污染治理设施运行服务能力评价与衡量申请表.docx
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污染治理设施运行服务能力评价与衡量申请表
附件1
污染治理设施运行服务能力
评价申请表
（2015版）
申请单位（公章）：
填报时间年月日
中国环境保护产业协会制
填表说明
一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的全称。
二、本表须用计算机填写，打印一式两份，封面和“申请单位承诺”处加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。
三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。
四、本表所列内容均应完整填写，说明不需填写的除外。
五、申请单位可将分公司或者绝对控股子公司（持股比例51%以上）的人员、检测能力、运行服务业绩等资源用于评价申请，当使用绝对控股子公司资源时，应填写栏目“申请单位在本次申请中覆盖的下属子公司”。
六、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料：
1、企业法人营业执照复印件或事业单位法人证书复印件（当使用绝对控股子公司资源时，应提供子公司营业执照复印件和绝对控股证明材料）；
2、环境保护产业协会会员证书复印件；
3、运行服务质量保证体系文件和突发环境事件应急预案；
4、检测条件和能力的证明，包括实验室产权证明或租赁合同，实验室实景图片及各实验室功能说明；配置仪器设备目录、购置发票、用途及校准/检定证明；分析化验人员专业技能证明；检测标准目录；相关检测数据记录文件；
5、各技术人员的专业技术资格证书复印件、各现场运行人员的环境污染治理设施运行人员考试合格证书复印件，申请单位与上述人员签订的劳动合同复印件、社会保险基金管理机构出具的本单位为上述人员缴纳社会保险费用的证明；
6、运行服务业绩实例，包括运行项目简介、委托运行合同、用户意见、有资质的单位出具的委托运行合同期间设施运行效果监测报告；
7、上一年度本单位财务状况报告或者其他资信证明；
8、能够证明单位运行服务能力的其他材料。
一、基本情况
申请单位名称
环境保护产业协会会员证书
发证单位：
编号：
有效期：
成立时间
法定代表人及职务
注册资金
（万元）
固定资产
（万元）
经济类型
工作场所面积
（m2）
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
手机
传真
E-mail
申请单位在本次申请中覆盖的下属子公司
（本列表不够时，可自行加列）
子公司名称
申请单位持股比例
申请单位人员情况（含子公司）
1、技术人员共名；
其中，高级职称名；中级职称名；初级职称名。
2、现场运行人员共名；
其中，取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员名。
申请类别与级别
1、生活污水处理□一级□二级□三级
2、工业废水处理□一级□二级□三级
3、除尘脱硫脱硝□一级□二级□三级
4、工业废气处理□一级□二级□三级
5、工业固体废物无害化处理处置□一级□二级□三级
6、有机废物处理处置□一级□二级□三级
7、生活垃圾处理处置□一级□二级□三级
同一类别评价只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√。
二、管理概况和应急预案
（一）运行服务质量管理体系框图及质量管理文件清单
（二）突发环境事件应急预案建立情况
三、实验室及检测能力
（一）实验室和检测条件
（二）检测人员配备情况
说明：
应详细说明本单位已经具备的、与此次申请的类别相应的污染物检测能力，包括实验室、分析仪器、检测人员、能够自行检测的污染物项目等情况。
四、人员情况
（一）技术人员名单
1、具有高级技术职称和从事本领域工作5年以上的中级技术职称的人员名单
序
号
姓名
性别
年龄
技术
职称
专业
发证时间
发证单位
身份证号
社保缴纳单位
1
2
3
4
2、其他技术人员名单
序
号
姓名
性别
年龄
技术
职称
专业
发证
时间
发证
单位
身份证号
社保缴纳单位
1
2
3
4
（本页未列完，可加附页）
（二）取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员名单
序号
姓名
性别
年龄
考试合格证书编号
考试工种
身份证号
社保缴纳单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
（本页未列完，可加附页）
五、污染治理设施运行业绩
序号
申请类别
业绩名称
业绩规模
运行时间
设施所在地
业主名称
合同签订单位
1
生活污水处理
2
工业废水处理
3
除尘脱硫脱硝
4
工业废气处理
5
工业固体废物无害化处理处置
6
有机废物处理处置
7
生活垃圾处理处置
说明：
1、只需填写与此次申请的类别相应的运行业绩；
2、运行业绩的内容应对照《污染治理设施运行服务能力评价指标》中的运行业绩要求填写；
3、应说明运行的设施所处的省份、城市和区县；
4、业主名称应填写该单位注册或登记的全称。
六、申请单位承诺
我单位自愿申请污染治理设施运行服务能力评价，承诺所提供的与服务能力评价相关的文件均真实、有效。
否则，愿意承担因此所造成的一切后果。
单位法定代表人（签字）：
申请单位（公章）
年月日
（以下仅适用于使用子公司资源的情况，由每一个子公司法定代表人分别签字并加盖公章，可加附页）
我单位自愿将人员、检测能力、运行服务业绩用于公司污染治理设施运行服务能力评价申请，当出现违反国家相关法律法规及《污染治理设施运行服务能力评价指南（试行）》相关规定的情况，我单位愿意承担连带责任，接受相应处理。
单位法定代表人（签字）：
申请单位（公章）
年月日
七、省级环境保护产业协会审查意见（适用于申请一级证书）
审查意见：
年月日
（公章）
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