心室同步化治疗的病人筛选和临床治疗效果与指南.docx

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心室同步化治疗的病人筛选和临床治疗效果与指南

心室同步化治疗的病人筛选和临床治疗效果与指南

　 已知心衰病人主要表现3种形式的收缩同步化不良：

即房室之间传导的同步化不良、左右心室间收缩同步化不良以及左室内的收缩同步化不良。

只有心室间以及左室内的收缩同步化不良与CRT反应及长期预后有关。

　　业已证实，心脏再同步化治疗（CRT）能够降低宽QRS心力衰竭患者的病死率和病残率。

多中心和单中心随机临床研究显示，CRT可以减轻心衰症状、改善左室功能并且可以显著降低左室容量及瓣膜返流。

此外，与药物治疗不同，患者一旦给予CRT就可使患者长期获益，因此CRT的适应证正在逐渐扩展。

许多国际化指南一致将CRT治疗的Ⅰ类适应症设定为：

在满意的药物治疗基础上心功能等级为Ⅲ-Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）≤35％以及QRS波持续时间≥120ms[1,2]。

　　但是，并非所有接受CRT治疗的患者都能获益。

多中心研究如MIRACLE和MIRACLE-ICD研究就证实有超过30％的病人在行CRT后未出现左室功能及心衰症状的改善。

人们试图寻找其他指标能更可靠地预测对CRT的反应。

评价左室机械收缩的同步状态就是其中之一。

CARE-HF证实与QRS波时限代表的左室电活动同步性相比较，超声方法获得的左室机械性收缩的同步性状态对CRT治疗的判断更准确[3]。

最近公布的PROSPECT研究结果却与此相反，该研究[4]结果提示任何单一的左室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。

　　已知心衰病人主要表现3种形式的收缩同步化不良：

即房室之间传导的同步化不良、左右心室间收缩同步化不良以及左室内的收缩同步化不良。

只有心室间以及左室内的收缩同步化不良与CRT反应及长期预后有关。

　　有关心室间收缩同步化不良的研究较少，代表性研究有CARE-HF研究[5]，该研究指出对于QRS波时限在120-149ms的病人中，还需加上下列三项超声指标中的两项：

主动脉射血前时间≥140ms、心室间收缩时间延迟≥40ms或左室后侧壁激动时间最延迟来代表心室间收缩的不同步。

研究结果显示[5]，只有心室间机械收缩时间≥40ms可以预测CRT的治疗效果。

　　超声预测对CRT的反应性研究主要集中在对左室内机械收缩同步不良上。

M型超声最早被用来测量左室内机械收缩的不同步[6]。

在小样本量研究中，间隔至后壁收缩延迟≥130ms可以预测对CRT治疗有效（图1），但在大样本量研究中该指标受到质疑[7]。

例如在缺血性心衰病人中，室间隔或左室后壁无运动，则该指标无法运用。

随后开发的TDI技术可以评估心肌的运动速度，故可以测量心肌不同部位心肌收缩的达峰时间[8]。

不同室壁间心肌的达峰时间超过65ms代表心肌内运动的不协调，其预测CRT治疗的反应性的敏感性和特异性达到92％。

此外，左室12个部位收缩达峰的标准差≥31.4ms也代表了左室收缩的不协调，从而提示有可能对CRT治疗有效（敏感性和特异性分别为90％和83％）。

图1超声显示的心室间和心室内机械收缩的不同步。

A、心室间收缩的不同步通常采用右心室和左心室将机械收缩的延迟来表达，心室间机械收缩延迟＞40ms提示存在心室间收缩的不同步[1]。

B、心室内传导的不同步可以测量M超测量间隔至后壁的运动延迟，其值≥130ms提示有左室内机械收缩的延迟并预测可能对CRT有反应[2]。

C、采用TDI技术，左室机械收缩不同步指标是心室内各部分心肌速度成像，间隔至侧壁收缩延迟≥65ms提示左室内收缩不同步并预测可能对CRT有反应[3]。

D、TDI应变率成像并没有提供预测对CRT反应的临界值。

LVPEI代表左室射血前间期；RVPEI代表右室射血前间期；SL代表间隔至侧壁的时间；SPWMD代表间隔至后壁室壁运动的延迟。

　　与TDI速度成像不同，TDI应变力及应变力成像可以区别心肌的主动收缩还是被动位移（主要由疤痕组织构成）。

对于有过心肌梗死的缺血性心衰病人心肌变应力显像可以评价心肌运动的不同步性。

　　然而左室长轴的变应力显像却不能提供对CRT效果的判断。

该指标的获得与超声波成像的角度有关且需要专业的训练才能获得可靠的指标。

　　新的二维超声技术是二维斑点示踪超声成像技术，其不受探查角度的限制可以多角度地分析心肌的变形程度。

一些研究已阐述了该技术在CRT疗效判断中的作用。

在一项包括161例病人的研究中前间隔至后壁的运动时间≥130ms提示对CRT反应的敏感性和特异性分别为83％和80％[9]。

此外，该技术还提供了对左室运动同步性的新指标，即长轴变应力延迟指数≥25％预测CRT治疗3个月反应程度的敏感性是95％，特异性是83％。

[10]

　　三维超声心动图是评估左室收缩同步性方面的重大突破。

三维超声可以在全心室内同时评估任何部位的收缩一致性并提供达峰时间的离散度（图2）[11-13]。

晚近，3D斑点示踪技术用于在左室腔内评估心肌的变形性以评估左室收缩的不同步。

由图3、图4所示，与正常对照组相比，心衰病人显示了在相对室壁运动延迟时间增大（316±112ms与59±12ms，P＜0.001），收缩时间的离散度加大（124±48与28±11ms,P＜0.001）[12]。

在对11例心衰患者进行的亚组分析中，3D斑点示踪技术显示CRT治疗后左室收缩同步性明显改善（图5）。

该研究显示左室收缩不同步最常见部位在后壁中部（26％）、后壁基底部（22％）、侧壁中部（20％）以及侧壁基底部（17％）（图6）。

图2三维超声成像技术可以评估左室机械收缩的不同步。

A、实时三维超声可以通过测量收缩期不同步指数来评价左室内机械收缩的不同步。

该指标是测量左室内16-17个部位收缩达最小体积时间的标准差[4]。

B、此外该技术可以显示各部位收缩达最小容积时的时间离散度，各部位收缩的早晚给予彩色编码，绿色代表最早激动的部位，红色代表最晚激动的部位[5]。

C、最新的三维斑点示踪应变力成像技术，可以测量各部位应变力达峰的时间差，并给予彩色编码，本图中，最初激动的部位在后壁，显示为黄色[6]。

TSI代表组织同步性成像；Lat代表侧壁；Post代表后壁；max代表最大；stdev代表标准差；seg代表节段；inf代表下壁；ant-sept代表前间隔；sept代表间隔。

图3A、采用彩色编码的三维超声显示左室16个节段运动速度成像和牛眼图，显示正常人收缩期末应变率曲线达峰时间是均一的。

B、在一位伴有左束支阻滞的心衰病人的左室应变率曲线和牛眼图显示应变率曲线达峰时间是不一致的，间隔部位达峰时间较早，达峰时间较晚的部位在后侧壁[6]。

图4新的评价左室机械收缩不同步的指标：

二维斑点示踪成像。

A、二维横断面应变率斑点示踪成像技术能够评估左室机械收缩的不同步。

间隔至后壁的运动时间延迟≥130ms预示对CRT治疗有反应。

[8]B、此外，从左室心尖部观，左室收缩不同步可以通过测量二维长轴应变率斑点示踪和应变率延迟指数，该指数提示左室收缩不同步造成收缩能量的浪费。

沿长轴应变率延迟指数≥25％提示可逆转左室重构[9]。

图5采用彩色编码三维超声评价CRT前后左室应变率成像的改变，提示治疗前后左室同步性有显著改善。

ECG代表心电图；Post代表后壁：

Sept代表间隔部[6]。

图6三维超声彩色编码左室最迟激动的部位，横断面以牛眼图表示。

患者A最迟激动的部位在后壁中部（红箭头所指），患者B最迟激动的部位在侧壁中部（红箭头所指），图C显示对54例病人的研究左室最迟激动部位的分布百分比[6] 。

　　此外，评估左室收缩同步性还有核磁共振显像，其同步性指标CURE指数介于0至1之间，0代表非同步性，1代表同步性。

在最近的研究中，该指标预测CRT临床症状改善的准确性是90％，阴性预测价值是87％，阳性预测价值是100％。

向量速度编码磁共振显像可以测量左室不同部位的达峰时间，与TDI超声技术原理相同[14]。

　　此外，核成像技术也被用来评估左室机械收缩的同步性，门控血流心室造影和门控血流SPECT用来评估左室收缩模式[15]。

Boogers采用新的门控心肌灌注SPECT（GMPS）评估左室收缩的不同步性。

从短轴观反映收缩期室壁增厚的幅度和时间，其中室壁运动时间的标准差以及带宽直方图是最常用的反应左室机械收缩不同步的指标。

对CRT治疗有效者基线时带宽直方图更大（94±23，P＜0.01），运动时间的标准差更大（26±6与18±5，P＜0.01）（图7）[15]。

总之，目前评估左室收缩同步性的指标逐渐由传统超声转向三维成像，其可以提供左室收缩更全面的信息。

大规模的临床试验将确定这些指标在临床上的应用价值。

图7[7]患者A对CRT治疗无反应，基线时无左室收缩不同步，左图的心肌偏振图是同步的，右侧的时相带宽直方图显示角度是窄的。

在CRT后6个月随访时，NYHA心功能分级和LVEF无改变（32％与33％）。

患者B对CRT治疗有反应，基线时显示心肌偏振图左室收缩不同步，右侧的带宽直方图显示角度较宽，在CRT后6个月随访时，NYHA心功能分级从3级降至2级，LVEF从21％升高到33％。

　　因此，CRT改善了患者的临床症状、左室功能改善以及提供了远期生存率。

近年来CRT植入量逐年增多。

然而，依据现有的入选标准，仍有30％的患者对CRT治疗无反应。

CRT治疗的指征仍在争论之中，CRT治疗的无反应仍是CRT治疗中存在的问题。

QRS波宽度只是预测CRT疗效的粗选指标，预测CRT疗效的作用较弱。

相反，超声指标在评价左室机械收缩不同步方面可以更准确地判断预后。

最近的研究聚焦在三维影像技术对预后的评价，有望成为CRT治疗病人筛选的重要手段。

　　要客观和全面分析目前CRT治疗的指征和临床效果。

临床心功能状态及QRS波时限仍是筛选CRT病人的依据，QRS波代表的室内传导延迟，与不良心血管发生率增加、左室功能的减低和预后不良有关。

然而，普遍认为QRS波宽度与心室内机械收缩的不同步关系有限并可能低估心室内机械收缩的不同步。

超声技术是最经常被用来评估机械收缩不同步的技术。

然而最近的临床试验结果对超声是否能评估机械收缩的不同步提出了质疑。

[4]根据现有的CRT指征，只有10％的心衰病人满足现有的CRT指征。

另一方面，在CRT病人中有30-40％的病人对这种治疗无反应。

也许我们不应该急于确定哪些指标可以用来预测对CRT的治疗效果，而应该更好地理解对CRT有无反应者的病理生理机制的不同。

还需要前瞻性的随机试验来评价不同的超声指标的应用价值。