十八项医疗核心制度.docx

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十八项医疗核心制度

2016最新十八项医疗核心制度

1、首诊医师负责制度。

2、三级医师查房制度。

3、疑难病例讨论制度。

4、会诊制度。

5、急危重患者抢救制度。

6、手术分级分类管理制度。

7、术前讨论制度。

8、死亡病例讨论制度。

9、查对制度。

10、病历书写与管理制度。

11、值班与交接班制度。

12、分级护理制度。

13、新技术和新项目准入制度。

14、危急值报告制度。

15、抗菌药物分级管理制度。

16、手术安全核查制度。

17、临床用血审核制度。

18、信息安全管理制度。

一、首诊负责制

（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对所接诊的病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。

（二）、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院。

门诊病人入院应与收住科室预先联系好；急诊病人特别是危重病人入院应派专人护送并做好交接手续。

（五）、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

（六）、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

（七）、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

（八）、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

（九）、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

（十）、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。

若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

（十一）、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、三级医师查房制度

（一）科主任、正副主任医师查房制度

1、每周查房1-2次。

应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2、解决疑难病例、审查和决定急、危、重病人及新入院患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊；决定邀请院外会诊。

3、抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

4、分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）、主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。

2、对所管病人分组进行系统查房，了解主管住院病人的病情变化，进行全面体格检查，听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施及判定疗效。

3、对手术前后、危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效的切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危重病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、检查病历、各项医疗记录、诊断进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误。

8、检查总住院、住院医师、进修医师医嘱。

避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

9、决定病人的出院、转科、转院问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

（三）、住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，检查所管患者的全面情况。

危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，随时观察病情变化并及时处理，随时记录。

2、对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报，必要时请上级医师检查患者。

3、及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意见。

5、检查当日医嘱执行情况、开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱，了解病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

6、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

（四）、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

每次查房后应及时详细将上级医师查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

（五）、节假日查房：

节假日期间病房应安排值班人员。

各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

（六）、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。

各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

（七）、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。

出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

（八）、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查，了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

三、疑难病例讨论制度

（一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：

入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

（二）讨论应由各医疗组上级医师提出或者科主任指定，科主任或副主任医师职称以上的医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

（三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。

四、会诊制度

（一）、会诊包括院内会诊、院际会诊。

（二）、院内会诊

1、院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

2、凡遇下列情况，应及时申请院内常规会诊：

1）疑难危重病例需要有关科室协助诊治；

2）危急患者需要及时抢救；

3）重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；

4）恶性肿瘤患者；

5）医疗纠纷需要分析判断；

6）以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；

7）家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。

3、出现以下情况时，必须向医务科申请组织院内大会诊：

1）临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；

2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

3）出现严重并发症的病例；

4）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

4、院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

5、常规会诊一般须经主管医师提出，上级医师同意后方可实施。

6、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。

医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。

组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。

7、邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。

8、常规会诊应在48小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。

点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。

9、应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

10、会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。

会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。

会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。

11、会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。

邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

12、各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，

1）各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务科备案。

2）医务科负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，参加会诊医师会诊费：

主任医师100元，副主任医师50元，主治医师（总住院医师）25元，会诊费用由提出会诊科室支出。

受邀科室安排不具备会诊资质的医师参加会诊，每次扣罚科主任50元；无故不安排人员参加会诊，每次扣罚科主任100元；会诊迟到者，每次扣罚责任人50元；对无故不参加会诊者，每次扣罚责任人100元。

3）对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《河池市第一人民医院医疗纠纷（事故）处理制度》处理。

（三）、院际会诊

1、邀请院外专家会诊

遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。

由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《会诊邀请函》，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务科审批备案后，由医务科与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。

必要时，分管院长和医务科科长参加。

2、受邀外出参加会诊

1）外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函（或传真）。

医务科在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，经所在科室科主任同意后，到医务科填写《河池市第一人民医院医师外出会诊登记》备案，并领取专家会诊派出单。

2）外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。

3）用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。

4）节假日及夜间外出会诊的，应报医务科领导同意并登记备案。

特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

5）专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务科科长报分管院长批准后方可外出。

6）医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

7）会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，到医务科填写《河池市第一人民医院医师外出会诊登记》。

8）医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。

9）会诊费用：

会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。

差旅费按照实际发生额结算。

会诊费用由邀请医院支付给我院会诊医师本人。

医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。

10）医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。

私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。

五、急危患者抢救制度

（一）、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

（二）、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

（三）、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

（四）、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

（五）、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

（六）、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或分管副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

（七）、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。

要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

（八）、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

（九）、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

（十）、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

六、手术分级管理审批制度

为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委卫办医政发〔2012〕94号《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的有关规定，结合我院实际，特制定手术医师资格分级授权管理制度。

（一）、成立组织机构（手术分级管理委员会）

主任委员：

医院院长

副主任委员：

业务副院长

成员：

医务科科长、医务科副科长、质控办主任、各手术科主任、手麻科主任、消化内科主任（腔镜）、呼吸科主任（纤支镜）、肾内科主任（血管造瘘）。

（二）、手术分级

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（三）、各级医师手术权限

1、低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位3年以内）：

在上级医师的临场指导下可开展一级手术。

2、高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位3年以上）：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位3年以内）：

在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位3年以上）：

可开展三级手术。

5、低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位3年以内）：

在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展四级手术。

6、高年资副主任医师及主任医师：

可开展四级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、能担当该级别手术者，可以担当该级别手术以下等级的手术；原则上不能

担当高于该级别的手术。

8、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

9、进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。

10、邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》和我院《院外会诊管理规定》执行。

（四）、手术医师的准入与授权原则

1、医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在河池市第一人民医院的，方有资格进行各类手术。

2、医院按照《医疗机构手术分级管理办法》，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，申请级别顺序依次为一级→二级→三级→四级；申请资格顺序依次为二助→一助→术者，授权后方可从事手术操作。

3、手术资格实行动态管理，医务科每年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动（详见《河池市第一人民医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度》）。

（五）、手术医师资格准入与授权审批

1、申请条件手术医师申请某一级别手术资格前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术≥5例，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。

2、审批程序申请者向所在科室提出书面申请，填写《医师个人手术分级基础数据表》，由科室医疗质量与安全管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务科审定，经医院手术分级管理委员会审批。

1）手术医师提出申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写附表《医师个人手术分级基础数据表》包括一般情况、从事专业、现可完成的手术、申请手术等级。

2）科室医疗质量与安全管理小组意见科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

3）院级审批意见医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出是否同意开展手术级别的意见，交院手术分级管理委员会审批。

4）审批后的《医师个人手术分级基础数据表》由医务科复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务科存档。

七、术前病例讨论制度

（一）术前讨论应在术前72小时内完成。

（二）凡三级以上手术、新开展的手术、非计划再次手术，均应进行术前讨论。

急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。

（三）术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。

特殊病例可邀请病人家属及医院职能部门人员或院领导参加讨论。

（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。

参加人员应对临床诊断、手术指征和手术禁忌证、拟行手术方式，是否需要分次完成手术、术前准备、术前病情评价重点范围、术中可能出现的风险及防范措施、麻醉选择及处理方案、术后观察和护理要求、并发症的预防和处理等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

（五）术前病例讨论要做好记录，并随同病历归档。

八、死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。

（二）讨论应由科主任或副主任医师职称以上的医师主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。

（三）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。

参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。

讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。

（四）讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。

九、查对制度

（一）、医嘱查对制度

1、医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、年龄床号、住院号（门诊号）等信息。

2、执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。

3、处理医嘱，应做到班班查对。

4、处理医嘱者及查对者，均应签全名。

临时医嘱执行者，要记录执行时间。

5、所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。

6、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。

安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

（二）、服药、注