安全评价资质申请表.docx

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安全评价资质申请表

安全评价资质申请表

（危险化学品包装物、容器定点生产企业安全评价）

申请机构：

（盖章）

地址：

法人代表：

国家安全生产监督管理局

国家煤矿安全监察局

填表日期：

年月日

填报说明

1、申报机构其注册安全评价人员中应有相关基础专业（如化学工程、化工机械、无损检测、焊接、高分子化学等）技术人员。

2、申报机构应具备相应的检测检验能力，或与具有相应检测检验资格的法定机构建立技术合作关系（申报时需提供相应的技术合作协议或合同等相关资料）。

3、申报机构应如实填报，内容不得有缺项。

4、采用公历阿拉伯数字填写时间。

5、《安全评价机构资质证书》由国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）统一制作、颁发，安全评价机构须持证开展工作。

6、填表采用计算机打印，由申报机构一式三份填报。

基本情况

机构中文名称

机构英文名称

中文地址

英文地址

法定代表人

联系人

电话

传真

邮政编码

E-Mail

法人执照注册号

危险化学品专项安全

评价资质证书编号

注册（开办）资金（万元）

注册安全评价人员数

申请机构简况：

（可加附页）

安全评价人员

评价部门负责人

姓名

职务

职称

所学专业

从事本专业时间

资格注册号

安全评价人员

姓名

职务

职称

所学专业

从事本专业时间

资格注册号

安全评价人员

姓名

职务

职称

所学专业

从事本专业时间

资格注册号

安全评价人员安全工作简历

（上表所列人员每人一页）

姓名

性别

出生日期

电话

手机

E-Mail

简历：

签字：

检测检验人员一览表

姓名

性别

年龄

文化程度

职称

所学专业

现在部门岗位

从事本岗位年限

备注

技术专家

姓名

性别

年龄

职称

所学专业

从事专业

从事本专业时间

主要技术设备

序号

名称

型号

数量

完好状况

用途

备注

初审情况

省级安全生产监督管理部门审查意见：

（盖章）

年月日

文件审查情况

法人资格：

机构负责人和技术负责人：

安全评价人员：

技术专家：

工作场地：

内部管理规章制度和质量管理手册：

技术设备：

主审人：

核准人：

年月日

结论

国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）核准意见：

（盖章）

年月日

安全评价机构资质证书编号：