效；（4）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销中华人民共和国特种作业操作证，3年内不再申请办证。2.申请事项：（1）申请免予该操作项目的特种作业操作资格初次安全培训，直接参加特种作业操作资格初次领证安全技术理论考试和实际操作考试；（2）特种作业操作资格考试合格后的第6个工作日，申请办理中华人民共和国特种作业操作证。 承诺及申请人（签名并按指纹）： 年 月 日市应急管理部门考试机构审查意见 经审查，同意申请人免予该操作项

10、目的特种作业操作资格初次安全培训，直接参加特种作业操作资格初次领证考试，经考试合格后按规定办理中华人民共和国特种作业操作证。 审查人（签字或印章）： （市应急管理部门考试机构盖章） 年 月 日备注：申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。附件6河北省特种作业安全技术实际操作考试点申请表申请单位（盖章）: 申请单位负责人： 申请时间: 年 月 日河北省应急管理厅制河北省特种作业安全技术实际操作考试点申请表申请单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 上级主管部门 联系电话 法定代表人 职 务 联系电话 经办人职 务联系电话

11、考试点工作人员配备情况姓 名性 别出生年月文化程度技术（行政）职务分管工作专(兼)职 考试场地总面积 办公室面积 理论考试场地面积 计算机数量 实操考试场地面积 理论考试场地产权性质 使用年限 实操考试场地产权性质 使用年限 考试场地设备、仪器设备名称、型号数 量设备名称、型号数 量 申请考试特种作业类别项目范围作业类别操作项目理 论操 作 单位基本概况:（包括：建设时间、单位性质及隶属关系、地理位置及周边环境、总占地面积、教职员工数量、师资情况、目前开设的专业或培训的工种、理论教学及实训和食宿场地面积、交通情况、考试点建设资金投资数量及来源等情况） （本表填写不下的，基本概况说明可另附） 经

12、办人（签字）： 申请单位法定代表人（签字）： 签 章年 月 日市应急管理部门推荐意见 经办人（签字）： 科（处）负责人（签字）： 主要负责人（签字） ： （公章）年 月 日 省应急管理部门审批意见 经办人（签字）： 处（室）负责人（签字）： 单位负责人（签字） ： （公章）年 月 日 附件7河北省特种作业安全技术实际操作考试点新增考试项目申请表申请单位（盖章）: 申请单位负责人： 申请时间: 年 月 日河北省应急管理厅制河北省特种作业安全技术实际操作考试点新增考试项目申请表考试点名称主要负责人地址邮政编码经办人联系电话所在地区 市 县（市区）主管部门目前从事的考试项目申请新增的考试项目新增考试

13、项目场地设备配备情况见附件考试点新增考试项目场地设备配备情况明细新增理由： 考试点主要负责人（签字）： （考试点公章） 年 月 日市应急管理部门审查意见： 审 查 人： 主要负责人： （公章） 年 月 日省应急管理部门处室审批意见： 经 办 人： 处室负责人： （盖章） 年 月 日附件考试点新增考试项目场地设备配备情况明细新增项目的人员配备情况姓 名性 别出生年月文化程度技术（行政）职务分管工作专(兼)职 新增项目的场地布置情况新增场地总面积 新增办公室面积 新增理论考场面积 新增实操考场面积 新增考试项目的设备配备情况设备名称、型号数 量设备名称、型号数 量 以上内容真实有效完整，新增考试项

14、目的场地设备配备符合特种作业安全技术实际操作考试点设备配备标准（试行）（安监总宣教2014139号）及河北省安全生产资格考试点建设标准（试行）（冀安监管人201678号）等有关规定。 经办人（签字）： 考试点主要负责人（签字）： （考试点盖章） 年 月 日附件8河北省特种作业考试点审批表考试点名称考试点地址申请日期邮政编码考试点主要负责人联系电话考试点人员配备总量考试点专职人员数量考试点考试场地总面积（平米）理论考场面积（平米）实操考场面积（平米）考试点项目审批机关考试点项目审批日期考试设备供应商考试点项目开工时间考试点项目竣工时间考试点建设总投资考试设备设施投资申请验收的特种作业类别及操作项

15、目作业类别操作项目（划或）考试类别电工作业高压电工理论实操低压电工理论实操防爆电气理论实操电力电缆理论实操继电保护理论实操电气试验理论实操焊接与热切割作业融化焊接与热切割理论实操压力焊理论实操钎焊理论实操高处作业登高架设理论实操高处安装、维护、拆除理论实操制冷与空调作业制冷与空调设备运行操作理论实操制冷与空调设备安装修理理论实操金属非金属矿山安全作业矿井通风理论实操尾矿作业理论实操露天矿山安全检查理论实操小型露天采石场安全检查理论实操地下矿山安全检查理论实操矿山提升机操作理论实操矿山支柱作业理论实操井下电气理论实操排水作业理论实操爆破作业理论实操石油天然气安全作业司钻钻井作业理论实操司钻井下作

16、业理论实操冶金有色安全作业煤气作业理论实操危险化学品安全作业光气及光气化工艺理论实操氯碱电解工艺理论实操氯化工艺理论实操硝化工艺理论实操合成氨工艺理论实操裂解（裂化）工艺理论实操氟化工艺理论实操加氢工艺理论实操重氮化工艺理论实操氧化工艺理论实操过氧化工艺理论实操胺基化工艺理论实操磺化工艺理论实操聚合工艺理论实操烷基化工艺理论实操化工自动化控制仪表理论实操烟花爆竹安全作业烟火药制造理论实操黑火药制造理论实操引火线制造理论实操烟花爆竹产品涉药作业理论实操烟花爆竹储存作业理论实操考试点申请验收意见 经 办 人： 主要负责人： （考试点盖章） 年 月 日市应急管理部门初审意见审 查 人： 主管局长：

17、（公章） 年 月 日省应急管理部门审批意见 审 查 人：处室负责人： 主要负责人： （公章） 年 月 日附件9河北省安全生产考试点注册信息核定表考点名称固定电话考点地址邮政编码主要负责人移动电话主管部门总投资所在地区有效期理论考场面积及考试用计算机台数第一考场面积IP地址计算机台数第二考场面积IP地址计算机台数特种作业实操考场面积及考位数量实操考试项目面积考位数量实操考试项目面积考位数量高压电工低压电工防爆电气电力电缆继电保护电气试验融化焊接与热切割压力焊钎焊登高架设高处安装维护拆除制冷与空调设备运行维护制冷空调设备安装修理金属非金属矿井通风尾矿金属非金属矿山安全检查金属非金属矿山提升机金属非

18、金属矿山支柱金属非金属矿井下电气金属非金属矿山排水金属非金属矿山爆破司钻煤气光气及光气化工艺氯碱电解工艺氯化工艺硝化工艺合成氨工艺裂解（裂化）工艺氟化工艺加氢工艺重氮工艺氧化工艺过氧化工艺胺基化工艺磺化工艺聚合工艺烷基化工艺化工自动化控制仪表烟火药制造黑火药制造引火线烟花爆竹产品涉药烟花爆竹储存考试点申报意见：以上信息属实，申请注册。考试点负责人（签字）： （考试点盖章） 年 月 日市应急管理部门审查意见：审查人： 主要负责人： （公章） 年 月 日备注：1.有效期原则上按12年填写；2.面积的单位为平方米；3.不涉及的项目不填写。附件10河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管

19、理能力初次领证申请表姓 名性别身份证号近期小2寸白底彩色免冠照片毕业院校及专业学历职称/技术等级参加工作时间健康状况工作单位行业类别及人员类型通信地址邮政编码手机申请人承诺及申请事项1.承诺事项：（1）本人所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效完整；（2）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销安全生产知识和管理能力考核合格证件。2.申请事项：（1）申请参加安全生产知识和管理能力的初次领证考试；（2）安全生产知识和管理能力的初次领证考试合格后的第6个工作日，申请办理安全生产知识和管理能力考核合格证件。 承诺及申请人（签名并按

20、指纹）： 年 月 日申请人参加安全培训情况（此栏由安全培训机构填写）本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照国家有关培训大纲对申请人进行了安全培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。培训机构名称： 培训类别： 培训地点： 培训起止日期： 培训学时： 经办人（签字或印章）： （安全培训机构公章） 年 月 日应急管理部门考试机构审查意见 经审查，同意申请人参加安全生产知识和管理能力的初次领证考试，经考试合格后按规定办理安全生产知识和管理能力考核合格证件。 审查人（签字或印章）： （应急管理部门考试机构盖章） 年

21、 月 日备注：申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。附件11河北省企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力复审申请表姓名性别身份证号近期小2寸白底彩色免冠照片毕业院校及专业学历职称/技术等级参加工作时间健康状况工作单位行业类别及人员类型通信地址邮政编码手机初次领证时间证号发证单位申请人承诺及申请事项1.承诺事项：（1）本人所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效完整；（2）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销安全生产知识和管理能力考核合格证件。2.申请事项：（1）申请参加安全生产知识和管理能力复审考试；（2）安全生产知识和管理能力的复审考试合格后的第6个工作日，申请对安全生产知