医院感染监测信息上报记录.docx
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医院感染监测信息上报记录
医院感染监测信息上报记录
1.医院感染病例监测（表一）
2..环境卫生学监测
3.手术切口监测
4.呼吸机相关性肺炎的监测
5.泌尿置管的监测
6.血管相关性血流感染监测
7.新生儿的监测
8.ICU患者的监测
9.多重耐药菌的监测
10.抗菌药物的合理应用
表一医院感染管理个案登记表
：
科室：
性别：
年龄：
住院号：
入院诊断：
[]
出院诊断：
愈合：
治愈[]好转[]无效[]死亡[]其他[]
医院感染：
有[]无[]感染日期：
年月日
医院感染部位：
上呼吸道[]下呼吸道[]泌尿道[]胃肠道[]血液[]
皮肤粘膜软组织[]手术切口[]其他[]
医院感染病原学检查：
做[]未做[]送检日期：
年月日
标本名称：
1、[]2、[]3、[]
病原体名称：
1、[]2、[]3、[]
医院感染危险因素：
泌尿道插管是[]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[]否[]）否[]
动静脉插管是[]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[]否[]）否[]
使用呼吸机是[]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[]否[]）否[]
气管切开是[]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[]否[]）否[]
血液透析是[]否[]
免疫抑制剂是[]否[]
肾上腺糖皮质激素是[]否[]
放射治疗是[]否[]
化学药物治疗是[]否[]
手术手术切口Ⅰ类切口[]Ⅱ类切口[]Ⅲ类切口[]Ⅳ类切口[]未手术[]
手术切口愈合等级甲[]乙[]丙[]
手术风险评估类别0级手术[]1级手术[]2级手术[]3级手术[]
手术部位浅层组织手术[]深部组织手术[]器官手术[]腔隙手术[]
抗菌药物使用情况：
抗菌药物使用是[]否[]
目的治疗用药[]预防用药[]治疗+预防用[]
联用一联[]二联[]三联[]四联及以上[]
治疗使用抗菌药物病原学检查：
做[]未做[]送检日期：
年月日
抗菌药物名称
使用起止时间
单次使用剂量
给药途径
主管医师签名：
出院日期：
年月日
表二手术部位感染监测登记表
一、基本情况：
科室：
姓名：
性别：
男女
年龄：
岁月天：
住院号：
床号：
入院日期年月日
出院日期年月日
入院诊断：
二、手术情况：
诊断：
手术类别：
手术名称：
手术日期年月日
手术类型：
[择期急诊]麻醉类型：
全麻硬膜腰麻局麻
手术者：
手术时间：
开始时分结束时分
切口分类：
[1234]ASA评分：
（ⅠⅡⅢⅣⅤ）危险因素：
（0123）
植入物：
是否腔镜手术：
是否术中出血量：
ml术中输血：
无有（ml）
三、抗菌药物使用情况：
术前、术中用药
药品名称
剂量
方式
用法
开始时间
停药时间
预防用药
治疗用药
地点
执行人
术后用药
药品名称
剂量
方式
用法
开始时间
停药时间
药品名称
剂量
方式
用法
开始时间
停药时间
四
四、医院感染情况：
手术部位感染：
有无感染部位：
表浅切口深部切口器官/腔隙
感染日期：
年月日
五、细菌学检验：
细菌培养：
有无标本名称：
送检日期：
年月日
涂片结果：
培养结果及药敏：
病原菌1：
敏感S耐药R
病原菌2：
敏感S耐药R
病原菌3：
敏感S耐药R
调查者登记日期年月日
表三留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表
科室：
床位：
住院号：
：
性别：
男 女 年龄：
岁
入院日期：
年 月 日 出院日期：
年 月 日
入院诊断：
1. 2. 3.
院感染：
是 否 感染日期：
年 月 日
危险因素
基础疾病：
1.昏迷 是 否 2.糖尿病 是 否
3、 躁动 是 否
接受手术：
是 否 使用皮质激素：
是 否
有皮肤破损：
是 否 动静脉插管：
是 否
膀胱冲洗：
是 否 膀胱冲洗次数：
次/日
膀胱冲洗选用品种：
生理盐水 抗菌药物 其他
尿道口清洁：
是 否导尿管更换次数：
导尿管堵塞：
从未发生 曾发生 次
抗生素使用名称：
抗生素使用天数：
一联 天二联 天三联 天四联以上 天
距留置尿管前最近一次尿Rt时间：
结果：
病原学检查：
是否病原菌：
送检时间：
填表人：
填表时间：
年月日
表四ICU中心静脉置管监测调查表
床号住院号性别男女年龄岁
诊断：
入院日期：
年月日出院日期：
年月日
转入ICU的日期转出ICU的日期转至科室
疾病转归：
治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：
直接间接无关）
导管类型
导管腔数
部位
插管日期
拔管日期
插管操作者
置管地点
①抗感染
②非抗感染
③PICC
④其他
①单腔
②双腔
③三腔
④其他
①颈静脉
②锁骨下静脉
③股静脉
④肘上静脉
⑤肘下静脉
①麻醉师
②ICU医师
③外科医师
④科医师
⑤急诊医师
①手术室
②ICU
③病房
④急诊室
⑤其他
转出ICU后48h是否带管：
（是否）
导管相关性血流感染：
（是否）感染日期年月日
中心静脉置管固定的方法：
（免缝针有缝针）封管液是否含有抗菌药物（是否）
穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴不带棉纱透明敷贴纱布）
是否通过中心静脉进行胃肠外营养：
（是否）
中心静脉置管前：
外周血白细胞109/L中性粒细胞109/L血浆白蛋白g
外科手术（是否）其他部位感染（有无）
易感因素：
糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、
免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它
其他侵袭性操作：
泌尿道插管、人工呼吸机、镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、
异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它
病原学检验：
否是检验方法：
镜检、培养、血清学；
标本类型：
外周血送检日期：
年月日；病原学检验结果：
阴、阳、无
中心静脉血送检日期：
年月日；病原学检验结果：
阴、阳、无
导管尖端送检日期：
年月日；病原学检验结果：
阴、阳、无
药敏试验结果：
病原体
名称
调查日期年月日调查者：
表五血透室中心静脉置管监测调查表
床号住院号性别男女年龄岁
诊断：
入院日期：
年月日出院日期：
年月日
疾病转归：
治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：
直接间接无关）
导管类型
导管腔数
部位
插管日期
拔管日期
插管操作者
置管地点
①抗感染
②非抗感染
③PICC
④其他
①单腔
②双腔
③三腔
④其他
①颈静脉
②锁骨下静脉
③股静脉
④肘上静脉
⑤肘下静脉
①血透室
②手术室
③病房
导管相关性血流感染：
（是否）感染日期年月日
中心静脉置管固定的方法：
（免缝针有缝针）封管液是否含有抗菌药物（是否）
穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴不带棉纱透明敷贴纱布）
中心静脉置管前：
外周血白细胞109/L中性粒细胞109/L血浆白蛋白g
外科手术（是否）其他部位感染（有无）
易感因素：
糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床
病原学检验：
否是检验方法：
镜检、培养、血清学；
标本类型：
外周血送检日期：
年月日；病原学检验结果：
阴、阳、无
中心静脉血送检日期：
年月日；病原学检验结果：
阴、阳、无
导管尖端送检日期：
年月日；病原学检验结果：
阴、阳、无
药敏试验结果：
病原体
名称
调查日期：
年月日调查者：
表六ICU患者日志
监测月份：
年月报告日期：
年月日
日期
新住进
患者数
住在
患者数
留置导尿管
患者数
动静脉插
管患者数
使用呼吸
机患者数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
合计
注1、新住进患者数指当日新住进ICU的患者数；住在患者数指当日住在ICU的患者数,包括新住进和已住进ICU的患者；留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数,指当日使用的患者数。
2、月合计为ICU患者日志各项的累计。
表七新生儿病房日志
监测月份：
年月
日
期
BW<=1000g
BW1001g~1500g
BW1501g~2500g
BW>2500g
新
入
住
新
生
儿
数
a
已
入
住
新
生
儿
数
b
脐
中
心
静
脉
置
管
数
c
使
用
呼
吸
机
数
d
新
入
住
新
生
儿
数
a
已
入
住
新
生
儿
数
b
脐
中
心
静
脉
置
管
数
c
使
用
呼
吸
机
数
d
新
入
住
新
生
儿
数
a
已
入
住
新
生
儿
数
b
脐
中
心
静
脉
置
管
数
c
使
用
呼
吸
机
数
d
新
入
住
新
生
儿
数
a
已
入
住
新
生
儿
数
b
脐
中
心
静
脉
置
管
数
c
使
用
呼
吸
机
数
d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
合计
a：
指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数b：
指当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。
c指当日应用该器械的新生儿数。
若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。
d：
指当日应用该器械的新生儿数；
表八潍医附院新生儿病房医院感染监测表
科室：
住院号：
床号：
：
性别：
男女天数：
出生体重（≤1000g1001~1500g1501～2500 g＞2500 g）
感染日期：
年月日感染部位：
危险因素：
（中心静脉插管、使用呼吸机）
细菌学检验：
细菌培养：
有无标本名称：
送检日期：
年月日
培养结果及药敏：
病原菌1：
敏感S耐药R
病原菌2：
敏感S耐药R
病原菌3：
敏感S耐药R
调查者登记日期年月日
表九呼吸机相关性肺炎调查表
床号住院号性别男女年龄岁
诊断：
入院日期：
年月日出院日期：
年月日
插管日期：
年月日拔管日期：
年月日
疾病转归：
治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：
直接间接无关）
导管类型插管日期拔管日期或转出日期插管操作者
①经鼻插管①麻醉师
②经口插管②ICU医师
③气管切开③外科医师
④科医师
⑤急诊医师
⑥护士
呼吸机相关性肺炎：
（是否）感染日期年月日
易感因素：
①原发疾病：
糖尿病、癌症、血液病、肾病、肝硬化、；②身体状况：
免疫功能低下、昏迷、长期卧床、营养不良；③治疗状况：
免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、透析、器官移植。
病原学检验：
否是标本名称：
检验方法：
镜检、培养、血清学；
送检日期：
年月日；病原学检验结果：
阴、阳、无
药敏试验结果：
培养结果及药敏：
病原菌1：
敏感S耐药R
病原菌2：
敏感S耐药R
病原菌3：
敏感S耐药R
调查日期：
调查者：
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