母婴保健技术服务执业许可.docx

1、母婴保健技术服务执业许可母婴保健技术服务执业许可申 请 登 记 书 上 海 市 卫 生 局 制申请单位 上海市xx区xx医院 （章） 法定代表人 李平 （章）（主要负责人）核准登记号申请项目婚前医学检查申请日期 2005 年 4 月 2 日批准文号 字（ ）第 号医疗保健机构简况机构名称 上海市xx区xx医院机构评审批准等级 二级 甲等登记号（医疗机构代码） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ 1 ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事

2、处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ 3 ）主管单位名称 上海市xx区卫生局服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ 1 ）机构地址 上海市xx区xx路x号分支机构名称 无 地址 电话 12345678传真12345678邮政编码 200000法定代表人姓名 李平 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 1960、9专业 外科出生年月 专业职务 院长 职称 主任医师职务 职称最高学历 硕士最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 160 张建筑面积16000m业务用房面14500 m备注医疗保健机构科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代

3、码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科01.01 青春期保健01.02 围产期保健01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健01.07 其他02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健02.06 儿童康复02.07 其他03. 婚检专科03.01 男性婚检03.02 女性婚检04. 妇产科04.01 妇科04.02 产科04.03 计划生育04.04 内分泌04.05 生殖健康04.06 其他05. 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03

4、 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科（手术室）15. 医学检验科15.01 常规检验15.02 生化检验15.03 内分泌检验15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验分子检验15.06 其它16. 病理科17. 医学影像科17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业

5、17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18. 中医科19. 其它(男性生殖保健)人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇 女保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士125儿 童保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士1258婚 检专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男1女 男2女5 男女 8 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士1258儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士1258遗 传科 室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士1258沁 尿专 科主任医师副主任医师

6、主治医师医 师医 士1258检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员12585医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员12586护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员125818母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量A620全自动脑功能诊断仪1多功能全自动分娩床3全自动生化仪3X光机2B超5 *参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称1、母婴保健技术服务执业许可申请表；2、母婴保健技术服务执业许可申请登记书；3、医疗机构执业许可证

7、副本及复印件；4、母婴保健技术服务执业许可证副本及复印件；5、法定代表人证书复印件；6、年度技术服务考核情况；7、有关人员母婴保健技术考核合格证书、资质证明复印件；8、可行性报告；9、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；10、其他。上级行政主管部门签署意 见同意 上海市xx区卫生局2005年 4 月 12 日 （章） 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日核准登记事项登记号：医疗保健机构类别： 名称：地址： 邮编：法定代表人（主人负责人）： 所有制形式：服务对象：服务方式： 申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备注