母婴保健技术服务执业许可.docx
《母婴保健技术服务执业许可.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《母婴保健技术服务执业许可.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
母婴保健技术服务执业许可
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
上海市卫生局制
申请单位上海市xx区xx医院（章）
法定代表人李平（章）
（主要负责人）
核准登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请项目
婚前医学检查
申请日期2005年4月2日
批准文号字（）第号
医疗保健机构简况
机构名称上海市xx区xx医院
机构评审批准等级二级甲等
登记号（医疗机构代码）12345678901234567
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他
（1）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（3）
主管单位名称上海市xx区卫生局
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
（1）
机构地址上海市xx区xx路x号
分支机构名称无地址
电话12345678
传真12345678
邮政编码200000
法
定
代
表
人
姓名李平性别□男√女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月1960、9专业外科
出生年月专业
职务院长职称主任医师
职务职称
最高学历硕士
最高学历
服务方式□社区母婴保健√门诊□住院□家庭病床□巡诊√其他
床位数160张
建筑面积16000m²
业务用房面14500m²
备注
医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
√01.妇女保健科
√01.01青春期保健
√01.02围产期保健
√01.03更年期保健
√01.04妇女心理行为
√01.05妇女营养
√01.06女职工职业保健
√01.07其他
√02.儿童保健科
√02.01集体儿童保健
√02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健
□02.06儿童康复
□02.07其他
√03.婚检专科
03.01男性婚检
03.02女性婚检
√04.妇产科
√04.01妇科
√04.02产科
√04.03计划生育
√04.04内分泌
√04.05生殖健康
√04.06其他
√05.儿科
√05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
√06.内科
√07.外科
√08.眼科
√09.耳鼻咽喉科
√10.口腔科
√11.皮肤科
□12.精神科
□13.传染科
√14.麻醉科（手术室）
√15.医学检验科
√15.01常规检验
√15.02生化检验
√15.03内分泌检验
√15.04临床免疫
√15.05遗传检验：
细胞检验
分子检验
√15.06其它
√16.病理科
√17.医学影像科
√17.01X线诊断专业
√17.02超声诊断专业
√17.03心电诊断专业
□17.04脑电及脑血流图诊断专业
√17.05神经肌肉电图专业
□17.06其它
√18.中医科
√19.其它（男性生殖保健）
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
5
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
5
8
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男1
女男2
女5男
女8男
女男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
1
2
5
8
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
5
8
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
5
8
沁尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
5
8
检
验
科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
1
2
5
8
5
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
1
2
5
8
6
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
1
2
5
8
18
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请技术服务项目名称:
仪器设备名称
数量
仪器设备名称
数量
A620全自动脑功能诊断仪
1
多功能全自动分娩床
3
全自动生化仪
3
X光机
2
B超
5
*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
1、《母婴保健技术服务执业许可申请表》；
2、母婴保健技术服务执业许可申请登记书；
3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
4、《母婴保健技术服务执业许可证》副本及复印件；
5、法定代表人证书复印件；
6、年度技术服务考核情况；
7、有关人员母婴保健技术考核合格证书、资质证明复印件；
8、可行性报告；
9、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；
10、其他。
上级行政
主管
部门签署
意见
同意
上海市xx区卫生局
2005年4月12日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
核准登记事项
登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主人负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字：
年月日
备注
升级会员 