交通伤急诊急救原则.ppt

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交通伤急诊急救原则,1.概述,1.1交通伤的定义1.1.1广义的交通伤：

由于乘座交通工具或交通工具所致的损伤。

如汽车、火车等1.1.2狭义的交通伤：

由于汽车行驶所致的司乘人员和他人的损伤,1.2交通伤的历史交通伤自古以来就存在。

如：

马拉车、牛拉车所致损伤自1886年1月29日德国研制成世界上第一辆汽车“奔驰”以来，交通伤就随着人类文明的进步而不断地增加,1.3交通伤的现状1.3.1据公安部交通管理局统计公布：

2004年我国共发生道路交通事故517889起1.3.1.1死亡107077人1.3.1.2受伤480864人1.3.1.3直接经济损失23.9亿元,1.3.2全国平均每5分钟就有1人死于车祸，每1分钟就有1人在车祸中受伤1.3.3全世界因交通事故平均每2秒就有1人致伤，每50秒就有人1致死,1.3.4由于我国人口众多，道路路况差，加之公民遵守交通法规的意识淡薄。

因此，目前我国已成为全球交通事故死亡最高的国家。

每年死亡大于10万人，加之近年来高速公路的大量通车、重大车祸、特大车祸频频发生给人民生命财产造成重大损失,1.3.5交通伤给人造成的危重日益严重，目前已成为严重威胁人类生命安全的世界第一大灾害。

WHO将2004年世界健康日主题定为“道路交通伤及其预防对策”，其口号是“道路安全就是没有交通事故”（RoadsafetyisnoAccident）,1.4交通事故的分类按死亡人数和财产损失程度来分：

1.4.1特大事故1.4.2重大事故1.4.3一般事故1.4.4轻微事故,2.交通伤的伤情特征,2.1与致伤时车的速度、车的类型、人员状态、是否系安全带、有无安全气囊以及路况等关系密切2.1.1伤情复杂、严重，有隐蔽性2.1.2多发伤多，脏器受损多2.1.3并发症及合并症多，致残多2.1.4群死群伤发生多2.1.5青壮年为主2.1.6死亡率高,3.交通伤对各类人员受伤特点,3.1机动车3.1.1驾驶员：

胸、腹部受伤造成肝、脾破裂、颅脑损伤、下肢骨折、膈疝3.1.2前排（副驾驶）人员：

颅脑伤、上、下肢骨折。

脊柱伤3.1.3后排人员：

颅脑、胸腹伤,3.2摩托车抛物形伤害，擦伤最常见，头盔的质量及重要性。

头颅、颈脊柱（髓）伤、四肢伤为主3.3自行车四肢伤（摔伤）为主，骨折多见，与汽车或摩托车相撞视当时情况而定（电瓶车）：

受伤介于摩托车与自行车之间，由于其刹车性能不好，易受损伤3.4行人头颅、四肢伤多见，特别是下肢多见,4.交通伤的死亡原因,三个死亡高峰时间：

4.1伤后十数分钟：

约占50%原因：

大血管心脏受伤、脑干、颈脊髓、脑直接受伤。

一般不易成活4.2伤后3-5天以内：

约占30%原因：

颅内出血、肝脾破裂、血气胸等，需积极抢救减少死亡率4.3伤后2-3周以内：

约占20%原因：

严重感染、SIRS或MODS,5.交通伤现场急救原则,5.1院前急救三要素：

通讯、运输、医疗5.2现场急救原则5.2.1先救命后治伤5.2.2先治重伤后治轻伤5.2.3先排险情后施救助：

（现场安全）5.2.4先救活人后处置尸体5.2.5医疗力量的合理利用，医疗资源的社会性,5.3现场急救技术现场以救命和对症处理为主。

五大技术是基本5.3.1CPR5.3.2止血5.3.3包扎5.3.4固定5.3.5搬运,5.4交通伤现场急救的新概念5.4.1立体救护、快速反应：

白金10分钟，黄金1小时5.4.2医疗与伤员同在：

将许多急救技术在现场应用。

如气管插管、气胸处理、止血固定,5.5交通伤的现场救治5.5.1现场检查及评估对严重的交通伤，特别是多发伤病人，需快速评价伤员，找出威胁生命之所在，并及时处理之，必要时做CPR,5.5.1.1快速的初步检查与评估（ABBCS法）到达现场后医务人员应及时对多发伤病人用1分钟左右快速进行ABBCS法检查及评估,A：

Airway（气道）B：

Breathe（呼吸）C：

Circulation（循环）B：

Bleed（出血）S：

Sensonation（感知觉）,5.5.1.2早期全面检查及评估（Crashplan法）对病人进行初步检查和评估后，应力争用5分钟左右的时间，对病人进行详细检查，很快了解伤情大致所在，然后按部位及轻重缓急进行抢救，对交通伤的全面检查，应脱去病人衣服进行。

为了不遗漏重要伤情，Freeland等，建议医生用“CRASHPLAN”方法，以指导检查,C：

Cardiac心脏R：

Respiratory呼吸A：

Abdomen腹部S：

Spine脊髓H：

Head头部P：

Pelvis骨盆L：

Limb四肢A：

Arteries动脉N：

Nerves神经,5.5.1.3再检查与再评估对病人进行上述检查后，应得出了初步诊断，并进行相应的处理，但由于交通伤是一种变化的动态损伤，因此，对交通伤进行动态的检查与再评估显得十分重要，最好是开始检查的同一医生进行检查。

每510分钟进行一次,5.5.2现场救治5.5.2.1紧急心肺复苏：

ABCD法5.5.2.2止血5.5.2.3呼吸困难的紧急处理5.5.2.4迅速建立静脉通道,5.5.2.5扩容抗休克：

现在主张用明胶及羟乙基淀粉5.5.2.6骨折固定：

脊柱骨折，避免搬动中的再损伤，尤其保护好颈椎（颈托固定）胸，腰椎骨折用抽气躯干固定夹板5.5.2.7腹部开放伤及异物存保留,5.5.3现场救治中容易出现的几个错误5.5.3.1休克诊断及处理中常见的问题5.5.3.1.1对休克的严重程度认识不足5.5.3.1.2失血性休克滥用血管收缩药,5.5.3.2颅脑外伤的诊断及处理中常见的问题5.5.3.2.1颅脑外伤掩盖合并伤5.5.3.2.2脑外伤合并胸腹伤的漏诊问题,5.5.3.3胸心外伤的诊断及处理中常见的问题5.5.3.3.1对张力性气胸认识不足5.5.3.3.2胸外伤后致低氧血症处理不及时，可造成急性呼吸衰竭5.5.3.3.3多发伤伴心脏外伤在诊断及处理时易犯的错误5.5.3.3.4胸腹伤合并膈肌破裂诊断及处理时易犯的错误,5.5.3.4腹部外伤诊断及处理中常见的问题5.5.3.4.1腹部外伤早期未抽到出血时易犯的错误5.5.3.4.2腹膜后血肿的漏诊、误诊,6.交通伤的转送,就近医院处理。

在转运中注意救治，保证病人安全。

注意转往有能力救治的医院6.1重伤员（多发伤）：

送三级综合医院6.2中度损伤：

送二级综合性医院6.3轻度损伤：

乡镇卫生院或社区卫生中心6.4只有一个部位损伤者可送专科医院,7.交通伤的治疗,7.1争分夺秒抓紧时间手术，积极剖胸或剖腹手术、开颅手术7.2控制性手术原则,8.创伤评分法,8.1目的：

使受伤的评定标准统一评价治疗效果8.2创伤评分多种多样，没有一种能代表全貌，大致分成两大类，院前评分及院内评分,8.3院前评分8.3.1创伤指数（TI）8.3.2创伤记分法（TS）8.3.3修正的创伤记分法（RTS）8.3.4院前指数（PHI）8.3.5CRAMS评分,8.3.6院前评分诸法的特点是：

8.3.6.1主要采用生理参数（血压、呼吸、意识等）进行分级，计算积分，通常是伤越重积分越低，从而提出创伤程度的区分标准；8.3.6.2各参数采集容易，计算简单；8.3.6.3生理状态可以变化，评分不是一成不变，而要动态评分进行比较。

8.4院内评分8.4.1AISISS法8.4.2TRISS法8.4.3ASCOT法8.4.4ICISS法8.4.5APACHE法以简明损伤定级（AIS）为基础。

8.4.6院内评分诸法的特点是：

采用根据创伤诊断的解剖指标部位、器官和范围进行伤势分级，准确的评分必须建立在确立全面准确诊断的基础上。

8.4.6ICU评分：

包括：

急性解剖、生理变化和慢性健康状态评估法（APACHE-II）等特点：

是既包括伤后的生理和解剖改变，又包括了伤前疾病或健康状态,创伤指数（TraumaIndex,TI）,1971年由Kirkpatrick等提出。

选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评1,3,5或6分（见表1），相加求得积分（024）即为TI值。

TI值0-7分为轻伤，8-17分为中到重度伤；17分为极重伤，预计约有50%的死亡率。

TI的Triage标准为10，现场急救人员可将TI10的伤员送往创伤中心或大医院。

TI现在很少使用。

院前指数（PrehospitalIndex,PHI）,1986年由Koehler经过前瞻性研究而提出。

以循环、呼吸和意识状态为评分参数，并结合伤类构成，见表2。

各参数的评分值相加的总分为PHI，总分0-20分。

PHI0-3分为轻伤，死亡率）%，手术率2%；4-20分为重伤，死亡率16.4%，手术率49.1%。

伴胸腹穿通伤则另加4分（总分0-24）。

此法使用方便，至今仍在使用。

对其敏感性褒贬不一，有的学者认为其敏感性差，国外则有资料认为其敏感性达到94.4%,特异性94.6%，优于其他院前评分指标。

记分特点为分数越高代表伤情越重,CRAMS评分法,1982年由Giomican提出，1985年Clemmer提出修改，至今仍然广泛使用。

包括循环Circulation、呼吸Respiration、胸腹压痛Abdomen、运动Motion、语言Speech五个参数，按照各参数表现评定为0-2分共3级（见表3）。

相加之积分为CRAMS值。

据报告CRAMS7分者，死亡率0.15%，6者死亡率62%。

CRAMS分值9-10分为轻伤；8-7分为重伤；CRAMS6分为极重伤。

CRAMS的Triage标准为8。

文献报道CRAMS的灵敏度为8391.7%，特异性为49.989.8%。

创伤积分（TraumaScore,TS）,1981年由Champion等提出，选择的生理指标有：

循环（包括sBP和毛血管再次充盈Refill）、呼吸（动度和频率）、意识（格拉斯哥昏迷指数GCS）等参数，每项评05分（见表4）.五项分值相加为TS。

其有效值116。

因TS在13分者生理紊乱大，死亡率高达96%;413分者生理紊乱显著，失治易于死亡，而治疗可能存活，抢救价值很大；1416分者，生理紊乱小，存活率高达96%。

Champion发现TS=13分时有10死亡可能性，故提出TS的Triage标准为TS13分，一说认为TS12分为重伤送往创伤中心治疗的标准。

TS现场评价创伤程度，在美国应用了相当长时间，并有将其用于医院内评分者。

据报告TS灵敏度为6388%，特异性为7599%，准确度为98.7%。

校正的创伤积分（RevisedTraumaScore，RTS）,Champion发现，TS法中的毛细血管再充盈和呼吸幅度两参数不实际，因观察误差较大，特别是夜间不易看清楚；此外，TS低估了头伤伤员的生理紊乱。

他于1989年将华盛顿医学中心创伤科数据库中2166例Ts评分并与病案资料和尸解对照，提出了去除TS中的此二项的RTS法，并MTOS（|MajorTraumaOutcomeStudy，重伤结局研究）数据库中26000病例验证成功。

RTS编码与编码值CV：

RTS的计算，首先应将从TS中保留下来的生理参数予以编码。

表5为RTS的参数和分值，后者专称为编码值（Codedvalue，CV）。

AIS评分的表示方法,AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式：

“XXXXXX.X”，小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分（有效值16分）。

例如腹部皮肤撕脱伤NFS伴脾脏中度撕裂伤长度3厘米，评分为“510800.1、544224.3”。

诊断编码与国际疾病分类第九版（ICD-9）有一定对应关系，国外可用机器进行ICD-9和AIS-90编码。

AIS-90的编码、评分步骤,按人体分区进行诊断编