新西兰的初级卫生保健制度.docx

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新西兰的初级卫生保健制度

新西兰的初级卫生保健制度

新西兰于1840年建立，主要由北岛和南岛两个岛屿组成，国土面积268021平方公里，截至2017年2月总人口476.5万，国内生产总值为1737.54亿美元，人均国内生产总值为37808美元，属于高收入、高税收、高福利国家。

新西兰88%的成年人和98%的儿童认为自己的健康状况良好或者非常好[1]，是OECD国家里面评价最高的，80%的人对医疗卫生系统满意，约94%的新西兰人在初级卫生组织注册过[2]，生病时能在当天或者第二天预约到治疗的比例在11个发达国家中排名第二，仅次于德国；2015年，新西兰医疗卫生总费用占GDP的9.4%，低于美国（16.9%），英国（9.8%），人均医疗卫生费用支出为3590美元，远远低于英国（4003美元）和美国（9451美元），也低于OECD国家平均水平（3814美元），人均预期寿命男性为79.8岁、女性为83.4岁，平均预期寿命81.6岁，均高出OECD国家平均水平。

新西兰是世界上第一个试图建立综合性国民医疗卫生制度的国家[3]。

1938年《社会保障法》的出台，标志着以税收资助覆盖所有人群的医疗卫生制度的建立。

新西兰医疗卫生制度兼有美国市场化医疗和英国免费医疗的特点，既有免费的服务，也有收费服务。

医疗卫生服务体系主要包括两个层级，第一层是初级卫生保健服务（PrimaryHealthCare），由1013家综合诊所和3770名全科医生提供，主要是一些基础的检查诊断、治疗和各种预防保健工作。

第二层为医院服务（Hospital-basedspecialistservices），新西兰实行公立医院和私立医院混合体制。

公立医院占多数，就诊或者住院是免费的[4]。

私立医院主要用来满足相对高端的医疗卫生服务需求，看病需要付高额费用。

截至2015年，新西兰有165所医院，其中85所公立医院，10528张病床；28所私人非营利医院，452张病床；52所私人营利医院，149张病床。

总计病床12474张（除了医院病床，还有长期护理病床等），平均每千人有2.71张病床，3.02名医生，10.25名护士，均高出OECD平均水平。

2015年医务人员总数为97786，包括52729名护士，14678名医生，2236名牙医，3068名助产士，平均工作年龄45.7岁（2014），其中国际医学毕业医生占42%（2014）[5]。

区卫生局是主要“雇主”，雇用全职工作人员：

21200名护士，7648名医生，892名助产士[6]。

强大的新西兰医疗卫生系统为居民提供全方位医疗卫生服务：

每年1270万次白天全科医生的就诊（290万次执业护士就诊），配发6450万药品，2400万次实验室测试，100万次急诊科出诊[7]。

2014～2015年，全国共进行非紧急手术16.7万例[8]。

新西兰的医疗卫生服务系统已经发展成为全球最好的系统之一，全民公费医疗制度、初级卫生保健制度、ACC制度等赢得了世人的羡慕[9]。

一新西兰的初级卫生保健制度

初级卫生保健是人们接触医疗卫生服务的第一环节，是新西兰医疗卫生系统的基石[10]，它主要是依靠社区提供覆盖广泛的卫生保健服务，包括诊断、治疗、卫生教育、疾病预防和筛查，主要由全科医生、执业护士、药剂师等来提供服务。

（一）初级卫生保健制度的建立与发展

自1938年《社会保障法》出台，大多数初级卫生保健服务由私人部门提供，按服务项目收费，2003年后改为按人头收费，大多数二级和三级服务由公立和私立医院共同提供。

患者的费用自1941年以来已由政府补贴（1941年成立的“特殊医疗领域”，提供免费的全科医生服务和药品服务）。

20世纪80年代中期，各政党之间有一个广泛的共识，一个完全资助的初级卫生保健服务系统在财政上不可行，政府试图为低收入人群提供补贴，限制全科医生对患者的收费，但遭全科医生反对。

当时的全科医生基本上是独立的医疗卫生服务提供者，不与政府直接签订合同，全科医生从政府那里获得一些补贴，患者支付一部分费用，这些费用由新西兰医学协会监督，并签订了一项非正式协议，将支付金额保持在合理水平[11]。

1991年，政府修订了补贴计划，针对儿童和特殊人群进行补贴，主要是拥有社区服务卡（CommunityServicesCard，CSC）和高频服务卡（HighUserHealthCard，HUHC）者可享受更多的政府补贴。

1997年，“六岁以下儿童免费”，药品也有大量补贴，但有一个固定的共付，其水平取决于卡的状态。

从1993年起，所有全科医生都必须与区域卫生局（RegionalHealthAuthorities，简称RHA）签订合同，RHA从公共和私人医疗卫生保健提供者那里购买初级和二级医疗卫生服务，从而创造一个竞争性市场[12]。

2000年后，新西兰出台了一系列政策，并进行立法改革，包括政府优先实施“初级卫生保健战略”（ThePrimaryHealthCareStrategy）[13]，该战略指出“一个强大的初级卫生保健系统对于改善新西兰人的健康和解决不平等问题至关重要”，2002年建立了初级卫生组织（PrimaryHealthOrganisations，简称PHO）。

初级卫生组织、区卫生局和卫生部之间存在三角关系，资金从卫生部流向区卫生局和初级卫生组织。

政府对私人诊所的补贴按照服务支付，没有随着通货膨胀而定期增加，而且全科医生保留了自己设定价格的权利，这导致一些全科医生问诊费用的增加，有时接近全科医生费用的三分之一[14]，随着收费的增加，越来越多的患者对全科医生收费表示不满，工党政府1984～1990年努力采取了一些暂时取消管制措施的形式，促进医疗卫生保健服务提供方之间展开更大的竞争，旨在限制初级卫生保健费用支出的增长[15]。

尽管有一些针对高需求人群的政府补贴（如可以申请社区服务卡，高频率使用卡等），初级卫生保健服务使用率仍然很低。

在2002～2003年进行的一项全国调查中，约6%的成年人由于费用在过去12个月内没有问诊过全科医生[16]。

2009年对该体系的可持续性进行了一次独立审查，政府发布了“更好、更快、更方便”的医疗卫生服务，区卫生局、初级卫生组织和私人诊所开始合作，以满足所在区域的人们的健康需求。

目的是促进患者在社区和医院之间更加无缝隙地对接，同时更多地使用初级卫生保健服务，提供更贴近患者家庭的卫生保健服务。

2015年能力审查要求考虑其中几个委员会的目标和效率，与这一审查同时，卫生部要求更新新西兰卫生战略[17]。

2016年，卫生部在“2000年新西兰卫生战略”的基础上提出了新的卫生战略，确定了未来10年医疗卫生服务的改革方向和路线[18]。

（二）初级卫生保健制度的管理体制

新西兰医疗卫生保健系统涉及多个部门，包括政府部门、地方组织、私人机构、保险公司等，医疗卫生保健服务是通过一个由众多机构和人员组成的错综复杂的网络提供的，最高“统帅部”是中央卫生部（MinistryofHealth），下设20个区卫生局（DistrictHealthBoard）、32个初级卫生保健组织（PrimaryHealthOrganisation）、1013个综合诊所（GeneralPractices）。

这些机构和人员有各自的作用，与其他机构和人员合作，以确保全体新西兰人都能享受快速有效的医疗卫生保健服务。

最高“统帅部”是成立于1903年的中央卫生部（MinistryofHealth），主要是制定政策和法规，负责新西兰的公共卫生服务，监管20个区卫生局（DistrictHealthNoard，简称DHB），下设一个业务部门——国家卫生局（NationalHealthNoard，简称NHB）（2009年11月成立）。

新西兰医疗卫生的大部分日常工作和大约四分之三的经费都由各区卫生局负责。

区卫生局是2001年1月依据《2000年新西兰公共卫生和残疾法》（TheNewZealandPublicHealthandDisabilityAct2000）建立的。

目前新西兰境内按照地理分布划分出了20个区卫生局，主要负责规划和筹资，为其地理区域提供免费的住院或门诊服务，以及通过协议购买并监督私人和NGO服务提供方，包括药品、实验室、放射性诊所、PHO、全科医生、助产士、执业护士、私人医院、为毛利人和太平洋岛国人提供的服务、残疾人救助服务等。

尽管20个区卫生局在规模、结构和服务方法上可能不同，但它们都有一个共同的目标：

通过提供高质量和可获得的医疗卫生保健服务来提高人们的健康水平。

第一批初级卫生组织（PrimaryHealthOrganization）于2002年7月成立，2010年发展到81个，到2016年7月合并为32个。

根据其社区的需要，各初级卫生组织的大小和结构不尽相同，但它们大多是非营利性质的组织，资金主要来源于DHB（DHB拨付给PHO的资金量取决于PHO注册的人数），主要是通过全科医生，向注册过的居民提供初级卫生保健补贴。

截至2016年7月，一共有1013家综合诊所，设置地点由诊所提出，区卫生局根据资源配置情况合理规划，大部分诊所是私人或合伙诊所，承担绝大部分的初级卫生保健服务。

（三）初级卫生保健制度的服务提供

初级卫生保健服务主要是全科医生和执业护士提供。

2009年，注册的全科医生占医疗卫生人员总数的37.5%，在2015年稳定在37.7%[19]，在新西兰，约有94%的居民都有自己的全科医生，每个全科医生服务1190多个居民。

全科医生一般有内科、妇产科、儿科等专业证书，可以为居民诊治普通常见疾病、体检、注射疫苗、化验检查、健康咨询等，为患者提供初级卫生保健服务以及将患者转诊至医院。

在新西兰，居民可以自由选择全科医生或者医疗中心，具体的名单和收费在地方DHB或者PHO网站上公布，同时新西兰医务委员会有全科医生的登记册和选择医生的建议[20]。

如果病情不是十分紧急，居民生病通常需要先去看全科医生（GeneralPractitioner，简称GP），全科医生能治的病就开药治疗，治不了的病或疑难杂症，由全科医生将患者转诊给医院的专科医生进一步诊治。

患者在医院接受完治疗以后，其后续的康复、随访又被转回全科医生手中。

简而言之，全科医生成为全体新西兰国民健康的“守门人”和“筛选者”，对所有患者的医疗需求首先进行分类梳理，将常见病、多发病和简单的医疗需求解决在社区和基层，将真正的疑难杂症转向医院进一步诊治。

全科医生合伙或自办诊所自负盈亏。

大多数诊所是一名医生和一个执业护士，有可能有接待员，而较大诊所可以有经理和其他卫生专业人员，如物理治疗师、药剂师、社会工作者和社区工作者等。

据统计，一个全科诊所平均有3.48名全科医生，由执业护士协助，2007年调查显示，最大诊所的全科医生数量是16个。

在很多情况下，向全科医生寻求医疗服务都需要支付诊费（consultationfees），部分项目可能有额外的收费（专科医生转诊信或者重复开的处方）。

而且，诊所有权自行定价，不同诊所的收费不同。

居民可以通过全科医生免费注册PHO，但一次只能注册一个PHO，注册后，因为有PHO资助[21]，每次问诊费用比没有注册的居民问诊费用要低。

如果需要随意看另一个全科医生（例如，离开家并生病），并且没有持有社区服务卡或高频使用卡，可能需要支付全额费用。

如果全科医生达到癌症、糖尿病、心血管等疾病筛查及接种疫苗等目标，PHO还将获得多达3%的额外资金，这些额外资金将支付给全科医生[22]。

如果全科医生认为本次治疗需要用药，则会在诊断后开一张处方（prescription）给病人，病人可以凭此处方到任意一家药房买药，符合政府规定资格条件的，每次药费均为5新西兰元，但是政府没有资助的药品除外。

当全科医生开单做化验检查，或