广东省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表.docx

1、广东省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表受理编号 ：介入诊疗技术临床应用能力评价申请表 申请单位： （公章）执业许可证号码：所在地： 市申请日期： 年 月 日审查日期： 年 月 日广东卫生厅 制填表说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部综合介入诊疗技术管理规范、外周血管介入诊疗技术管理规范和神经血管介入诊疗技术管理规范。二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰，不得使用没有规定的符号、代码和缩写。三、机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。四、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与医疗机构执业许可证中相一致。五、如是选择题，请在所选择项相应的中打“”。六、20

2、12年数据填报2012年1月1日至2012年7月31日。七、审查日期及受理编号由省卫生厅填写。八、请同时提交下列材料：（一）医疗机构书面申请；（二）医疗机构概况；（三）医疗机构执业许可证复印件；（四）相关的技术规范和管理制度；（五）其他有关资料（对以上资料的补充说明）。九、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。医疗机构基本情况医院名称地址邮编性质综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：医院等级，未评联系人联系电话住院人次（人次/年）2008年2009年2010年2011年2012年住院手术人次（人次/年）2008年2009年2010年2011年2012年门急

3、诊人次（人次/年）2008年2009年2010年2011年2012年介入科（含介入血管科、介入肿瘤科）设置时间：床位数： 张完成各类介入手术例数（例/年）（心血管介入除外）2008其中外周血管介入手术例数（三级以上手术例数）200820092009201020102011201120122012其中神经介入手术例数（三级以上手术例数）2008其中综合介入手术例数（三级以上手术例数）2008200920092010201020112011201220125年介入手术例数合计其中三级以上手术例数合计近五年有无发生与介入诊疗有关的医疗事故：有（请附件说明）无例具备介入技术临床应用能的本院在职医师人数

4、：名本院具有介入技术临床应用能力的医师人员情况：姓名职务/职称学历/学位从事介入工作的年限近5年累计独立完成神经介入手术病例数（三级以上手术）近5年累计独立完成外周血管介入手术病例数（三级以上手术）近5年累计独立完成综合介入手术病例数（三级以上手术）介入手术室数字减影血管造影系统（DSA）： 套； 介入手术室： 间； 是否具有：供气（含O2、O3、及CO）系统 麻醉机 除颤器 吸引器 心电血氧监护仪 x专用急救药品柜 介入器材专用存放区 空气净化层流装置 医学影像图像管理系统 重症监护室设置符合规范要求： 是 否病床数为： 张能够满足介入诊疗专业需要： 是 否相关科室1.医学影像科是否具备：多

5、普勒超声成像（US） 有 否； 磁共振成像（MRI） 有 无；计算机X线断层摄影（CT） 有 无；医学影像图像管理系统 有 无。2.神经内科设有床位 张，其中脑血管疾病专业床位 张；神经外科设有床位 张，是否开展下列手术：动脉瘤夹闭术 例次/年，血管畸形切除术 例次/年，脑出血清除术 例次/年。医疗机构意见：（公 章）年 月 日市卫生行政部门审核意见：（公 章）年 月 日省专家组意见：专家签字：年 月 日省卫生行政主管部门审批意见：（公 章）年 月 日受理编号：具有三级以上介入手术能力执业医师资格认定申请表申请人： 执业医师证号码： 从事类别： 神经介入 外周血管介入 综合介入所在单位： 申请

6、日期： 年 月 日广东省卫生厅 制填表说明一、申请人员在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部综合介入诊疗技术管理规范、外周血管介入诊疗技术管理规范和神经介入诊疗技术管理规范。二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰，不得使用没有规定的符号、代码和缩写。三、如是选择题，请在所选择项相应的中打“”。四、执业证号、执业类别、执业范围按照执业医师证书填写。五、2012年数据填报2012年1月1日至2012年7月31日。六、受理编号由省卫生厅填写。七、请同时提交下列材料：（一）申请人执业医师证书、技术职称证书复印件；（二）至少2份本专业主任医师的推荐表，其中至少1名为外院医师。（三）其他有关资料（对以上资料的

7、补充说明）。八、本申请书一式1份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。姓 名性 别出生年月工作单位科室部门职务技术职称任职年限执业范围从事介入手术临床诊疗工作年限神经介入（ 年）综合介入（ 年）外周血管介入（ 年）申报三级以上介入诊疗技术：神经介入 外周血管介入 综合介入神经介入手术近5年累计独立完成神经介入治疗手术病例数其中每年独立完成三级以上神经介入手术例数08年09年10年11年12年例例例例例外周血管介入手术近5年累计独立完成外周血管介入治疗手术病例数其中每年独立完成三级以上外周血管介入手术例数08年09年10年11年12年例例例例例综合介入手术近5年累计独立完

8、成综合介入治疗手术病例数其中每年独立完成三级以上综合介入手术例数08年09年10年11年12年例例例例例5年内是否发生过二级以上与介入手术相关的负主要责任的医疗事故是 例； 否参加专业培训经历年度培训机构时间5年内本专业领域所获得的基金、发表的论文、及科研成果（仅限填3项）医疗机构（盖章）初审意见：年 月 日专家组审核意见：同意予以认定（）；参加卫生部培训（）专家签字：年 月 日省级卫生行政部门意见：年 月 日具有三级以上介入手术能力执业医师推荐表类别：外周血管介入 神经介入 综合介入被推荐人姓名： 单位：科室： 职称：执业范围： 执业医师证号：推荐人1姓名： 单位：科室： 职称：执业范围： 执业医师证号：推荐意见签名： 日期：推荐人2姓名： 单位：科室： 职称：执业范围： 执业医师证号：推荐意见签名： 日期：