科 主 任 工 作 手 册.docx
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科主任工作手册
科主任工作手册
科别：
科主任：
时间：
科室医生花名册
姓名
性别
族别
出生
年月日
最高
学历
毕业学校及时间（最高学历）
工作时间
职称
职务
备注
年工作计划
月工作计划
病历书写基本规范
序号
（一般资料）检查内容及扣分标准
1
姓名、签全名包括父亲姓名
2
性别
3
年龄（应写实足年龄）
4
婚姻状况
5
民族
6
籍贯（须写明省市及县别）
7
职业（写明职务及具体工种）
8
入院日期（急重症患者应注明时刻）
9
病史采集日期
10
病史陈述者（旁人代述时应及注明与病人的关系）
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
务
科
检
查
结
果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
底
总
结
整
改
措
施
病历书写基本规范
序号
（主诉）检查内容及扣分标准
1
患者来院时最难受、最痛苦的主要症状，体征及其持续时间。
2
围绕主要疾病描述，简明扼要，高度概括性，一般不超过20个汉字。
3
描述要准确，不能含糊其词所列症状只要写出最主要的特点。
4
一般用症状学名词，避免直接使用诊断用语，原则上不用化验检结果代替症状。
5
主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。
6
描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含混不请的概念。
急性起病，短时间内入院，主诉限应以小时计算。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
务
科
检
查
结
果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
底
总
结
整
改
措
施
病历书写基本规范
序号
（现病史）检查内容及扣分标准
1
现病史要求写出患者此次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其演变，诊疗等方面的详细情况。
2
发病情况（发病日期，起病缓急，最初症状体征其程度，原因与诱因）。
3
主要症状特点及其发展变化特点（按其发生的先后有层次写出主要症状部位，性质、程度、持续时间，演变发展以及症状缓解或加剧的因素，慢性病及旧病复发的患者及详细记录第一次发作情况和本次发作情况）。
4
伴随症状（应突出其特点清，与主要症状之间的联系，后来的演变等）。
5
诊疗的经过及结果（发病后曾接受检查与治疗的经过包括检查方法，时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果不良反应，记录时诊断和药名加引号）。
6
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（与现病史有关的病史年代已久仍属现病史，如风心病的从风湿热开始）。
7
一般情况（发病来患者的情绪，精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况）。
8
按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
9
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。
10
现病史应与主诉一致，同时与诊断相符不能各说各的互相矛盾。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
务
科
检
查
结
果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
底
总
结
整
改
措
施
病历书写基本规范
序号
（既往史）检查内容及扣分标准
1
既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联的，或有所关联但独立成病的。
2
一般健康状况写健康或虚弱。
3
系统回顾不能包括现有症状。
4
系统回顾：
诊断已明确的，可写病名，但须在症名上冠以引号（“”），还需要记录患病日期，病情，诊疗情况及结果等，作过特殊检查应写明检查日期，检查发现及结论。
5
预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。
6
手术外种史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期，部位，程度诊疗及结果等。
7
过敏史应写明致敏原名称（红笔写），发生时间，反应类型及程度，结果等。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
务
科
检
查
结
果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
底
总
结
整
改
措
施
病历书写基本规范
序号
（个人史、月经及婚育史、家庭史）检查内容及扣分标准
1
以上内容应详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
务
科
检
查
结
果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
底
总
结
整
改
措
施
病历书写基本规范
序号
（体格检查）检查内容及扣分标准
1
体格检查是临床医生基本功之一。
2
生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。
3
一般情况（神志、体位、步态、面容、发育营养）。
4
皮肤、黏膜。
5
全身浅表淋巴结。
6
头部及器官、颈部。
7
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）。
8
腹部（肝脾等）。
9
直肠肛门、外生殖器。
10
脊柱、四肢、神经系统。
11
体格检查应当按照系统循序进行书写，每一部位特别是胸腹部检查结果应按视触，叩、听的顺序记录。
12
阴性体征应详细记录，对于阴性体征（呼吸系统疾病未产及罗音，肝病患者肋缘下未扪及肝脾等）亦应记录。
13
不要张冠李戴，表述要准确。
14
体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
15
用词不能模棱两可。
（如：
心浊音界扩大不明显）。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
务
科
检
查
结
果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
底
总
结
整
改
措
施
病历书写基本规范
序号
（辅助检查）检查内容及扣分标准
1
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。
2
应当写明检查日期，如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
3
住期间的辅助检查结果应在当天或第二天早上按格式标准复在病历中。
4
所复辅助检查项目应和医嘱相符，发现辅助检查未及时回报应找原因，不能一开了知不负责任。
5
有急诊检查时应及时补充检查项目开具申请单，才能送单子去辅助科室。
以便应辅助科室无法确认检查单延误检查。
6
辅助检查的阳性或有意义的阴性结果应在当天或第2天的病程记录中反应出来。
7
发现辅助结果与患者病情明显不相符时，应查找原因，必要时联系辅助科室复查。
8
不能遗失以经检查过的任何辅助检查结果。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
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（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
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科
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查
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（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
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施
病历书写基本规范
序号
（初步诊断）检查内容及扣分标准
1
经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
2
初步诊断为多项时应主次分明。
3
采集病史并对病人作体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名。
4
试用期医务人员，无医师资格证书医务人员书写病历，应当经过医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
5
所有诊断必须按标准的医学教材中的诊断书写，不能简写及自创诊断。
6
与本次住院无关的伴发病太多时，应记录在既往史的系统回顾中。
7
主要诊断在前次要疾病在后，并发症列于有关疾病之后，伴发病列在最后。
8
诊断应尽可能包括病因诊断，病理解剖部位和功能诊断。
9
对一时难以肯定的诊断可在病后加？
。
10
对一时查不清病因，又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名。
11
修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。
12
住院过程中增加新诊断或转出科原诊断的修正，不宜在住院病历，入院记录上作增补或修正，只在接收记录，出院记录，病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。
13
具体内容参照第六版诊断学。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
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果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
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务
科
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（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
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措
施
病历书写基本规范
序号
（病史小结）检查内容及扣分标准
1
一般项目
2
主诉
3
现（既往）病史
4
体格检查
5
实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。
6
阅读后能对病情有一大概的了解，并为其后的诊断作铺垫。
7
大约100～300字。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
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结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
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科
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果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
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总
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改
措
施
病历书写基本规范
序号
（首次病程录）检查内容及扣分标准
1
患者入院当天由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
2
病例特点（一般项目、主诉、现病史、重要既往史、体征、检查资料）。
3
鉴别诊断：
（最少２条以上）。
4
诊断依据。
5
初步诊断。
6
诊疗计划。
7
首次病程录由经管床位的医师书写，如由实习生书写，则需上级医师修改签名；如属急诊入院则由当天值班医师书写。
8
首次病程应于病人入院后８小时完成，重危病人要注明记当时的具体时刻。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
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（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
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（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
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改
措
施
病历书写基本规范
序号
（一般病程录）检查内容及扣分标准
1
患者在住院期间诊疗全过程的经常性连续性的客观记录。
2
患者入院后的情绪，饮食、睡眠、大小便等情况，症状，体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因，有无并发症及其原因。
3
及时准确反映“三级查房”情况，详尽记录本科各级医师的查房意见。
4
各种检查结果的分析，对重要的化验及特殊检查的结果，应分析其在诊断与治部上的意义。
对原诊断进行修改或有新的诊断确定，均应在病程录中记录并充分说明理由。
5
所采取的治部措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应，医疗过程中更改，原有治部方案或增加其他治疗措施应说明理由，记录重要医嘱的更改及其理由。
6
记录各种诊疗操作的详细经过，包括施行手术前的准备，家属谈话，施术过程，术中发现，施术时病人的感觉，施术后患者的不良反应等，如术中采集了标本，应及时送验，并及时记录检验结果。
7
逐日或定期分析病情及制定的诊疗计划，如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
8
行政领导的意见，患者家属的希望与要求，与患者家属或单位领导的谈话记录。
9
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
10
危重病人需及时详细记录病情演变，抢救过程及上级医师及会诊医师意见，书写时应注明抢救时间，每天至少一次病程记录，记录时间应当具体到分钟，对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录，新入院病人头3天与手术后的头3天应每天记录一次病程录。
（1）交接班前后，应写出交接班小结；
（2）病程录同样不能使用杜撰的词语或缩写语；（3）向病人家属交代病情后应要求家属签字，同时注明日期及谈话医师全名。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
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（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
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（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
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病历书写基本规范
序号
（会诊记录）检查内容及扣分标准
1
患者在住院期间出现非本科情况或疑难病症需要其他科室协助诊疗时书写的记录。
2
申请会诊记录应当简要介绍本科病情及诊疗经过，所出现的他科症状体征，有关检查结果及初步意见，申请会诊的理由和目的。
3
会诊意见记录应当有会诊时病情，体征及会诊意见（诊断及处理建议），会诊医师所在科，时间，及签名。
4
申请会诊应有该病区的主治医师签署同意，夜急诊，则应经当晚在科总值班医生同意方可邀请会诊。
5
应陪同会诊医师一同检查病人，并向会诊医师汇报病史。
6
会诊结束主管医生应及时向上级医师提供会诊结果，并应结合本科情况研究和执行会诊医嘱。
7
会诊医师于会诊完毕应及时将会诊意见记入病程录。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
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主
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（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
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（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
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施
病历书写基本规范
序号
（交接班记录）检查内容及扣分标准
1
患者经治医师因轮转或工作调动离去之际，交接班医师分别对患者病情及诊疗情况简要总结的记录，以保证该病人诊疗工作的正常运转。
2
内容包括：
姓名、性别、年龄、入院日期，交或接班日期，入院诊断，目前诊断，主诉入院情况，目前情况，交班注意事项或接班诊疗计划，医师签名。
3
交班记录应当在交班前由交班医师完成接班记录应当由接班医师于接班后24小时完成。
4
交班注意事项中应对未肯定诊断的原因，下一阶段的检查及治疗，上级医师或本人计划进行而未来得及进行的诊疗操作等应详细记录。
5
接班记录着重记录接班期间病人的病情表现及体检情况，如有新发现应详细记录，根据接班时情况对病情作出分析，是否同意交班医师的意见，或请示上级医师后制定出其他新的诊疗方案。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
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（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
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（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
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病历书写基本规范
序号
（阶段小结）检查内容及扣分标准
1
患者住院时间长，或病程中病情的变化较多，为便于临床工作中的翻检，经治医师每月作一次病情及诊疗情况的总结。
2
内容包括：
患者姓名、性别、年龄、小结日期、入院日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况，诊疗经过，目前情况，诊疗计划，医师签名。
3
交接班记录，转科记录可代替阶段小结。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
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查
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果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
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（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
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措
施
病历书写基本规范
序号
（转科记录）检查内容及扣分标准
1
患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一个段落，或他科疾病比本科疾病更为紧急，经转入科室会诊同意后的记录。
2
由转术科室和转入科室医师分别书写的记录包括转出记录和转入记录。
3
转科记录包括：
患者姓名、性别、年龄、入院日期，转出或转入日期，入院诊断，目前诊断，主诉，入院情况，诊疗经过，目前情况，转科目的及注意事项或转入诊疗计划，医师签名。
4
转出记录由转同科室医师，在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
5
转出记录应特别交代清楚患者当前的病情及其治疗，会诊意见及转科时需注意事项，病人转科仍需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。
6
有本科特殊治疗者（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素、介入治疗等）需特别交代其继续治疗的要求与注意事项，病人心理状况，如有特殊地方（如悲观失望，有自东企图等）也应着重交代。
7
转入记录则应将重点放在转入所属专科的问诊和体检上，提出转入后诊疗计划，不要全盘照抄转出记录。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
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果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
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科
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查
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果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
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措
施
病历书写基本规范
序号
（抢救记录）检查内容及扣分标准
1
患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
2
内容包括病情变化，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
3
记录抢救时间应当具体到分钟。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
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果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
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科
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查
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（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
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施
病历书写基本规范
序号
（出院记录）检查内容及扣分标准
1
出院记录应当在患者出院后24小时内完成，一式两份，一份存于住院病历；一份交给患者，供复诊或随访时参考。
2
诊疗经过：
入院简要病史，简要诊断经过，主要的用药名称，疗程，用量等，手术病人需注明手术名称，方式，是否已经拆线，伤口愈合情况，病理检查报告，治疗过程中出现的并发症或不良反应，也应一一注明。
3
出院时情况：
病人自觉症状，出院时的症状，体征及化验结果，或尚遗有什么伤口或引流物或固定的石膏，铆钉等。
4
出院医嘱：
包括病休时间；继续冶疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名，剂量，用法，疗程及总量，用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目；如有伤口尚需交代出院后换药的有关事项；消化道手术需交代饮食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项；康复活动措导，包括恢复工作或劳动后注意事项；出院后有关随访的医嘱以及其他需要特别关照病人注意的医嘱。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
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科
检
查
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果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
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措
施
病历书写基本规范
序号
（死亡记录）检查内容及扣分标准
1
经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。
2
内容包括：
入院日期，死亡日期和时间，住院天数，入院诊断，死亡诊断，入院情况，诊疗抢救经过，死亡原因，医师签名及书写时间等。
3
死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
4
书写要求严肃认真，实事求是，写好之后，不能再随意涂改或剪贴。
5
记录死亡时间应具体到分钟。
6
诊疗抢救经过重点记录病情演变，治疗抢救经过，特别要详细记述何日何时病情突然恶化，恶化的可能原因，恶化后病情，抢救经过；要记录上级医师何人到场指导协助抢救，包括时间及措施均要详细记录；另外要记录家属何人在场及其意愿等。
7
必要时对尸体进行解剖，家属同意与否应予记录。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
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查
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（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
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施
病历书写基本规范
序号
（特殊检查特殊治疗同意书）检查内容及扣分标准
1
实施特检，特治前，经治医师向患者告知特检，特治的相关情况，并由患者签署同意检查治疗的医学文书。
2
内容包括：
特检，特治项目名称，目的可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名，签署同意日期等。
3
应将特检和特治的相关情况如实告诉患者，因实施保护性措施不宜向患者说明了情况的，应将有关情况通知其近亲属或法定代理人。
4
必须有患者（或其近亲属或法定代理人）签名，医师签名，及签署同意日期。
以上内容一处不符合标准扣分和款额
科
主
任
自
查
结
果
（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）
医
务
科
检
查
结
果
（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）
月
底
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结
整
改
措
施
病历书写基本规范
序号
（医嘱）检查内容及扣分标准
1
医嘱录及完毕后，必须由有执业医师资格的医师复核，并签名。
2
录入医嘱应该仔细复核，录入完毕后不允许对医嘱任何一处修涂改。
3
患者病情复杂或住院时间较长，长期医嘱超过2页者，应该重整医嘱。
4
医师对临时医嘱作废或停止时，需用红笔在医嘱处注明作废或停止，并且在作废或停止后签名。
5
长期医嘱需要停止时，应该在前
升级会员 