南京市玄武区公费医疗报销手册版.docx

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南京市玄武区公费医疗报销手册版

南京市玄武区公费医疗报销手册2009年版

[日期：

2009-09-21]来源：

作者：

[字体：

大中小]

南京市玄武区公费医疗报销手册

（2009年版）

一报销原则

（一）公费医疗管理的基本指导思想

公费医疗是为保障国家工作人员身体健康而实行的一项基本医疗保障制度。

公费医疗管理的基本指导思想是：

保证享受人员的基本医疗，合理使用有限的卫生资源，最大限度地减少浪费，控制超财力消费，为人民健康服务，为全区经济建设服务。

（二）公费医疗管理的原则

报销有范围、就诊须定点、年初发备用、节约有奖励、个人先付现、报销按规定、超支三方担、挂钩按工龄、门诊特殊要审批。

二报销范围

（三）可以报销的医药费

1、经市以上物价、卫生、财政、公费医疗管理部门批准并纳入公费医疗报销范围的诊疗项目费。

2、《南京市公费医疗药品报销范围》（1999年版）、《2006年南京市增加的含自付比例的公费医疗药品》和2009年南京市《新增市公费医疗药品目录》（西药部分、中成药部分）内的符合规定用量的药品费（附件一）。

3、在指定医疗机构就医的医药费。

4、因急危重症不能赴指定医疗机构就医，经区公费办同意就近在有条件的医疗机构就医的医药费。

5、外出期间，因急症在当地（国内）公立医疗机构就医的医药费。

6、按规定批准转外地医疗机构就医的医药费。

7、按规定批准的家庭病床的医药费。

三非公费医疗报销的范围

（四）医疗费用不予报销的医疗机构

1、非本人定点的医疗机构。

2、未经批准转诊的医疗机构。

3、范围外的部队医院、外地医院、康复医院、各种养老院、社会办医、民营医疗机构等。

4、自行选择的其他医疗机构。

（五）不予报销的药品费

1、《南京市玄武区公费医疗报销手册》规定范围以外的各种药品费。

2、用于科研项目的药品费（包括注有试字号的药品）。

3、各种会议用药，各单位用于环境卫生、防暑降温等药品费。

4、各种预防接种用药、各种避孕用药、各种预防保健用药（包括注有健字号、食字号药品）、各种护肤防护用药、各种异型包装药品费。

5、未经医疗单位证明和公费医疗管理部门批准的外购药、自购药品费。

（六）门诊不能报销的费用

1、各种挂号费、咨询费、健康教育费、各种健康体检费、出诊费、会诊费、访视费、就医路费、救护车各种费用、中药材加工费、单独配置的膏剂丸剂（所有费用）、气功治疗费、空调费、取暖费、镶牙、牙齿美容、各种口腔修复、各种假牙、洁牙费、配镜、验光费，各种整（美）容、整形手术等均不属于报销范围。

2、一次处方的一种药品超出规定数量的药品费（急性病三天量、慢性病七天量、中药汤剂不超过七付，部分慢性病及某些特殊疾病的口服药不超过15日量）。

（七）住院不能报销的费用

1、超出规定标准的床位费、非手术或非危重病恢复期进行疗养、康复医疗的住院床位费；

2、各种生活费用（如伙食费、营养费、陪护费、护工费、生活特护费、水电费、电话费、电视费等）；

3、一次性生活用品（如盆、尿壶、尿垫、床单、垃圾袋等）；

4、其他各种规定不能报销的费用（如输血附加费、煎药费、音娱疗费、公物赔偿费、手术光盘费、复制片费、特需服务费、无陪护理费、医疗保险费、死亡善后服务费等）。

（八）目前不予报销的诊疗项目

1、未经市以上物价部门书面批准收费的新诊疗项目。

2、卫生部、财政部规定暂不列入报销范围的大型医疗设备诊疗项目等（如立体定向放射治疗装置（X-刀、γ-刀）、正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT（CEBCT，超高速CTUFCT）、胶囊胃镜、眼科准分子激光治疗仪等项目）。

3、各种预防保健性诊疗项目、不孕不育症的检查及治疗费。

（九）不能报销的医疗器具

1、各种矫形器具（如钢丝背心、钢头颈、转腰、拐杖、畸形鞋垫、假肢、假眼等）。

2、各种托具（如胃托、肾托、牙托、子宫托、疝气带、护膝带、人造肛门袋等）。

3、各种电子磁疗用品和按摩器、药枕、健身健美用具。

4、其他器具（如药枕、避孕用具、胰岛素注射笔、胰岛素注射器、放疗面膜等）。

（十）其他不予报销的医疗费用

1、商业发票、非正规医院发票。

2、跨年度个人医疗费

以上年12月1日至当年11月30日为一个结算年度，当年的医药费必须在11月30日报销截止日前结清，不得跨入下个年度。

3、因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、责任医疗事故等造成伤残所发生的一切费用。

4、诊治性病的医药费用。

5、享受人员在境外发生的医疗费。

6、享受人员在服刑或劳动教养期间的的医疗费。

7、南京市公费医疗管理部门规定不应进入公费医疗报销的其他费用，南京市城镇职工基本医疗保险不予支付的诊疗项目。

四报销政策

（十一）公费医疗备用金与奖励政策实施办法

按上年度11月30日核定的享受人员为对象，以在职人员600元/人，退休人员700元/人，特约人员1000元/人为年定额（备用金）标准，由区财政核拨至单位，单位核发到人。

年定额有结余的，其节余部分归个人。

特约医疗享受人员由区公费办根据医院提供的结算单（上年12月1日到当年11月30日）结算到人。

中途（11月30日后）调进人员，不再补发备用金。

区属医疗单位全民职工400元/人定额实行包干制管理。

当年未报销医药费者，年底由工资关系所在单位自筹资金，给予一定的健康奖励。

（十二）医疗费用的支付

享受人员的医疗费都必须个人先行垫付，再凭发票、清单等材料按规定报销。

（十三）基本医疗费报销比例

就医的费用按规定扣除自费部分再与个人工龄挂钩。

工龄为10年以下（含10年）的，个人自付20%；

工龄为10-20年（含20年），个人自付15%；

工龄为21-30年（含30年），个人自付10%；

工龄为31年以上的在职人员、退休人员、二等乙级以上残废军人、特殊疾病（经三级医院医务处诊断证明的癌症、精神病、尿毒症、重大工伤抢救）人员，个人均自付5%；

工龄计算以工资单上的工龄为准。

门诊支出（以进入报销的发票金额为准）超过2000元部分，个人自付比例在原工龄挂钩比例的基础上，每超出1000元递增5%。

增加的自付比例（X+20%）封顶（X为本人工龄自付比例）。

具体计算公式为：

年门诊支出（元）

个人自付比例（%）

退休

在职

定额标准—2000

5（挂钩比例）

X（工龄挂钩比例）

>2000—3000

5+5

X+5

>3000—4000

5+5

X+10

>4000—5000

5+8

X+15

>5000

5+10

X+20

医疗费用个人自付金额不封顶。

特殊病患者医疗费的自付金额若超过2000元，将不再继续与个人挂钩（特殊检查、治疗、用药等除外）。

（十四）定点医疗机构就医的规定

根据宁政发（1986）286号文精神，享受公费医疗的人员必须实行定点医疗。

具体规定是：

1、在职人员可选一个一级和一个二级医疗单位定点就诊。

2、退休人员、满三十年教龄的教师可在一或二、三级医院各选一个定点医院就诊。

3、范围内专科医院（如脑科、胸科医院等，不含中医院）可直接就诊。

选定的医疗机构必须是公费医疗管理部门认可的、承担公费医疗任务的综合性医院（附件四）。

凡按规定经区公费办同意，未在本市非本人定点的公立医疗机构就医的，审核其医药费用扣除自付部分后需再自付10%（军区总院需再自付30%）。

（十五）特殊检查、特殊治疗和特殊用药的规定

特殊检查：

指一个项目的检查费为200元以上（含200元）的检查。

如：

CT、核磁共振等。

限用于普通检查不能诊断的情况。

特殊治疗：

指一项或一个疗程的费用为200元以上（含200元）的治疗。

如：

高压氧舱、血液透析等。

限用于一般治疗无效的情况。

特殊用药：

指1999年版《南京市公费医疗药品目录》（西药部分带★药品自付比例为20%）、《2006年增加的含自付比例的公费医疗药品》和2009年《新增加的含自付比例的公费医疗药品》范围，自付比例为20%以上（含20%）的药品。

（十六）特殊费用审批、个人承担比例的规定

门诊病人，因病情特殊，需要使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药的，必须先办理审批手续。

200元以上的特殊检查（治疗）项目需在医院购买《南京地区公费医疗病人特殊申请表》，由主治医生填写申请理由、申请金额，费用在200—500元之间的特殊检查（治疗）项目需经所属单位签字盖章并备案，500元以上的项目需报区公费办审批并备案。

未经批准、备案，一律不予报销。

单位未做存档一经查实按违规处理。

急诊抢救时，可先用后批，但应在一周内补办审批手续。

住院病人需要的特殊检查、特殊治疗、特殊用药无需办审批手续，改事先审批为事后登记制。

特殊检查费用≥500元、特殊治疗费用≥500元，其费用普通人员个人自付20%；特殊疾病患者特殊检查、特殊治疗个人自付5%，与特殊病情无关的特殊检查、治疗（如推拿等）自付20%。

1999年版《南京市公费医疗药品目录》西药部分带★药品自付比例为20%，《2006年南京市增加的含自付比例的公费医疗药品》和2009年《新增加的含自付比例的公费医疗药品》自付比例参照南京市标准（附件一）执行。

自付比例达20%以上标准的药品必须按规定办理特殊用药审批手续，不审批不予报销。

输血费用个人自付比例为20%。

（十七）门诊、诊疗费和护理费报销的规定

门诊处方按照急性病三天量、慢性病七天量、中药汤剂不超过七付，部分慢性病及某些特殊疾病的口服药不超过15天量。

每次就诊处方报销上限200元（超额部分自付）。

诊疗费按每一门诊人次或每一住院床/日标准报销，最高可报销3.5元/日。

护理费按每床每日等级标准报销，即一级护理10元/床/日、二级护理8元/床/日、三级护理6元/床/日。

气管切开护理、置管护理、特级护理、监护费等特殊护理按照80%报销。

（十八）住院床位费的报销规定

在职人员、退休人员住院床位费最高可报30元/日，对不足限额的床位费按实报销。

层流病房床位费、监护病房床位费按现行物价标准执行，个人自付20%报销。

（十九）使用一次性医疗用品、材料的报销规定

凡属治疗需要的一次性医疗用品、材料（如一次性注射器等）均属于公费医疗报销范围，凡属生活用的一次性用品、材料（如一次性脸盆、一次性床单等）均不属于公费医疗报销范围。

（二十）使用进口（合资）一次性医用材料及一次性昂贵医用材料、植入介入性医用材料费用的报销规定

使用进口（合资）一次性医用材料，个人自付60%；使用一次性昂贵医用材料、植入介入性医用材料（同类型累计超过200元），个人自付60%。

（二十一）安装心脏起搏器、人工晶体的报销规定

安装心脏起搏器（每只）报销限额15000元，人工晶体报销限额1000元/只。

（二十二）冠状动脉搭桥术等心脏手术的报销规定

冠状动脉造影、冠状动脉搭桥术、冠状动脉气囊扩张成型术、冠状动脉支架置入术、单瓣置换术、双瓣置换术六项住院医疗费用参照普通住院报销，不再实行限额限次报销。

（二十三）器官移植的报销规定

器官移植必须办理特殊治疗审批手续，按区公费办调查核实的费用，参照南京市公费医疗的规定报销。

（二十四）转诊的原则和规定

因有特殊情况，需转诊到非本人定点医院或外地医院就诊时，由本人提出书面申请，经单位签署意见，三级医院出具证明（医务处盖章），到区公费办审批后前往就诊，所发生的医疗费按规定报销。

未经批准所发生的医疗费用则不予报销。

（二十五）长期居住外地人员报销医药费的规定

需长期（指2个月以上）居住外地（国内）的人员，须由本人提出书面申请，经所属单位签署意见后，报区公费办审批，处方可报销一月药量。

（二十六）家庭病床的报销规定

家庭病床的收治对象为：

晚期癌症、各类瘫痪卧床病人、重度肝硬化腹水、骨折牵引期及慢性病急性发作期等符合住院指征，但因某些困难，不能住院的患者。

凡符合家庭病床收治条件的病人，必须办理审批手续。

设床期间不得在其他医院就医开药（急诊除外）。

五报销程序

（二十七）门诊费用的报销规定

享受人员就医时须先出示《南京市玄武区公费医疗门诊病历》挂号看病，门诊病人凭病历、电脑发票和双处方到所属单位按规定审核报销。

《南京市玄武区公费医疗门诊病历》无记载或使用其他病历的费用不予报销。

医药费支出未满定额标准（在职人员600元，退休人员700元）时，暂不必去报销。

经单位审核符合规定的费用方可进入公费医疗报销。

区公费办定期审核各单位的报销凭证，如发现有不符合规定的费用，公费办将暂缓拨付医疗款，待重新审核合格后再拨款。

（二十八）住院费用的报销规定

住院病人出院时凭医院发票、明细结账清单（费用总数必须与发票总金额一致）和出院小结交至所属单位，各单位管理人员转至区公费办审核，凭公费办出具的三联单回所属单位报销。

（二十九）新进人员应办理的手续

调进人员，由单位凭区人事部门工资关系转移证明（或工作调动行政关系介绍信）复印件（盖单位公章），经区公费办审核批准后，将调进人员的姓名、性别、出生年月、参加工作时间、定点医院名称等信息录入电脑，报人员信息盘到区公费办。

（三十）变更定点医院的规定

享受人员于每年11月中旬可以变更一次定点医疗机构，在其它时间内，不得随意变更定点医疗机构。

六特约人员的报销

本区特约人员医疗费报销政策参照南京市卫生局干部保健处关于南京市特约医疗享受人员公费医疗报销的相关政策规定。

（三十一）可以享受特约通用医疗待遇的人员

1、1945年9月2日前参加革命工作的离休干部。

2、1983年前行政十四级以上的干部或享受地、市级医疗、乘车两项待遇的离休干部。

3、退休前享受市正局级以上待遇的干部。

4、在军队担任过正师以上职务的干部。

5、1983年以前工程技术六级以上，文艺卫生七级以上的人员。

6、区委、区人大、区政府、区政协四套班子等正职领导干部。

（三十二）可以享受特约定点医疗待遇的人员

1、1949年9月30日前参加革命工作的离休干部。

2、区副职领导干部。

3、退休前享受副区级待遇的干部。

4、本区特级教师。

5、在军队担任过副师职的退休干部。

（三十三）特约人员医疗机构的选择

1、特约医疗享受人员中持有通用医疗病历的人员可到全市所有承担公费医疗任务的机构就诊。

（附件四）

2、特约医疗享受人员中持定点医疗病历的人员，可选三个定点医疗单位（一、二、三级医疗机构各一）。

3、范围内专科医院（含中医院）可直接就诊。

特约医疗享受人员可于更换医疗证时变更一次定点医疗机构，在其它时间内，不得随意变更定点医疗机构。

（三十四）享受干部病房待遇人员的范围和报销标准

1、1945年9月2日前参加革命工作的离休干部。

2、1983年前行政十四级以上的干部或享受地市级医疗、交通待遇的干部。

3、区委、区人大、区政府、区政协四套班子正职干部。

4、年满55周岁的副区级和在部队担任过副师职以上的退休干部。

5、1983年以前工程技术六级以上、文艺卫生七级以上的人员。

其他特约人员享受普通病房待遇。

享受干部病房待遇的最高可报销50元/日，享受普通病房待遇的最高可报销35元/日。

（三十五）特约医疗享受人员的就医规定

1、特约医疗享受人员就医时须先出示《南京市干部保健医疗病历》，请医生写好病历，按病情如实开具处方。

患者在确认无误后，在处方和单据上盖章。

2、特约医疗享受人员的基本医疗费凭特约医疗病历号在医院记账结算。

3、门诊病人如需要做特殊检查、特殊治疗，需要使用特殊用药，必须先办理审批手续（急诊时可先办后补手续）。

4、住院患者出院时，请在住院明细支出结账清单上签字认可所有费用属实。

5、特约人员的药品报销范围参照《江苏省省级机关特约医疗药品目录（2007年版）》

6、特约医疗享受人员需要去外地探亲或居住，由本人提出书面申请到区公费办备案，将特约医疗证、章印交区公费办保存，暂停在本市使用。

在外地发生的医药费，先由本人垫付现金，凭病历、有效发票、双处方或药品清单、住院明细结账清单等到区公费办按规定审核报销。

7、使用进口（合资）一次性医用材料、昂贵医用材料、植入介入性医用材料等，离休干部按60%报销，其它人员按40%报销。

安装心脏起搏器报销限额15000元/只，人工晶体报销限额1000元/只。

8、特约人员经审核可报销的医疗费用由区财政承担，不与个人挂钩。

（三十六）特约医疗证遗失后的处理

凡遗失特约医疗证，应及时登报声明原证号作废，持登报声明和单位盖章的遗失情况说明，到各定点医院财务科备案，一个月以后带一寸免冠近期照片一张到区公费办补办新证，登报费用和补证费用由个人自理。

七处罚

有下列行为之一的，除赔偿损失外，停止其享受公费医疗1—3个月，并处以违规金额的3-5倍罚款。

1、将《公费医疗病历本》借给他人或为他人开处方取药、检查治疗、住院者。

2、弄虚作假、涂改处方等骗取药品和检查治疗费用者；恶意超量取药的；以及因指名要药、指定检查要求未被同意而无理取闹者。

八附则

（三十七）本手册执行时间

本手册自2009年8月1日起执行，旧《玄武区就医指南》同时作废。

1999年版、2006年版药品与2009年版新增药品重复的按新规定执行。

（三十八）最终解释权

本手册由各单位公费医疗管理人员负责解释。

管理人员有疑问的，再由管理人员向公费办咨询。

（三十九）南京市玄武区公费医疗管理部门对外办公时间

每周二、周四区政府政务大厅九号窗口全天作为对外接待时间，其余时间安排处理内务、外出检查等工作。