护理工作记录.docx
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护理工作记录
解放军总医院
病区护理工作记录本
(每年一本,列入移交)病区名称:
记录起始时间:
第一部分培训记录
记录要求
1.由病区护士长组织安排培训,确定培训时间、培训对象和培训内容和主讲人。
2.病区培训的对象包括本病区护士.轮转护士.进修护士.实习学员等,每周至少组织1次对本病区护士的培训,对其他人员的培训按廬相关规定组织实施。
病区组织的培训由主讲人负责记录。
3.病区对本病区护士的重点培训内容包括:
(1)相关法律.法规、规章制度.各项规定■岗位职责.护理文件等;
(2)基础及专科护理常规和技术操作规程;(3)基础及专科理论;(4)护理文书书写规定;(5)年度护理工作计划和每月工作重点;(6)责任制护理基本要求和工作方法;(7)各类应急处置流程;(8)临床路径培训。
4.
5、
参加临床部或院级组织的培训,由护士长或指定参加培训人员进行记录。
参加培训人员应亲自签名,认真领会并掌握所培训的核心内容,负责向其他人
员进行传达。
培训记录(100页)
培训时间
培训对象
培训内容类别
培训级别
主讲人
参加培训人员签名:
备注:
如为实习学员请在姓名后注明学校名称
培训内容要点记录:
备注:
培训对象包括:
A本病区护士;B.进修护士;C.轮转护士;D.实习学员;E其他
培训内容类别包括:
A相关法律、法规、规章制度、各项规走、岗位职责、护理文件等;B基础及专科护理常规和技术操作规程;C曲岀及专科理论;D护理文书书写规走;E年度护理工作计划和每月工作重点;F责任制护理基本要求^工作方法;G各类应急处置流程;H临床路径培训;I其他
培训级别包括:
A科室;B临床部;C院级
第二部分考核记录
记录要求
1.考核对象应包括新上岗人员.病区护士.轮转护士.进修护士.实习护生。
对各类人员的考核按照相关规定组织。
2.由护士长或教学组长负责病区各项考核的组织实施r明确考核内容、考核对象.考核时间.监考人。
3.按照实习学员.新上岗准入人员.病区护士和轮转护士进行分类。
4.考核结束后由监考人负责如实记录。
考核记录(实习学员)(20页)
考核时间
考核内容或操作名称
考核对象
考核成绩
监考人
考核记录(新上岗准入人员)(5页)
考核时间
考核内容或操作名称
考核对象
考核成绩
监考人
考核记录(本病区护士、轮转人员)(10页)
考核时间
考核内容或操作名称
考核对象
考核成绩
监考人
第三部分病区质量与安全管理记录
记录要求
1.记录内容包括各级质控发现的问题、分析.改进记录。
2.—级质控由护士长负责组织实施,每月对病区管理、消毒隔离管理、急救物品管理.护理措施落实.健康教育落实、主动服务、护理文书书写质量等7项内容组织2轮检查,评价结果有记录;同时对责任制整体护理落实情况进行检查。
3.二.三级质控结果分别由临床部.护理部负责反馈给病区•病区护士长依
据问题组织分析.整改.追踪检查并记录。
4.对病区发生的护理不良事件护士长应及时进行分析.记录f并按要求上报临床部和护理部。
5.护士长每月组织一次安全隐患分析并记录。
6由护士长负责记录。
病区质量与安全管理记录(50页)
发生(现)时间
问题描述
质控级别
责任人
A—级质控B二级质控C三级质控
问题分类:
A病区管理、B消毒隔离管理、C急救物品管理、D护理措施洛实、E健康教育落实、F主动服勢、G护理文书书写、H责任制整体护理、I、安全隐患、J不良事件
原因分析:
整改措施:
整改效果(未纠正部分纠正已纠正)复查时间:
发生(现)时间
问题描述
质控级别
贵任人
A—级质控
B二级质控
C三级质控
问题分类:
A病区管理、B消毒隔离管理、C急救物品管理、D护理措施洛实、E健康教育落
实、F主动服勢、G护理文书书写、H责任制整体护理、I、安全隐患、丿不良事件
原因分析:
整改措施:
整改效果(未纠正部分纠正已纠正)复查时间:
全年各级对病区质控结果记录(1页)
X
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
年度均值
级质控
A
B
C
D
E
F
G
级质控
A
B
C
D
E
F
G
级质控
A
B
C
D
E
F
G
H
每月平均值
A
B
C
D
E
F
G
H
A病区管理、B消毒隔离管理.C急救物品管理.D护理措施落实.
E健康教育落实.F主动服务、G护理文书书写.H责任制整体护勺
第四部分护理查房、病例讨论记录
记录要求
1.护士长依据患者情况组织护理查房和病例讨论,确定主查房人;每月分别组织教学查房■临床查房各2次。
2.护理查房和病例讨论的目的是解决危重、疑难特殊病例的护理问题,制定护理措施。
3.由责任护士汇报病情摘要.当前主要治疗措施和存在的护理问题和已采取的措施•提出查房目的。
4.参加查房人员进行讨论r对护理问题进行补充r并提出护理措施的建议。
5、由责任护士负责记录。
护理查房、病例讨论记录(30页)
时间
1责任护士1
1主查房人1
查房患者姓名:
诊断:
ID号:
患者简要病情:
主要治疗描施:
当前护理问题:
已釆取的护理措施:
此次查房LI的:
查房(讨论)记录:
第五部分护理人员休假、外出记录
记录要求
1.护理人员外出.休假均需提前申请•获批后方可离开。
2.护士外出.休假由护士长•科主任审批。
3.护士外出.休假结束后应及时销假。
4.护士长外出按照医院相关规定进行审批.报告。
人员休假、外出审批记录(10页)
姓名
休假.外出时间
事由
所到地点
联系电话
护士长意见:
签名:
科主任意见:
签名:
姓名
休假.外出时间
事由
所到地点
联系电话
护士长意见:
签名:
科主任意见:
签名:
姓名
休假、外出时间
事由
所到地点
联系电话
护士长意见:
签名:
科主任意见:
签名:
姓名
休假、外出时间
事由
所到地点
联系电话
护士长意见:
签名:
科主任意见:
签名:
姓名
休假、外出时间
事由
所到地点
联系电话
护士长意见:
签名:
科主任意见:
签名:
护理文件接收登记本(1页)
序号
接收时间
文件编号
文件名称
来文机关
文件执行情况
废止时间
A执行B废止
世上没有•件匸作不辛苦,没有•处人事不复杂。
不要随总发脾气,谁都不欠你的