广东省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表.docx
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广东省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表
受理编号：
介入诊疗技术
临床应用能力评价申请表
申请单位：
（公章）
执业许可证号码：
所在地：
市
申请日期：
年月日
审查日期：
年月日
广东卫生厅制
填表说明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》和《神经血管介入诊疗技术管理规范》。
二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰，不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
三、机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。
四、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。
五、如是选择题，请在所选择项相应的□中打“√”。
六、2012年数据填报2012年1月1日至2012年7月31日。
七、审查日期及受理编号由省卫生厅填写。
八、请同时提交下列材料：
（一）医疗机构书面申请；
（二）医疗机构概况；
（三）《医疗机构执业许可证》复印件；
（四）相关的技术规范和管理制度；
（五）其他有关资料（对以上资料的补充说明）。
九、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。
医疗机构基本情况
医院名称
地址
邮编
性质
综合性医院（）专科医院（）其它：
医院等级
，未评□
联系人
联系电话
住院人次
（人次/年）
2008
年
2009
年
2010
年
2011
年
2012
年
住院手术人次
（人次/年）
2008
年
2009
年
2010
年
2011
年
2012
年
门急诊人次
（人次/年）
2008
年
2009
年
2010
年
2011
年
2012
年
介入科（含介入血管科、介入肿瘤科）
设置时间：
床位数：
张
完成各类介入
手术例数（例/年）
（心血管介入除外）
2008
其中外周血管介入
手术例数
（三级以上手术例数）
2008
2009
2009
2010
2010
2011
2011
2012
2012
其中神经介入手术例数
（三级以上手术例数）
2008
其中综合介入手术例数
（三级以上手术例数）
2008
2009
2009
2010
2010
2011
2011
2012
2012
5年介入手术例数合计
其中三级以上手术例数合计
近五年有无发生与介入诊疗有关的医疗事故：
有□（请附件说明）无□
例
具备介入技术临床应用能的本院在职医师人数：
名
本院具有介入技术临床应用能力的医师人员情况：
姓名
职务/
职称
学历/
学位
从事介入工作的年限
近5年累计独立完成神经介入手术病例数
（三级以上手术）
近5年累计独立完成外周血管介入手术病例数
（三级以上手术）
近5年累计独立完成综合介入手术病例数
（三级以上手术）
介入手术室
数字减影血管造影系统（DSA）：
套；介入手术室：
间；
是否具有：
供气（含O2、O3、及CO）系统□麻醉机□除颤器□吸引器□
心电血氧监护仪□x专用急救药品柜□介入器材专用存放区□
空气净化层流装置□医学影像图像管理系统□
重症监护室
设置符合规范要求：
是□否□
病床数为：
张
能够满足介入诊疗专业需要：
是□否□
相关科室
1.医学影像科是否具备：
多普勒超声成像（US）有□否□；磁共振成像（MRI）有□无□；
计算机X线断层摄影（CT）有□无□；
医学影像图像管理系统有□无□。
2.神经内科设有床位张，其中脑血管疾病专业床位张；神经外科设有床位张，是否开展下列手术：
动脉瘤夹闭术□例次/年，血管畸形切除术□例次/年，脑出血清除术□例次/年。
医疗机构意见：
（公章）
年月日
市卫生行政部门审核意见：
（公章）
年月日
省专家组意见：
专家签字：
年月日
省卫生行政主管部门审批意见：
（公章）
年月日
受理编号：
具有三级以上介入手术能力
执业医师资格认定申请表
申请人：
执业医师证号码：
从事类别：
神经介入□外周血管介入□综合介入□
所在单位：
申请日期：
年月日
广东省卫生厅制
填表说明
一、申请人员在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》和《神经介入诊疗技术管理规范》。
二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰，不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
三、如是选择题，请在所选择项相应的□中打“√”。
四、执业证号、执业类别、执业范围按照《执业医师证书》填写。
五、2012年数据填报2012年1月1日至2012年7月31日。
六、受理编号由省卫生厅填写。
七、请同时提交下列材料：
（一）申请人《执业医师证书》、技术职称证书复印件；
（二）至少2份本专业主任医师的推荐表，其中至少1名为外院医师。
（三）其他有关资料（对以上资料的补充说明）。
八、本申请书一式1份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。
姓名
性别
出生年月
工作单位
科室部门
职务
技术职称
任职年限
执业范围
从事介入手术临床诊疗工作年限
神经介入（年）综合介入（年）外周血管介入（年）
申报三级以上介入诊疗技术：
神经介入□外周血管介入□综合介入□
神经介入手术
近5年累计独立完成神经介入治疗手术病例数
其中每年独立完成三级以上神经介入手术例数
08年
09年
10年
11年
12年
例
例
例
例
例
外周血管介入手术
近5年累计独立完成外周血管介入治疗手术病例数
其中每年独立完成三级以上外周血管介入手术例数
08年
09年
10年
11年
12年
例
例
例
例
例
综合介入手术
近5年累计独立完成综合介入治疗手术病例数
其中每年独立完成三级以上综合介入手术例数
08年
09年
10年
11年
12年
例
例
例
例
例
5年内是否发生过二级以上与介入手术相关的负主要责任的医疗事故
是□例；否□
参加专业
培训经历
年度
培训机构
时间
5年内本专业领域所获得的基金、发表的论文、及科研成果（仅限填3项）
医疗机构（盖章）初审意见：
年月日
专家组审核意见：
同意予以认定（）；参加卫生部培训（）
专家签字：
年月日
省级卫生行政部门意见：
年月日
具有三级以上介入手术能力执业医师推荐表
类别：
外周血管介入□神经介入□综合介入□
被推荐人
姓名：
单位：
科室：
职称：
执业范围：
执业医师证号：
推荐人1
姓名：
单位：
科室：
职称：
执业范围：
执业医师证号：
推荐意见
签名：
日期：
推荐人2
姓名：
单位：
科室：
职称：
执业范围：
执业医师证号：
推荐意见
签名：
日期：
升级会员 