医院感染监测信息上报记录.docx

1、医院感染监测信息上报记录医院感染监测信息上报记录1.医院感染病例监测（表一）2.环境卫生学监测3.手术切口监测4.呼吸机相关性肺炎的监测5.泌尿置管的监测6.血管相关性血流感染监测7.新生儿的监测8.ICU患者的监测9.多重耐药菌的监测10.抗菌药物的合理应用表一 医院感染管理个案登记表： 科室：性别： 年龄： 住院号：入院诊断： 出院诊断：愈合： 治愈 好转 无效 死亡 其他 医院感染： 有 无 感染日期： 年 月 日医院感染部位：上呼吸道 下呼吸道 泌尿道 胃肠道 血液 皮肤粘膜软组织 手术切口 其他 医院感染病原学检查： 做 未做 送检日期： 年 月 日 标本名称： 1、 2、 3、 病

2、原体名称：1、 2、 3、 医院感染危险因素：泌尿道插管 是 （泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是 否 ）否 动静脉插管 是 （动静脉插管日期在血液感染日期之前 是 否 ）否 使用呼吸机 是 （使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是 否 ）否 气管切开 是 （气管切开日期在肺部感染日期之前 是 否 ）否 血液透析 是 否 免疫抑制剂 是 否 肾上腺糖皮质激素 是 否 放射治疗 是 否 化学药物治疗 是 否 手术 手术切口 类切口 类切口 类切口 类切口 未手术 手术切口愈合等级 甲 乙 丙 手术风险评估类别 0级手术 1级手术 2级手术 3级手术 手术部位 浅层组织手术 深部组织手术 器官手术

3、 腔隙手术 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用 是 否 目的 治疗用药 预防用药 治疗+预防用 联用 一联 二联 三联 四联及以上 治疗使用抗菌药物病原学检查： 做 未做 送检日期： 年 月 日 抗菌药物名称使用起止时间单次使用剂量给药途径主管医师签名： 出院日期： 年 月 日 表二 手术部位感染监测登记表一、基本情况：科室：姓 名：性别： 男 女年龄： 岁 月 天：住院号：床号 ： 入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日入院诊断：二、手术情况：诊断： 手术类别：手术名称： 手术日期 年 月 日手术类型： 择期 急诊 麻醉类型：全麻 硬膜 腰麻 局麻 手术者： 手术时间：开始时分 结束时分切口分

4、类 ： 1 2 3 4 ASA评分：（） 危险因素：（ 0 1 2 3 ） 植入物：是 否 腔镜手术：是 否 术中出血量： ml 术中输血：无 有( ml)三、抗菌药物使用情况： 术前、术中用药药品名称剂量方式用法开始时间停药时间预防用药治疗用药地点执行人术后用药药品名称剂量方式用法开始时间停药时间药品名称剂量方式用法开始时间停药时间四四、医院感染情况：手术部位感染：有 无 感染部位：表浅切口 深部切口 器官/腔隙 感染日期：年月日 五、细菌学检验：细菌培养： 有 无 标本名称： 送检日期：年月日涂片结果：培养结果及药敏：病原菌1： 敏感S 耐药R 病原菌2： 敏感S 耐药R 病原菌3： 敏感

5、S 耐药R 调查者 登记日期 年月日表三 留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表科室： 床位： 住院号： 性别： 男女 年龄：岁入院日期： 年月日 出院日期：年月日 入院诊断： 1. 2. 3. 院感染：是否感染日期： 年月日危 险 因 素基础疾病： 1.昏迷 是 否 2.糖尿病 是否 3、躁动是 否接受手术： 是 否使用皮质激素：是否有皮肤破损： 是 否 动静脉插管： 是否膀胱冲洗 ：是否膀胱冲洗次数： 次/日膀胱冲洗选用品种： 生理盐水 抗菌药物 其他尿道口清洁：是 否 导尿管更换次数：导尿管堵塞：从未发生曾发生次抗生素使用名称：抗生素使用天数：一联天 二联天 三联天 四联以上天距留置尿管前最

6、近一次尿Rt时间： 结果：病原学检查： 是 否 病原菌： 送检时间：填表人： 填表时间： 年 月 日表四 ICU中心静脉置管监测调查表床号 住院号 性别 男 女 年龄 岁 诊断： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日转入ICU的日期 转出ICU的日期 转至科室 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）导管类型导管腔数部位插管日期拔管日期插管操作者置管地点抗感染非抗感染PICC其他单腔双腔三腔其他颈静脉锁骨下静脉股静脉肘上静脉肘下静脉 麻醉师ICU医师外科医师科医师急诊医师手术室ICU病房急诊室其他转出ICU后48h是否带管：（是 否）导管相关性血流感染

7、：（是 否） 感染日期 年 月 日 中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否）穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布）是否通过中心静脉进行胃肠外营养：（是 否）中心静脉置管前：外周血白细胞 109/L 中性粒细胞 109/L 血浆白蛋白 g外科手术（是 否） 其他部位感染（有 无）易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它其他侵袭性操作：泌尿道插管、人工呼吸机、镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、 异物植入、胃肠道置管、

8、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它病原学检验：否 是 检验方法：镜检、培养、血清学；标本类型： 外周血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无中心静脉血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无导管尖端 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：病原体名 称调查日期 年 月 日 调查者： 表五 血透室中心静脉置管监测调查表床号 住院号 性别 男 女 年龄 岁 诊断： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）导管类型导管腔数部位插管日期拔管日期插管操作者置

9、管地点抗感染非抗感染PICC其他单腔双腔三腔其他颈静脉锁骨下静脉股静脉肘上静脉肘下静脉 血透室手术室病房导管相关性血流感染：（是 否） 感染日期 年 月 日 中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否）穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布）中心静脉置管前：外周血白细胞 109/L 中性粒细胞 109/L 血浆白蛋白 g外科手术（是 否） 其他部位感染（有 无）易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床病原学检验：否 是 检验方法：镜检、培养、血清学；

10、标本类型： 外周血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无中心静脉血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无导管尖端 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：病原体名 称调查日期： 年 月 日 调查者：表六 ICU患者日志监测月份： 年 月 报告日期： 年 月 日日期新住进患者数住 在患者数留置导尿管患者数动静脉插管患者数使用呼吸机患者数12345678910111213141516171819202122232425262728293031合计注1、新住进患者数指当日新住进ICU的患者数；住在患者数指当日住在ICU的患者数,包括新住进和已住进I

11、CU的患者；留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数,指当日使用的患者数。2、月合计为ICU患者日志各项的累计。表七 新生儿病房日志监测月份： 年 月 日期BW 2500g新入住新生儿数a已入住新生儿数b脐中心静脉置管数c使用呼吸机数d新入住新生儿数a已入住新生儿数b脐中心静脉置管数c使用呼吸机数d新入住新生儿数a已入住新生儿数b脐中心静脉置管数c使用呼吸机数d新入住新生儿数a已入住新生儿数b脐中心静脉置管数c使用呼吸机数d12345678910111213141516171819202122232425262728293031合计a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数b：指

12、当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。c指当日应用该器械的新生儿数。若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。d：指当日应用该器械的新生儿数；表八 潍医附院新生儿病房医院感染监测表科室： 住院号： 床号： ： 性别： 男 女 天数： 出生体重（1000g 10011500 g 15012500g 2500g）感染日期： 年 月 日 感染部位： 危险因素：（中心静脉插管、使用呼吸机）细菌学检验：细菌培养： 有 无 标本名称： 送检日期： 年 月 日培养结果及药敏：病原菌1： 敏感S 耐药R病原菌2： 敏感S 耐药R 病原菌3：

13、 敏感S 耐药R调查者 登记日期 年月日表九 呼吸机相关性肺炎调查表床号 住院号 性别 男 女 年龄 岁 诊 断： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日插管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）导管类型 插管日期 拔管日期或转出日期 插管操作者经鼻插管 麻醉师 经口插管 ICU医师气管切开 外科医师科医师急诊医师护士呼吸机相关性肺炎：（是 否） 感染日期 年 月 日 易感因素：原发疾病：糖尿病、癌症、血液病、肾病、肝硬化、；身体状况：免疫功能低下、昏迷、长期卧床、营养不良；治疗状况：免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、透析、器官移植。病原学检验： 否 是 标本名称： 检验方法：镜检、培养、血清学；送检日期： 年 月 日； 病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：培养结果及药敏：病原菌1： 敏感S 耐药R 病原菌2： 敏感S 耐药R 病原菌3： 敏感S 耐药R 调查日期： 调查者：