单病种付费管理老年性白内障临床路径完整版.docx
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单病种付费管理老年性白内障临床路径完整版
第一部份：
莆田市第一医院老年性白内障临床路径（2010版）………………2
一、老年性白内障临床路径标准住院流程…………………………………2
二、老年性白内障临床路径表单……………………………………………5
三、老年性白内障患者版临床路径告知单…………………………………7
第二部份：
老年性白内障临床路径知情同意书…………………………………12
第三部份：
医嘱套餐………………………………………………………………13
老年性白内障医嘱套餐之一…………………………………………………13
老年性白内障医嘱套餐之二…………………………………………………17
老年性白内障医嘱套餐之三…………………………………………………20
老年性白内障医嘱套餐之四…………………………………………………23
老年性白内障医嘱套餐之五…………………………………………………26
第四部份：
基本药品及耗材………………………………………………………28
第一部份
莆田市第一医院
老年性白内障临床路径
（2010版）
一、老年性白内障临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为老年性白内障（ICD10：
H25.901）
行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：
13.41+13.71）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：
渐进性视力下降；
2.体格检查：
晶体出现混浊；眼底模糊，红色反光黯淡。
（三）治疗方案的选择依据。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.诊断明确；
2.视力低于0.5；
3.征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：
H25.901老年性白内障疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天，所必须的检查项目。
1.检查眼压、泪道；
2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
3.心电图；
4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血糖）；
5.眼科A.B超+角膜曲率；
6.其他根据病情需要而定：
胸透或胸部X光片、角膜地形图、显然验光。
（七）术前用药。
术前抗菌药物眼药水，4-6次/日，用药2-3天。
（八）手术日为入院第3天。
1.麻醉方式：
表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉；
2.手术方式：
超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）；
3.眼内植入物：
人工晶体；
4.术中用耗品：
粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或平衡液、显微手术缝线；
5.手术用设备：
显微镜、超声乳化仪；
6.输血：
无。
（九）术后住院恢复2天，必须复查的检查项目。
1.裂隙灯检查；
2.视力；
3.眼压；
4.术后用药：
抗菌药物+类固醇激素眼药水，必要时加用非甾体类消炎眼药水；
5.预防性抗菌药物使用第一、二代头孢类，术后24小时停止使用；
6.适当全身应用类固醇激素。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.手术后反应较轻，病情稳定；
2.切口闭合好，前房形成；
3.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常，人工晶体位置良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1.等待术前检验结果；
2.术后炎症反应或并发症；
3.患者其他原因。
二、福建省莆田市第一医院
老年性白内障临床路径表单
适用对象：
第一诊断为老年性白内障（ICD10：
H25.901）
行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：
13.41+13.71）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日5天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史
□体格检查
□交代病情
□完成“首次病程记录”和“住院病历”
□核实各项检查结果正常
□上级医师查房与术前评估
□向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项
□患者选择人工晶体（IOL）
□签署“手术知情同意书”
□必要时请相关科室会诊
□术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别
□实施手术
□完成“手术记录”
□向患者及其家属交待手术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□眼科Ⅱ级护理
□抗菌药物眼水点术眼（4次/日）
临时医嘱：
□血尿常规
□感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
□凝血功能
□生化全套
□心电图、胸部正位片
□眼科A+B超
□角膜曲率
□人工晶体测定
□角膜地形图检查
长期医嘱：
□眼科Ⅱ级护理
□抗菌药物眼水点术眼（4次/日）
临时医嘱：
□明日在表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉下行左/右眼白内障超声乳化摘除＋人工晶体植入手术
□术前30分钟术眼滴“复方托吡卡胺”或其他散瞳药水2-3次
□术前15分钟术眼滴表麻药3次
□术中使用药品
长期医嘱：
□眼科
级或
级护理
□适当全身应用类固醇激素
临时医嘱：
□根据病情需要制定
□全身应用抗菌药物
主要护理工作
□入院护理评估
□健康教育
□执行医嘱
□手术前物品准备
□手术前心理护理
□手术前患者准备
□执行医嘱
□随时观察患者情况
□术前冲洗结膜囊、泪道
□术后心理与基础护理
□执行医嘱
□术后健康教育
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4日（术后第1日）
住院第5日（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□检查患者术眼
□上级医师查房，确定有无手术并发症
□更换敷料
□完成病程记录
□向患者及家属交代术后恢复情况
□评估患者明日是否可以出院
□上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录”
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
□出具“诊断证明书”
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□眼科
护理
□抗菌药物+类固醇激素眼药水
□非甾体类眼药水
□适当全身应用类固醇激素
临时医嘱：
□根据病情需要制定
长期医嘱：
□眼科
级护理
□抗菌药物+类固醇激素眼药水
□适当全身应用类固醇激素
临时医嘱：
□今日出院
□出院带药：
抗菌药物+类固醇激素眼药水、非甾体类眼药水4次/日，持续2-3周
主要护理工作
□随时观察患者病情
□执行医嘱
□出院宣教
□如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
三、莆田市第一医院
老年性白内障临床路径患者版
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
主管医生：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日5天
时间
住院第1天
住院第2天
日期
月日
月日
医
师
的
工
作
1、询问病史及体格检查
2、开化验单及相关检查单
3、完成病历书写
4、完成病情初步评估
5、填写病情评估表
6、签署病情告知书
1、上级医师查房
2、查看相关术前检查
3、必要时请相关科室会诊
4、完成术前准备，手术风险评估
5、交待手术注意事项，签署各项同意书
6、安排次日手术
护
士
工
作
1、入院宣教：
介绍病房环境、设施和设备，介绍住院须知
2、入院护理评估
3、心理和生活护理
4、抽血
5、介绍各项检查地点和注意事项
1、宣教
2、观察患者病情变化
3、心理和生活护理
4、完成术前医嘱
5、准备手术有关药品
患者及其家属工作
1、如实介绍病史，提供身份证复印件、以及个人基本信息、是（否）医（农）保信息
2、配合检查化验等术前检查
3、做好患者术前的思想准备
4、签署病情告知书
1、配合医护其他工作
2、做好患者术前的思想准备，解除顾虑
3、配合完成术前准备
4、了解并签署各项医学文书
时间
住院第3天（手术日）
住院第4天
日期
月日（手术前）
月日（手术后）
月日（术后第1日）
医
师
的
工
作
1、术前核对临床资料
2、术前用药
3、术前60分钟使用抗菌素
4、手术部位再确认
1、完成术后医嘱
2、完成术后记录和手术记录
3、观察术后情况
4、预防应用抗菌药物
1、上级医师查房，检查术眼
2、确定有无手术并发症
3、更换敷料
4、主要应用抗菌药物+类固醇激素眼药水，余酌情用药
5、完成病程记录
护
士
工
作
1、安抚患者心理
2、术前冲洗结膜囊、泪道，执行术前用药，带上手术需要的药品，护送病人进手术室，并与手术室人员交接
1、准备迎接术后病人的各项设备、交接病人
2、密切观察术后病人情况
3、术后宣教，安抚病人
4、执行医嘱
1、观察患者病情变化
2、心理和生活护理
患者及其家属工作
配合送手术室工作
1、配合医护人员工作
2、术后心理与生活护理
1、配合医护人员工作
2、遵医嘱用药
莆田市第一医院
老年性白内障临床路径患者版
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
主管医生：
时间
住院第5天
日期
月日（术后第2日）
医
师
的
工
作
1、上级医师查房，检查术眼
2、确定是否可以出院
3、完成相关记录、出具相关医学文书
4、交待出院后注意事项
5、出院带药，预约复诊日期
护
士
工
作
1、指导患者办理出院手续
2、指导出院后注意事项
3、办理出院
患者及其家属工作
1、指导出院后注意事项
2、按医嘱用药
3、办理出院
4、准时复诊
患者或家属签字：
与患者关系：
签字时间：
医生签字：
签字时间：
本告知单一式两份，一份患者家属保存，一份附病历存档。
第二部份知情同意书
莆田市第一医院
老年性白内障临床路径知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我眼患有老年性白内障，需要在麻醉下进行手术。
患者病情符合进入老年性白内障手术临床路径诊疗。
人的眼睛在正常情况下，瞳孔的后方有一透明而有弹性的凸透镜样结构，叫做晶状体。
正常人的眼睛瞳孔后方的晶状体是透明的，若透明的晶状体变为混浊，就称为白内障。
白内障的主要表现就是视力逐渐下降。
视力下降和晶体混浊的程度有关，起初稍有视物模糊，进而逐渐加重，最后就只能分辨光亮而看不清东西了。
从年龄上看，白内障常发生于50岁以上者，而高度近视、糖尿病患者出现白内障的年龄则较早。
白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症进一步造成视觉损害。
对于白内障的治疗目前尚无疗效肯定的药物，一般只有手术才能治疗白内障。
目前白内障手术方式一般选择白内障超声乳化联合人工晶体植入术。
将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品使光线能准确地聚焦在视网膜上。
患者现根据临床表现及辅助检查，第一诊断考虑：
白内障（ICD：
H25.901）。
患者符合进入临床路径诊疗条件，本次住院治疗纳入临床路径诊疗：
1、老年性白内障临床路径诊疗参照《莆田市第一医院老年性白内障临床路径（2010版）》进行。
预计治疗费用共计人民币元。
2、出现以下项目时需由患者另行支付费用，不计入上述预计费用中：
血液、血制品、人工晶体、镇痛装置、入住优质病房超出普通病房标准的部分以及患者要求进行的不在该病种临床路径内明确的或与本病无关的检查、治疗时发生的医疗费用等。
3、变异及处理：
（1）内科合并症：
老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等，术前需完善相关辅助检查项目，并请相关科室会诊，排除相关手术禁忌，方可手术，若术后出现这些疾病加重，予对症治疗，必要时转相关科室进一步治疗。
（2）因患者超乳时间长，术后角膜水肿、混浊可能延长住院时间，则予激素等对症治疗。
（3）眼压增高可能延长住院时间，予降眼压对症等处理。
4、出现以下情况退出临床路径并采取其他相应诊疗措施：
（1）入院后发现诊断上有错误。
（2）术后出现患者某些基础疾病加重如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等，需要改变原治疗方案。
（3）手术严重并发症：
①麻醉意外、眼心反射，需进行抢救，或暂停手术。
②驱逐性脉络膜出血：
术中眼压突然增高，伤口不能缝合，尽力采取各种措施挽救眼球，如病情仍不能控制，则需摘除眼球。
③晶状体后囊膜破裂，晶状体皮质或核、人工晶体沉入玻璃体中：
晶状体后囊膜异常、晶状体悬韧带功能差、术中眼内压增高等所致，术中晶状体皮质或核、植入人工晶体可能会沉入玻璃体中，必要时需转院行玻璃体切割手术，费用自理。
④角膜水肿、混浊或角膜内皮失代偿：
高龄、白内障过熟、角膜变性及青光眼术后等易发生；需消肿、营养角膜等处理；必要时须角膜移植。
⑤感染：
是内眼手术最严重的并发症之一，如发生不仅视力无望提高，而且还可能尚失眼球。
⑥继发性青光眼：
需降眼压处理。
⑦视网膜脱离：
高度近视患者视网膜本身不健康，视网膜变性、萎缩，发生视网膜脱离的几率更大，术后视力提高与否甚至下降在术前都无法做出准确的判断。
如出现术中、术后的视网膜脱离，均要及时自费手术治疗。
⑧黄斑部病变：
黄斑水肿及退行性改变，是高龄或高度近视易出现的病变，会引起视力下降。
（4）在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院。
（5）其他严重影响临床路径实施的情况。
5、在出现上述需退出临床路径情况时，由经管医生提出申请，经科主任初审，医务部复审，分管院长签字同意后方可退出路径。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下：
白内障手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
以下是白内障手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1）1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2）2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3）3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）麻醉意外、眼心反射，需进行抢救，或暂停手术；
2）晶状体后囊破裂和玻璃体脱出：
因晶状体后囊异常、或术中眼内压增高所致，故可能暂时不植入人工晶体；
3）少数患者术中术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数严重出血：
驱逐性脉络膜出血，可发生于极少数病人，术中眼压突然升高。
伤口不能缝合，我们尽力采取各种措施挽救眼球，如病情仍不能控制，则需要摘除眼球；
4）虹膜损伤或晶状体悬韧带功能差，术中晶状体核可能会沉入到玻璃体中。
可能需玻璃体切割手术，费用自理；
5）拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。
1%左右的患者一期不能植入人工晶状体；
6）各种手术都有感染的可能性，大部分经治疗后好转，少数由于感染严重，可能永久性丧失视力，或需行眼球摘除术；
7）角膜水肿或失代偿：
高龄、白内障过熟、角膜变性及抗青光眼术后易发生。
8）人工晶状体多为终身使用，若由于各种原因，出现人工晶体位置偏移，需再次手术予以调整。
有时出现不适应，需要手术取出；
9）由于术前白内障的遮挡，医生不能观察到眼底，不能够准确判断眼底情况。
即使手术成功，如您原有玻璃体浑浊或眼底其他病变时，视力的提高是受限的。
所以我们在尽力的情况下仍不能承诺您术后视力提高与否；
10）色素膜反应：
陈旧性色素膜炎，外伤及术后的虹膜前、后粘连，糖尿病、类风湿等术后均易发生色素膜反应。
如：
渗出、粘连等影响术后视力的提高。
11）继发性青光眼，视网膜脱离、脉络膜脱离。
12）黄斑部病变：
黄斑水肿及退行性改变，是高龄或高度近视易出现的病变，会引起视力模糊；
13）部分病人晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生后发障，在影响视力的情况下需行手术或激光治疗恢复视力；
14）术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜；个别患者术后可能出现复视、眩光、眼干、畏光流泪等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者；
15）术后原有基础病突然加重，或术后出现急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力。
我的医生已经告诉我以上“疾病介绍和治疗建议；手术潜在风险和对策；特殊风险”中的各项内容。
可能存在的变异及处理；及可能出现退出临床路径的情况；将要进行的手术方式；此次手术及术后可能发生的并发症和风险；可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意接受老年性白内障临床路径诊疗。
●我同意在出现变异情况时由医生决定针对变异的处理方案。
●我同意在出现符合退出老年性白内障临床路径诊疗条件时退出老年性白内障临床路径诊疗。
并接受由医生采取的其他治疗方案治疗。
●我并未得到临床路径诊疗百分之百成功的许诺。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
如同意接受临床路径诊疗，请患者在此签字：
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
如不同意接受进入临床路径诊疗，请患者在此签名：
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的老年性白内障临床路径诊疗、变异处理和可能退出临床路径诊疗的情况；将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险；可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次临床路径诊疗和手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
上级医师签名签名日期年月日
第三部份医嘱套餐
老年性白内障医嘱套餐之一
（抗菌素使用头孢唑啉钠组）
日期
长期医嘱
执行时间
停止日期
月
日
时
月
日
时
月
日
时
1
1
9：
00
按眼科入院常规护理
1
1
9：
00
1
1
9：
00
II级护理
1
1
9：
00
1
1
9：
00
普食
1
1
9：
00
1
1
9：
00
留伴一人
1
1
9：
00
1
1
9：
00
心电监测测血压tid
1
1
9：
00
1
1
9：
00
（自备）左氧氟沙星眼药水0.1ml点术眼qid
1
1
9：
00
1
3
11：
00
术后医嘱
1
3
11：
00
1
3
11：
00
按表麻术后常规护理
1
3
11：
00
1
3
11：
00
按x眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术术后常规护理
1
3
11：
00
1
3
11：
00
II级护理
1
3
11：
00
1
3
11：
00
半流质饮食
1
3
11：
00
1
3
11：
00
留伴一人
1
3
11：
00
1
3
11：
00
心电监测测血压tid
1
3
11：
00
1
3
11：
00
0.9%氯化钠注射液（软袋）250ml
+地塞米松磷酸钠注射液5mg
+西米替丁A晶型8ml
（静脉滴注qd）
1
3
11：
00
1
4
9：
00
（自备）妥布霉素地塞米松眼药水0.1ml点术眼qid
1
4
9：
00
1
4
9：
00
（自备）双氯芬酸钠眼药水0.1ml点术眼qid
1
4
9：
00
1
4
9：
00
中换药qd
1
4
9：
00
老年性白内障医嘱套餐之一
（抗菌素使用头孢唑啉钠组）续一
日期
临时医嘱
执行时间
月
日
时
月
日
时
1
1
9：
00
血常规
1
1
9：
00
尿液分析
1
1
9：
00
粪便常规
1
1
9：
00
生化全套
1
1
9：
00
凝血全套
1
1
9：
00
乙肝两对半
1
1
9：
00
人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）
1
1
9：
00
丙肝抗体测定（Anti-HCV）
1
1
9：
00
常规心电图（十二通道）
1
1
9：
00
数字化摄影（DR）（正位片）（含片）
1
1
9：
00
双眼B超
1
1
9：
00
眼部A超（术眼）
1
1
9：
00
角膜曲率测量（术眼）
1
1
9：
00
人工晶体度数测量（术眼）
1
1
9：
00
角膜地形图（术眼）
1
1
9：
00
普通视力检查（双）
1
1
9：
00
裂隙灯检查（双）
1
1
9：
00
眼压检查（双）
1
1
9：
00
眼底检查（双）
1
1
9：
00
冲洗泪道（双）
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左氧氟沙星眼药水5ml*1支交病人
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