医院高血压急症应急处理预案.docx

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医院高血压急症应急处理预案

XXXX医院

高血压急症应急处理预案

一、高血压急症的概念.关于高血压急症概念的几点说明

1.急诊高血压的特点二、高血压急症的病情评估

1.病史评估.可选择的辅助检查

三、高血压急症的血压管理.治疗原那么

1.降压目标和药物选择

（1）治疗原那么

（2）治疗目标（3）药物选择

2.考前须知附图1急诊高血压处理流程

附图2高血压急症治疗流程附表1不同高血压急症的治疗目标

附表2推荐的静脉治疗药物附表3常用静脉注射药物

高血压急症是临床常见急症，其处理结果直接影响到患者的预后。

一、高血压急症的概念

高血压急症是指血压显著升高（收缩压2180和/或舒张压2120mmHg）,同时伴有急性、进行性靶器官损害（心、脑、肾脏等）的临床表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。

高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。

1、关于高血压急症概念的几点说明：

A高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径，防止口服或舌下含服快速降压药（如硝苯地平）

A药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持生命体征平稳、适当镇静等

A如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理

A不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症

A并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症

A一局部临床高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童

A如果患者收缩压＞220mmHg和（或）舒张压＞140mmHg,那么无论有无病症都应视为高血压急症

A某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况，也应视为高血压急症

A需要关注已经或可能发生的靶器官损害，且靶器官的损害是动态变化的

2、急诊高血压的特点：

A急诊高血压可发生于各种临床情况

A急诊高血压形式紧急、情况复杂、多变

A患者的基础条件不同，临床表现各异

A可有基础或新出现的一个或多个靶器官损害

A急诊高血压是临床急症表现之一

A急诊高血压对重要脏器血流灌注有影响

A急诊干预是否得当对预后至关重要

二、高血压急症的病情评估

高血压急症患者的病情评估包括生命体征、一般情况和器官功能。

靶器官损害可能是多方面的，包括心、脑、肾、肝、肺、胃肠道等，特别是心、脑、肾。

1.病史评估

A急性头部损伤或创伤

A全身性神经系统病症，如激越、诡妄、木僵、癫痫发作或视觉障碍

A可因缺血性或出血性脑卒中引起神经系统定位病症

A恶心、呕吐可能是颅内压增高的征象

A胸部不适，可能由心肌缺血或主动脉夹层所致

A急性严重背痛，可能由主动脉夹层所致

A呼吸困难，其病因可能为肺水肿

A妊娠、有严重高血压的妊娠女性可能存在子痫前期或发生子痫

A使用可引起高肾上腺素能状态的药物，或近期停用交感神经阻滞药

注意：

患者的基础血压和既往疾病！

2.可选择的辅助检查

A心电图

A常规胸片

A尿液分析

A血清电解质和血肌酎

A心肌酶（假设怀疑有急性冠脉综合征）

A头颅CT或MRI（假设存在头部损伤、神经系统病症、高血压性视网膜病变、恶心、呕吐等）

A胸部增强CT或MRI,或经食管超声心动图检查（怀疑有主动脉夹层）

A直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出（棉絮状渗出点）或视乳头水肿，这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致，并且与高血压脑病相关

三、高血压急症的血压管理

3.治疗原那么

A患者病情综合评估

A区分高血压急症和亚急症

A实施个体化治疗

急诊高血压

急诊高血压

•病因、诱因:

・组织/脏器/系统受损程度及状况:

•血压监测情况；

针对性治疗（急症/亚急症）

病因、涛因治疗降压治疗

保护及维护组织/脏器/机体功能治疗

抗缺血、脱水、替代治疗等

一般治疗〃科治疗

目标治疗

治疗/管理/康复/宣教/预防

图1急诊高血压处理流程

高曲乐急症

建立静脉通路血乐、心电监测

快速评估相应靶器宓受损情况、病因及诱因

•从静脉用药过渡到口服序贯治疗

•进行长期二级预防

静脉应用抗高血乐药物

血压降至平安目标

lh内使MAP降至第一目标Ifc乐

2〜6h内将曲尔降至第二目标血压

24〜48h逐步降低血压至接近基础血压

血压监测2〜3d

逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗图2高血压急症治疗流程

在高血压急症治疗中，降低血压只是一种手段，“保护或恢复重要靶器官的功能”才是目的，才是我们需要的结果。

A个体化治疗各类不同情况的患者：

因人而异（包括年龄）、因疾病而异

A迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内

A最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害

4.降压目标和药物选择

（1）治疗原那么：

A静脉用药为主：

起效快、半衰期短

A数分钟-2小时：

血压平均下降10%-25%

A2-6小时：

至160/100-11OmmHg

A血压达标，治疗诱因、原发病及并发症

血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。

（2）治疗目标：

A第一目标：

在30〜60分钟内将血压降至一个平安水平。

建议：

在给予降压治疗的1小时内使平均动脉压（MAP）迅速下降，但不超过降压治疗前血压的25%。

但多数学者认为，应在最初1小时内将血压降低约10%,随后2〜4小时内进一步将血压降低10%〜15%,主动脉夹层例外。

A第二目标：

到达第一目标后，应放慢降压速度。

减慢静脉给药的速度，加用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。

建议：

在给予降压治疗后的2〜6小时内将血压降至约160/（100〜110）mmHg,并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。

A第三目标：

假设患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定,在以后24〜48小时内逐步降低血压至正常水平。

表1不同高血压急症的治疗目标

疾病种类

降压目标

主动脉夹层

30min内将SBP降至lOOmmHg左右（90-110/60-70mmHg）,心率60~75次/min

高血压脑病

160-180/100-110mmHg,给药开始lh内将DBP降低

20%~25%,不能大于50%

脑血管意外

中一当SBP>220mmHg，或DBP>120-140mmHg时，建议降（MO压10%~15%,同时密切注意观察患者因血压跖氐可能引发的相关的神经学病症

酶死——般襁极崛，除非M>200/130mmHg,24h内下降<25%（临床上一般<15%）,DBP<120mmHg

出血性脑卒中--对于原发的自发性脑出血患者，没有明确的降压目标，一持SBPwl80mmHg和（或）MAP<130mmHg,可根据患者个体差异区另映府

蛛网膜下腔出血

SBP131-158mmHg,防止出血加^及血压过度卜降，引起短哲神经功能缺陷，造成血管3及继发性出血

急性心衰

应在lh内将血压降至正常范围，SBP应*耨290mmHg或者下降10%~15%

ACS

对于无ST段抬高：

①三噱尿病患者，降压目沅^<140/90;②糖尿病或慢性肾功能不全患者，B室压目标为<130/80mmHg

子痫

DBP降至90-100mmHg

围手术期血压升高

心脏手术急性术后高血压患者,UlU±>140/90mmHg或MAP>105mmHg时；没有神经系统病症的厕脉内膜剥脱术患者，血压>160/110mmHg时；卒中患者血压>180/110mmHg时；当蛛网膜下腔出血的患者血压〉140/90mmHg时，谢高血压治疗

嗜铭细胞痛

毒手术患者其降压目标可参考"围手本期血历1"高"

肾功能不全/肾衰竭

严格控制血压<130/80mmHg或更低

急诊应激黑血压

去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉血压监测

急性肺水^

在雌心艇前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂

（3）药物选择:

表2推荐的静脉治疗药物

疾病

首选降压药物

急性心肌缺血

拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油

高血压脑^

尼卡地平、拉贝洛尔或3睛多泮

急性动脉夹层

拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔端脉洛尔

先兆子痫、子痫

拉贝洛询尼卡地平

急性肾衰竭/微血管病性贫血

非诺多泮或尼卡地平

脑卒中

急性出血性脑卒中--拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等

急性脑梗死--拉贝洛尔等

急性缺血性脑卒中--尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等

急性心力衰竭

硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡

ACS

硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔.拉贝洛尔、非诺多泮

围手术期高血压急症

尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫其乌拉地尔等

嗜铭细胞施

拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平

表3常用静脉注射药物

药物

剂量

起效时间

作用持续时间

适应证

硝部

0.25-lOpg/kg-min静脉注射

即刻

l-2min

适用于大多数高血压急症，尤其是合并心衰的患者，连续应用24~48h,有富瞰中毒硒

硝酸甘油或硝酸异山梨蜃

5-100pg/minf^脉注射

2-5min

5-10min

适用于合并心肌缺血的患者

尼卡地平

5-15mg/h静脉的

5-10min

l-4h

适用于多数高血压急症患者:

其扩张外周血管作用与硝不地平相近，对冠脉的扩张比外周血管更强，对心脏及心肌传导系统无抑制作用，可用于急性高血压伴基底动脉供血缺乏者，也适用于二尖瓣关闭不全及末俏阻力和肺动脉楔压中度升高的低心输出量患者

地尔确卓

10mg或5-15pg/kg-min静注

单次静注消除半衰期约为1.9h;点滴静注用药

5-6h血药浓度达稳态

适用于高血压，冠心病并发喙喘患者，肥厚型心肌病，流出道狭窄者。

因其心脏移植作用，不宜长期用药

乌拉地尔

10-50mg静注

5min

4-6h

适用于大多数高血压急症，尤其伴高血压脑病，急性左心衰、主动脉夹层的患者

酚妥拉明

5-15mg静注

l-2min

10-30min

用于诊断嗜铝细胞瘙及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压，也可根据血压对该药反响用于协助诊断嗜络细电瘤

拉贝洛尔

开始2mg/min静注，逐渐调整，直到达预期反响

2-5min

2-4h

适用于除急性心力衰潟外的大多数高血压危象，伴胃功能减退者

艾司洛尔

250-500pg/kg-min静注负荷量，此后50-100pg/kg-min静注

l-2min

10-20min

适用于高血压脑病等大多数临床类型的高血压急症

二雁

020.4g/次静注

lmin

l-2h

适用于恶性高血压，高血压危象

味塞米

^^40-80mg静注，伴急性左心衰或急性胃衰时，可酌情加量

5min

2h

当廛嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有胃功能不全或出现高血压危象时，本类药物尤为适用

可乐定

0.15~lpg/次,静瞅翔

lOmin即可起效30-

60min出现最大作用

缓慢静脉翎舒持3-7h

适用于大多数高血压急症患者

5.考前须知

A高血压急症的临床病理生理学较为复杂，治疗时指南的应用需结合个体化治疗原那么