PCI基本流程及规范.docx

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PCI基本流程及规范

PCI基本流程及规范

PCI是冠心病治疗的重要手段。

在完成了CAG以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。

同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。

最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。

在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。

PCI的规范更多体现在严格掌握指征、仔细评价手术相关风险并合理应用围手术期药物治疗方面。

一、PCI基本流程

（一）PCI适应症

对于稳定型心绞痛，PCI的价值主要在于缓解症状。

尽管Courage研究的结果提示：

起始介入治疗和起始优化药物治疗策略对于患者远期预后的影响无统计学差异，但是对于已经接受强化药物治疗而仍有心绞痛症状的患者，进行介入治疗仍然是缓解症状、改善生活质量的合理选择。

而对于缺血范围较大的患者，有证据表明与药物治疗相比，PCI可以降低心血管事件的发生率。

因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：

第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。

优化的药物治疗应该包括足量的硝酸酯和beta受体阻滞剂，如患者的心绞痛症状仍达到CCS3级以及以上，则需进行PCI。

有较大范围心肌放血的客观证据IA

自体冠状动脉的原发病变常规置入支架IA

静脉旁路血管的原发病变常规置人支架IA

慢性完全闭塞病变IIaC

外科手术高风险患者IIaB

多支血管病变无糖尿病，病变适合PCIIIaB

多支病变合并糖尿病IIbC

经选择的无保护左主干病变IIbC

NSTE-ACS的PCI指征以及手术时机更为复杂。

其治疗策略取决于危险分层。

根据目前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。

常用的危险分层工具包括TIMI危险积分、GRACE预测积分以及ACC/AHA和ESC的相关指南的推荐。

无论哪种危险分层方法、核心思路都是将患者的症状体征、心电图和心脏损失标志物的变化，结合患者既往的危险因素进行综合判断。

其中心绞痛症状反复或持续发作、发作时伴有心衰或二尖瓣反流性杂音、发作时心电图广泛而显著的ST段压低以及心肌损伤标志物的升高则提示患者的病情危重，需要加以重视，应尽早进行介入干预。

对于随时可能进展为STEMI的情况，甚至怀疑已经发生了STEMI的患者，需要进行紧急有创评价，对于适合的患者进行介入治疗。

这些极高危因素包括：

①严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min，濒临MI；②心肌标志物显著升高和/或ST段显著压低（>2mm）持续不恢复或范围扩大；③明显血流动力学改变。

严重低血压、心衰或心源性休克的表现；④严重恶性心律失常：

室性心动过速或心室颤动。

建议对于这些患者在2小时以内进行紧急PCI（Iia，B）。

对于具有以下一项或多项的中、高危患者，则建议在72小时内进行早期PCI（I，A）：

①心肌标志物升高；

②ECGST段压低（<2mm）；

③强化抗缺血治疗24小时内反复发作胸痛；

④有MI病史；

⑤冠状动脉狭窄病史；

⑥PCI或CABG后；

⑦LVEF<40%；

⑧糖尿病；

⑨肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）。

（二）早期策略

早期侵入策略主张早期（多在4~48小时内）常规行心导管检查和（或）血运重建（包括PCI和CABG）。

早期的保守策略主张先予药物治疗，同时行无创检查以判断有无心肌缺血，再根据病情和检查结果决定是否行冠脉造影和（或）血运重建。

2007年ACC/AHA/SCAI的PCI指南早期治疗策略的选择：

早期侵入

①静息时反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物时活动耐量仍低下；

②心脏标志物TnI或TnT升高；

③新出现ST段压低；

④出现心力衰竭的体征或症状或新出现二尖瓣反流或原有反流恶化；

⑤无创检查结果显示高危

⑥血流动力学不稳定；

⑦持续性室速；

⑧6个月内曾行PCI；

⑨曾行CABG；

⑩高危评分（如TIMI或Grace）

11.左室功能减退（LVEF<40%）

对于无上述临床表现的低危患者，或未接受PCI治疗病情已稳定的高危患者，则应在出院前应用超声心动图以及斑块负荷试验等手段对心脏射血分数以及缺血心肌进行评价。

如提示射血分数低或有中等以上面积心肌缺血，则应进一步行冠脉造影。

STEMI早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），以尽可能地挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。

1.直接PCI

对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。

ACC/AHA要求所有接受直接PCI治疗的进门-球囊时间<90min，对于发病3小时以内的患者，推荐进门-球囊时间≤60min。

尤其是发病3小时以内的患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。

2009年我国PCI指南关于STEMI患者直接PCI的推荐指征：

所有STEMI发病12小时内，D-to-B的时间90分钟以内有经验的术者和团队操作IA

溶栓禁忌症；IC

发病>3小时更趋首选PCI；IC

心源性休克，年龄>75岁，MI发病<36h，休克<18h；IB

发病12~24小时仍有缺血证据，或有血流动力学不稳定或严重心律失常IIaC

血流动力学稳定者不推荐直接PCI非梗死相关动脉；IIIC

发病>12h无症状，血流动力学稳定和ECG稳定者不推荐直接PCI；IIIC

常规支架置入IA

2.转运PCI

转运PCI是直接PCI的一种。

主要适用于患者首诊医院不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经>3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者；

转运PCI的获益取决于进门-球囊时间，进门-球囊时间应该<90min。

对于大面积心肌梗死、心源性休克、Killip分级3~4级和溶栓失败的患者，即使进门-球囊时间应该>2h，仍可考虑转运PCI。

STEMI的转运PCI推荐指征：

首诊医院不具备直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病时间>3h但<12h的患者（I类推荐，证据水平B）。

只有将时间延搁控制在60~120分钟内，才能维持直接PCI的临床得益。

2008ESC建议STEMI患者应该在首次医学接触（FMC）后2小时以内直接行PCI。

3.补救性PCI

补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。

溶栓剂输入后45~60min患者，胸痛无缓解和心电图示ST段无回落临床提示溶栓失败。

静脉溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。

补救性PCI对于STEMI患者的益处为：

减少早期严重心力衰竭，改善中-大面积梗死患者的1年生存率，降低再次血运重建率，对于早期心源性休克、心衰或恶性心律失常患者，获益更为显著。

ACC/AHA指南强烈推荐补救性PCI适用于以下两种情况：

①发病12h以内，溶栓失败，并发心衰和（或）肺水肿；

②发病36小时以内，年龄<75岁，溶栓失败，并发心源性休克，能在休克发生18h以内实施PCI；

另外，指南还推荐IIa类补救性PCI：

年龄>75岁的心源性休克，血流动力学或电活动不稳定或持续心肌缺血患者。

我国PCI指南关于STEMI补救性PCI的推荐指征：

溶栓45~60min后仍有持续心肌缺血症状或表现推荐类别I证据水平B

合并心源性休克，年龄<75岁、发病<36h、休克<18h推荐类别I证据水平B

发病<12h合并心力衰竭现肺水肿推荐类别I证据水平B

年龄>75岁心源性休克，MI发病<36h，休克<18h权衡利弊后可考虑补救PCIIIaB

血液动力学或心电不稳定IIaC

4.未接受早期PCI的患者

包括以下三种情况：

①早期未接受任何形式俄再灌注治疗；

②已接受溶栓治疗并且成功；

③已接受溶栓治疗，但未成功。

我国2009年PCI治疗指南择期PCI推荐指征：

①病变适合PCI且有再发心肌梗死的表现IC

②病变适合PCI且有自发或诱发缺血表现IB

③病变适合PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定IB

④LVEF≤40%，心衰、严重室性心律失常，常规行PCIIIaC

对于无上述表现的患者，不推荐发病24小时后常规PCI。

对于无症状的心肌梗死后患者晚期是否应该常规开通闭塞的IRA，仍有争议。

（二）患者的风险评估

患者PCI相关的风险主要来自手术本身的风险以及围手术期用药所带来的风险。

前者包括术中各种并发症，如血管急性闭塞、冠脉穿孔、支架脱落、外周血管损伤以及栓塞等；后者主要包括过敏、肾损害以及出血等。

这些风险发生的概率主要与患者的基本情况和基础疾病以及冠脉病变的解剖特点有关，当然与术者的判断、操作以及围手术期的处理也有一定的关系。

在进行介入治疗时，不仅仅要考虑手术的适应症以及患者可能的获益，同时也要对手术风险有充分的估计，仔细复习患者病史以及冠脉造影影像是进行全面风险评估的基础。

1.患者基本情况及基础疾病因素

（1）年龄

年龄超过75岁是高并发症的发生率一项主要的临床因素。

在80岁以上的患者中，尽管大多数的介入治疗方法是适用的，但介入与非介入血运重建的风险均明显增加。

在接受PCI治疗的80岁以上的患者中，更多地合并MI、左室收缩功能不全以及心衰。

在支架时代，与80岁以下的患者相比，80岁以上的患者院内以及长期死亡率、血管以及出血并发症增加，但手术成功率和再狭窄率无明显差异；

对于大于65岁的NSTE-ACS患者而言，早期介入可以使6个月时的死亡以及心梗的绝对风险降低4.8%，相对风险降低39%。

对于大于75岁的患者而言，早期介入可以使6个月时的死亡以及心梗的绝对风险降低10.8%，相对风险降低56%。

但与保守组相比，介入治疗明显增加出血的风险。

CADILLAC试验显示，无论是否使用阿昔单抗，1年死亡率随年龄增加而增加，75岁以上患者1年时卒中以及出血的发生率在老年人中也明显增加。

在老年患者镇南关使用阿昔单抗被证实是安全的，但不能获益。

在准备对老年患者进行介入治疗时，一定要考虑到高并发症以及出血的风险。

（2）性别

接受PCI的女性患者更倾向于高龄、更多合并高血压、糖尿病、高脂血症和其他共患疾病。

同时女性患者更多表现为UAP和更高级别的心功能分级，尽管女性患者总体危险性较高外，但其冠脉病变的程度与男性患者相似或轻于男性，尽管女性患者多支病变少于男性，左室收缩功能高于男性，但心衰高于男性。

研究发现无论是造影结果还是术后心梗以及急诊CABG的比率均无明显性别差异。

大规模注册研究显示：

女性患者的院内死亡率明显高于女性，即使校正了女性患者的高危因素，女性本身仍是PTCA术后急性期死亡率增加的独立的危险因素。

IVUS检查在校正了体表面积后，斑块的形态以及管腔的内径不存在明显的性别差异，提示血管大小的差异是引起男女性别间早期以及晚期预后差异的主要因素。

无论男女患者，心力衰竭被认为是术后死亡率高的独立预测因素。

女性患者的出血以及血管并发症的发生率较高。

这种高的并发症发生率可以通过使用较小的鞘管、早期拔除鞘管、使用经体重调整的肝素剂量以及相对较弱的抗凝强度得以改善。

（3）心脏功能

症状：

NYHA心功能分级

客观检查：

左室射血分数

心功能受损的患者，发生严重心脏事件的风险更高，预后更差，因此更能从积极的介入治疗中获益。

同时这部分患者的预后较无心功能受损的患者更差。

对于某些心功能不全的患者，CABG可能是比PCI更好的选择。

（4）糖尿病

糖尿病患者接受溶栓治疗后早期介入治疗获益很少。

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者1年时的死亡率以及血运重建率明显增加，因此，对于这部分患者的介入治疗应基于临床需要以及缺血的危险分层。

DES与BMS相比在降低晚期再次血运重建方面的具有优势。

但与CABG相比，DES组再次血运重建的风险增加，不过在死亡、非致死性MI和卒中方面两组无差异。

提示对于多支病变的糖尿病患者，应用DES是进行PCI治疗是一种可以的选择。

对PCI糖尿病患者血糖的控制以及二级预防至关重要。

（5）肾功能

肾功能不全是冠心病预后不良的重要预测因素，对于NSTE-ACS患者，存在肾功能不全是早期进行介入治疗的指征之一；

肾功能不全的患者介入术中术后并发症风险更高。

这些并发症包括支架内血栓、出血事件以及对比剂肾病等。

肾功能不全的ACS患者全因死亡的风险比随肾功能受损程度的加重从1.2升高至5.1，而任何程度的肾功能不全患者其发生心血管疾病以及心脏事件的风险均高于肾功能正常者，这与此类患者同时具有心血管疾病的危险因素，并且肾功能不良可导致炎症状态、高同型半胱氨酸血症以及凝血系统的激活等有关。

肾功能不全是出血的重要预测因素，其主要出血事件的风险比达到1.53，而出血并发症会导致死亡率增加。

对于GFR<30ml/（min*1.73m2）者，需要调整药物的剂量甚至禁用。

建议拟行PCI患者，数千常规计算eGFR。

（6）合并疾病

是否合并肿瘤、对金属严重过敏或存在出血性疾病，与患者家属以及相关科室讨论后做出决策。

2.冠脉病变解剖因素

病变的形态以及狭窄的绝对程度是影响PTCA即刻效果的最主要因素。

更新的ACC/AHA指南按照有无C型病变，将病变分为高危（至少一处C型病变）以及非高危。

C型病变（高危病变，指技术上失败及再狭窄）诊断标准：

①弥漫，长度大于2cm；

②近段极度扭曲；

③极度成角，角度大于90°；

④大于3个月的CTO病变和（或）桥侧枝形成；

⑤无法保护的重要侧枝；

⑥退化的静脉桥伴脆弱病变。

心血管造影及介入治疗学会（SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SCAI）病变分类系统：

I型病变（预测成功率高而危险性低）

（1）不符合Ｃ型病变标准；

（2）血管为开通的；

Ⅱ型病变

（1）符合AHA/ACCC型病变标准的任何一项：

①弥漫，长度大于2cm；

②近段极度扭曲；

③极度成角，角度大于90°；

④大于3个月的CTO病变和（或）桥侧枝形成；

⑤无法保护的重要侧枝；

⑥退化的静脉桥伴脆弱病变。

（2）血管为开通的。

Ⅲ型病变

（1）不符合Ｃ型病变标准；

（2）血管为闭塞的；

Ⅳ型病变

（1）符合AHA/ACCC型病变标准的任何一项：

①弥漫，长度大于2cm；

②近段极度扭曲；

③极度成角，角度大于90°；

④大于3个月的CTO病变和（或）桥侧枝形成；

⑤无法保护的重要侧枝；

⑥退化的静脉桥伴脆弱病变。

（2）血管为闭塞的。

基于SYNTAX试验开发出来的评分系统计算出的评分即SYNTAX积分，病变风险积分与PCI结果的关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。

SYNTAX积分不仅可以通过对冠脉病变特点的定量分析评价PCI的风险，还有助于决定血运重建策略。

（三）术前准备

1）知情同意

2）对于术前应用氯吡格雷不足3天的患者需要提前6小时（通常是术前一天晚）服用氯吡格雷300mg。

如果术前准备不足6小时，需要给予600mg负荷剂量，以尽快达到对血小板的抑制。

如连续服用3天以上，可不用负荷剂量。

如未服用阿司匹林，需要在术前1天晚上给予阿司匹林300mg顿服。

3）除药物外，午夜后应该禁食；

4）正在使用低分子肝素或肝素的患者，手术当日上午停用一次。

5）肾功能不全或对比剂肾病高危的患者，术前应充分水化，并停用可能导致对比剂肾病的药物，建议使用对肾功能影响相对较小的造影剂。

6）过敏体质或既往曾对造影剂过敏者，建议术前3天开始服用泼尼松30mg/日，或术前给予地塞米松5mg。

7）双侧腹股沟或双上肢备皮。

8）触诊动脉搏动、Allen试验，必要时血管超声，评价手术入路动脉血管情况。

（四）PCI策略以及手术支持

PCI是冠心病治疗的重要手段，但不是唯一手段。

在介入诊疗过程中需要对患者进行严密的监测，根据患者病情和病变特点，术中应用药物或者辅助器械维持其生命体征稳定、冠脉灌注，确保操作过程安全。

1.药物支持

（1）硝酸甘油

术中应用硝酸甘油的目的在于解除冠脉痉挛，了解实际的管腔直径、判断病变导致的狭窄程度；缓解送入导丝、球囊扩张或支架植入过程中对血管刺激导致的痉挛；治疗由于微血管痉挛导致的慢血流或无再流现象。

可冠脉内给药，根据患者的血压情况，可冠脉内注入50~200ug。

也可以舌下含化。

（2）肝素

普通肝素作为术中常规抗凝药物，穿刺成功并置入鞘管后经鞘管侧臂注入肝素2500u，决定行PCI后后追加5000-7500u肝素（或总剂量60~100U/kg），以后每小时酌情追加2000~5000U，使ACT保持在250~350秒（Hemotec法）或300~350秒（Hemochron法），急性心肌梗死行紧急PCI保持在350~400秒，同时使用替罗非班者则剂量减为50~70U/kg，ACT保持>200秒。

如PCI术前8~12小时接受标准剂量的依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素；如PCI术前8小时以内接受标准剂量的依诺肝素皮下注射，则无需追加依诺肝素（Ｉ类推荐，证据水平B）。

（3）GPIIb/IIIa受体拮抗剂

高危ACS患者，应在术前尽早使用，如术前未用，术中造影显示高危病变，可术中冠脉内或静脉内应用。

2.器械支持

（1）临时起搏STEMI累及下壁时，多为有关闭塞性病变。

如患者在病程中有缓慢心律失常发生，则再灌注后也易发生缓慢性心律失常，对于这些患者需要在血运重建以前，预防性置入临时起搏器备用，或者至少穿刺股静脉置入鞘管，以便一旦需要时迅速置入起搏导管行临时起搏。

（2）IABP

用于心源性休克、大面积心肌梗死、顽固性心律失常和心脏破裂等机械并发症的患者。

造影后准备对无保护的左主干病变进行高危的介入治疗，也应预防性置入IABP导管。

对于术中发生慢血流等并发症导致患者血流动力学不稳定的情况，也可以置入IABP导管进行治疗。

（3）血栓抽吸和远端保护装置

主要用于血栓负荷中的病变。

如急性心肌梗死的血栓闭塞性病变和退化的静脉桥血管病变。

（4）左心室辅助装置

（五）术后用药、监测和随访

1.术后用药

（1）抗血小板药物治疗

所有患者均应长期接受阿司匹林抗血小板治疗，剂量为100~300mg/日。

对于不能耐受阿司匹林者，则需长期服用氯吡格雷75mg/日。

BMS置入后至少1个月，DES置入后至少12个月，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷75mg/日。

对于高危而出血风险不高的患者，双重抗血小板治疗的应用时间还可以更长。

对于血栓负荷较高、病变不稳定而在术中应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的患者，术后可根据手术的复杂性、术后病变血管的TIMI血流以及患者的出血风险等因素，决定停用或者继续应用24~48小时。

（2）抗凝治疗术后不用常规抗凝治疗，但是对于高危患者，如手术过程较为复杂或者病变不稳定的情况下，可酌情使用LMWH1~3天；

（3）术后水化用至术后12小时；

（4）其他二级预防用药；

1）抗高血压治疗：

初始使用Beta受体阻滞剂或/和ACEI，必要时加用其他降压药，使血压达标（＜140/90mmHg，慢性肾病或糖尿病患者应＜130/80mmHg）；

2）调脂治疗：

使用他汀类药物达到以下目标：

①LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）（I类推荐，证据水平A）

②极高危患者（如ACS、糖尿病）＜2.08mmol/L（80mg/dl）（I类推荐，A类证据）

3）糖尿病治疗进行生活方式调整和药物治疗以使HbA1c<6.5%；

4）ACEI如无禁忌症，所有LVEF≤40%以及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始长期服用ACEI（I类推荐，证据水平A）。

5）ARB

①建议用于不能耐受ACEI的患者，心力衰竭或MI后LVEF≤40%的患者（I类推荐，证据水平A）

②用于不能耐受ACEI的高血压患者（I类推荐，证据水平B）。

6）醛固酮拮抗剂：

建议用于MI后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已经接受治疗剂量ACEI或beta受体阻滞剂、LVEF≤40%的患者、合并糖尿病或心衰的患者（I类推荐，证据水平A）；7）beta受体阻滞剂：

除非有禁忌症，对于MI后、ACS、左室功能障碍（无论有无心力衰竭症状）的患者，均应长期服用（I类推荐，证据水平A）。

2.术后监测

（1）症状对于术中未处理的内膜撕裂、内膜下血肿或者分支受累的患者，需要特别注意监测患者的心绞痛症状；对于心包填塞风险的患者，应注意观察心悸、气短、胸闷等柱状。

术后再发胸痛，需注意再梗死或者支架内血栓形成的可能性。

腹膜后血肿患者的早期症状可不具有特异性，而只有烦躁不安、心悸等表现，应结合体征和血常规、腹部B超等做出迅速判断。

（2）生命体征心率、呼吸频率这些体征的变化，往往早于血压、血氧饱和度的变化。

（3）心肌损伤标志物。

cTnI升高至正常上限的3倍以上者，诊断为PCI术后心肌梗死。

（4）血肌酐血肌酐水平较使用对比剂前升高25%以上或血肌酐绝对值增加44.2umol/L（0.5mg/dl）以上作为对比剂肾病的诊断标准。

（5）心电图

3.术后随访

（1）目的

①确保冠心病患者二级预防措施的有效性；

②再发心脏事件风险的评估；

③再发心脏事件的即时发现和处理；

（2）时间术后半年内尽可能每月一次，之后每2~3个月随访一次，一年后应每半年到1年进行针对性评估。

（3）内容

症状：

可疑缺血症状——负荷试验或冠脉造影

高血压、糖尿病、高脂血症——了解控制情况

再狭窄风险高的患者：

无论有无症状，应在术后半年至一年进行负荷评价