城镇职工基本医疗保险业务经办工作流程图.docx
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城镇职工基本医疗保险业务经办工作流程图
城镇职工基本医疗保险业务经办工作流程图
一、定点医疗机构、定点零售药店医药费的核销
1、定点医疗机构医药费用的核销
2、
定点零售药店药品费用的核销
二、参保职工医药费的核销
1、转诊转院医疗费用报销
2、异地安置人员医疗费用报销
参保职工提供:
《医保证》、住院发票、疾病证明书或出院小结、费用明细清单、门诊发票、处方及相关资料,上述材料需加盖公章
医疗保险股
医师审核
(2个工作日)
财务审核
(1个工作日)
医疗保险股
负责人审核
分管领导
审批
出纳进行
费用支付
3、临时外出人员因急病发生的医疗费用报销
4、外购药品或医用材料报销
参保职工提供:
《医保证》、慢性病诊疗证、发票、外方及相关检查、治疗报告单,上述材料需加盖公章
医疗保险股
医师审核
(5个工作日)
财务审核
(2个工作日)
医疗保险股
负责人审核
分管领导
审批
5、慢性病门诊费用报销
6、特殊人群(离休、副县级、伤残军人)医疗费用报销
7、
出纳进行
费用支付
参保职工提供:
《医保证》、发票、费用结算清单、费用明细清单、疾病证明书或出院小结,上述材料需加盖公章
医疗保险股
医师审核
(5个工作日)
财务审核
(2个工作日)
医疗保险股
负责人审核
分局领导
审批
住院医疗费二次报销
三、办理医疗保险参保手续
医疗保险股审核
(1个工作日)
市社保局分管
领导复核
(1个工作日)
人力资源和社会保障局
审批
(1个工作日)
1、新参保:
参保单位提供组织机构代码证、营业执照、法人资格证、法人证书、法人身份证、新参保职工身份证、工资册(加盖公章)等复印件,填写《社会保险登记表》、《新参保职工基本情况申报表》、;2、续保:
《工资册》、填写《新参保职工基本情况申报表》、《参保职工增减变动情况表》
医疗保险股负责人复核(1个工作日)
出纳进行费用征缴(1个工作日)
医疗保险股按
审批意见办理
(3个工作日)
四、转诊转院手续的办理
参保人员提供:
《医保证》、由二级或二级以上医院填写的转院申请表、疾病证明书
医疗保险股审核办理
(一个工作日)
五、异地安置手续的办理
参保人员提供:
《医保证》、异地安置就医申请表一份(写清参保人基本信息、异地安置理由,选择两家异地公立医院定点就医,并到单位签字盖章)
医疗保险股审核办理
(一个工作日)
六、慢性病申办及年审
申办:
医疗保险股
办理
参保人员提供《医保证》、《慢性病诊疗证》、由检查医院填写的慢性病申请表、疾病证明书、附半年内相关检查资料、小二寸照片两张(每年第一季度年审)
医疗保险股医师
进行病种和延续性审核
医疗保险股
负责人复核
年审:
七、外购药品或医用材料申办
参保职工提供:
《医保证》、《慢性病诊疗证》、由定点医院填写的外购药品或医用材料申请表
医疗保险股医师
审核并签署意见
医疗保险股负责人
复核并签署意见
分管领导审批
(一个工作日)
城镇职工生育保险业务经办工作流程图
一、生育保险参保手续的办理
生育保险股按审批意见办理(1个工作日)
生育保险股
负责人审核
出纳进行费用征缴(1个工作日)
二、生育保险住院及门诊费用报销
参保人员提供:
《医保证》、住院发票、疾病证明书或出院小结、费用明细清单、出生证及复印件、准生证及复印件、孩子的《医保证》及复印件,产前检查的门诊费用需带发票及相应的附件,上述材料需加盖公章
生育保险股医师审核(5个工作日)
生育保险股
财务审核
(2个工作日)
生育保险股负责人审核
付款
分管领导
审批
出纳进行费用支付
三、其他计划生育手术门诊费用报销
分管领导审批
出纳进行费用支付
城乡居民医疗保险业务经办工作流程图
一、城乡居民参保手续的办理
二、转诊转院手续的办理
三、异地安置手续的办理
参保对象市社保局领取异地安置申请表2份
到所安置地选择两家公立医院定点就医,并到当地医保经办机构盖章认可
返回市社保局签字盖章并附两份《医保证》复印件
州社保局签字盖章(申请表州、市社保局各留存一份
四、门诊大病申办及年审
申办:
分管领导
审批
填发
《慢性病诊疗证》
参保对象提供《医保证》、《慢性病诊疗证》、由检查医院填写的慢性病申请表、疾病证明书、附半年内相关检查资料、小二寸照片两张
(每年第一季度年审)
医疗保险股医师
进行病种和延续性审核
医疗保险股
负责人复核
医疗保险股
办理
年审:
五、参保人员医药费用的核销
1、异地安置及转诊转院医疗费用报销
2、临时外出因急病发生的医疗费用报销
参保人员提供医药费报销资料(《医保证》、住院发票、疾病证明书或出院小结、费用明细清单、病历复印件、本人申请及社区证明),上述材料需加盖公章
医疗保险股医师审核(5个工作日)
医疗保险股
财务审核
(2个工作日)
医疗保险股
负责人审核
六、定点医疗机构医疗费用的核销
分管领导
复核
出纳进行
支付