腔静脉滤器的规范性应用与并发症的预防完整版.docx
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腔静脉滤器的规范性应用与并发症的预防完整版
腔静脉滤器的规范性应用与并发症的预防（2020完整版）
腔静脉滤器作为肺动脉栓塞（PE）的预防手段，现已在全世界广泛被应用。
Stein等[1]统计的美国国家医疗中心数据库内50个洲医院的资料表明：
全美滤器应用量在1979年为2000个，1999年为49000个，增长了20倍。
2003年全世界滤器的应用总量为140000个，而2007年仅美国就用了213000个，年增长率为16%[2-4]。
我国自1995年翟仁友教授第一次报道3例腔静脉滤器的临床应用[5]以来，经过多年的发展，现已在全国广泛被应用，年用量在4～5万个以上。
然而伴随着临床应用数量的增加，各种相应问题不断出现。
更可怕的是一些相应的并发症相继发生，甚至造成患者死亡。
因此，如何正确规范地把握滤器临床应用的适应证，系统地了解腔静脉滤器植入后可能发生的并发症的防治策略是非常必要和重要的。
1腔静脉滤器的发展
PE是一种继发性疾病，原因多数来自于肢体静脉血栓形成后栓子脱落，近年来这一观点不但在国际上达到共识，同时得到了更加深刻的认识。
目前肢体深静脉血栓形成（DVT）与PE发生被认为是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式，通常被统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）[6]。
学者在早年就提出PE的预防方法为两种[7-8]：
主动预防—预防肢体静脉血栓形成，被动预防—对已形成的肢体静脉血栓并已经导致或可能导致PE的病例进行腔静脉内脱落栓子拦截。
早在1868年Trousseau就提出，通过腔静脉障碍法来预防肢体静脉血栓脱落造成的PE；1934年Homans提出下腔静脉结扎法并在20世纪50年代初流行。
1958年DeWeese、1959年Spencer提出下腔静脉格状缝合法。
1959年Moretz采用下腔静脉夹（Cavalclip）法。
1971年Hunter采用下腔静脉内球囊阻断法。
1960年腔静脉滤器诞生并被证实可以应用于临床。
1965年Mobin-U型腔静脉滤器被设计并使用，并在狗实验中获成功。
1968年Eicheter开始在临床上广泛采用腔静脉滤器[9]。
多年来，随着腔静脉滤器在临床广泛的应用和高科技的快速发展，滤器的制作工艺、制作材料、制作质量、输送系统的柔韧性和口径、种类等不断得到改进和提高。
特别是2003年临时可取出性腔静脉滤器在美国被批准上市后，腔静脉滤器的应用范围得到了进一步扩大[10]。
1995年我国首次报道了腔静脉滤器的临床应用，1999年在笔者的推荐下贝朗滤器进入中国大陆，现已成为国内临床应用的主流产品。
目前世界上腔静脉滤器有两大类型：
永久型和非永久型，后者又分为在相应的时间段必须取出的临时性滤器（temporary）和可选择性滤器（optional）两种，而可选择性滤器又分为可回收滤器（retrievable）和可转换型滤器（convertible）两种。
可选择性滤器的特点是既可以在相应的时间段回收也可以永久放入体内。
可转换型滤器的特点是当该滤器在不需要时可以转变成对血管腔内通畅情况影响较小的血管支架，无需取出。
当然我们还在攻关设计研究生物可降解药物涂层滤器等。
理想的腔静脉滤器应该符合下面标准：
①能拦截>3mm的栓子；②最大限度保留下腔静脉的横断面积；③不会引起血栓，有生物相容性；④经久耐用，滤过率高，保持血流平稳；⑤可靠固定于腔静脉壁，不易移动、漂浮；⑥安置容易，无或少有并发症；⑦无铁磁性，不影响核磁成像；⑧费用合理。
2如何规范性应用腔静脉滤器
何为规范？
科学、合理、准确和及时的临床应用被称为规范。
规范的依据来源于临床实践中的经验、教训及工作总结、循证医学证据、专家的经验以及产品工程师的设计理念。
2.1腔静脉滤器的临床应用理念
PE是指内源性或外源性栓子通过血液循环进入肺动脉，阻塞其分支，并由此引发的一系列病理生理变化和血液动力改变。
人体有5个肺叶，具有很强的代偿功能，当肺动脉瞬间被阻塞20%时，患者可以没有任何临床症状，此时，只有通过CT血管造影（CTA）等辅助影像学检查方可确定；当肺动脉瞬间被阻塞50%时，患者可以有明显的临床表现，如咳血、气短、胸痛等；当肺动脉瞬间被阻塞80%时，患者可能发生急性猝死。
腔静脉滤器的应用目的是拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，防止由此引发的PE。
临床研究[8,11]发现，可造成肺动脉最小分支阻塞的血栓直径约为6mm，滤器的设计理念是拦截直径>4mm的栓子。
因此，腔静脉滤器可以有效预防绝大多数患者发生PE，但不能绝对预防其发生。
因为当大量直径<4mm的栓子同时或多次脱落，或来自滤器近端的血栓脱落，或来肺动脉内的血栓繁殖等，均可引发PE。
腔静脉滤器植入部位正常情况下应该为肾静脉下1～1.5cm的下腔静脉（IVC）内，特殊情况下可以植入肾静脉上或上腔静脉内[8,11]。
2.2来自中国血管外科专家集体讨论确定的滤器临床植入指征
与VTE等相关血管疾病不同，腔静脉滤器的临床应用在国际上少有指南和可供参考的循证医学数据发表，原因在于真正进行多中心、随机对照研究的中心凤毛麟角。
Bikdeli曾发出感慨：
在当今大数据发达的信息时代，有关腔静脉滤器的临床应用还处在数据的荒漠[12]。
Prasad等[13]指出，腔静脉滤器是一个不可思议的器材，诚然它是阻止静脉内的凝血块进入肺循环的理想装置，并在近五十年内，每天都在临床上被应用，但时至今日仍然缺乏相应的证据告诉我们这样做是对还是不对？
2018年中华医学会外科学分会血管外科学组在陈忠主委的主持下进行了集体讨论，并由笔者执笔发表我国第一部腔静脉滤器临床应用指南[14-15]，现将指南中的滤器植入指征论述如下。
2.2.1绝对指征或基本指征
①抗凝禁忌证：
⑴抗凝过程发生出血，或近期有出血病史，如胃肠、颅内出血，较严重的急性出血，血肿，咯血，血尿等；⑵中枢神经系统梗塞、新生物、创伤或近期准备进行中枢神经系统外科手术；⑶血小板减少（<50×109/L）；⑷人体组织器官发生严重的创伤，如实质器官损伤伴血液动力学不稳定；⑸胸主动脉瘤和颅内动脉瘤。
②抗凝失败：
⑴尽管应用抗凝，但依然发生PE或复发PE；⑵尽管应用抗凝，但DVT依然进展，无法达到有效且足量的抗凝。
③DVT患者已经发生大面积PE，并存在再发PE的危险。
④IVC及髂股静脉有漂浮血栓。
⑤DVT同时伴有严重的心肺疾病或肺动脉高压。
⑥发生肝素诱导下的血小板减少综合征。
2.2.2相对指征或相对扩大指征
①不适合进行有效抗凝者：
⑴高龄伴有运动失调病史；⑵对于抗凝药物有不良反应发生或不耐受者；⑶有发生出血的高危肿瘤患者（如胃肠道和泌尿系统肿瘤）；⑷围手术期因抗凝发生出血的高危患者。
②血栓栓子反复脱落导致广泛PE发生。
③肾细胞癌侵犯肾静脉。
④准备行静脉机械性消栓（PTM）、导管溶栓（CDT）或取栓手术。
⑤髂静脉狭窄与闭塞准备进行腔内干预者。
⑥VTE肿瘤患者，已发生或具有发生PE高风险者。
⑦VTE妊娠患者，已发生或具有发生PE高风险者。
⑧VTE烧伤患者，已发生或具有发生PE高风险者。
2.2.3预防性指征
①严重创伤：
⑴闭合性颅脑损伤；⑵脊髓损伤或发生截瘫者；⑶多发性长骨或骨盆骨折。
②可能发生VTE的高危患者：
⑴长期制动、具有发生DVT的高风险因素的患者；⑵病理性肥胖与不能活动者；⑶行脊柱外科手术者；⑷行减重手术者；⑸危重患者；⑹既往有DVT病史；⑺肿瘤患者；⑻易栓症患者。
2.3相关提示和说明
①临床上不推荐常规应用滤器，滤器的应用应该严格遵循相应的共识与指南。
②滤器永久性植入：
指当患者需要终身保护、防止血栓栓塞发生的情况。
③可回收滤器的植入：
指当患者在有限时间内需要保护、防止血栓栓塞发生的情况。
④临床上在必须选择滤器应用的情况下，推荐应用可回收滤器、并在渡过滤器保护时期后及允许可回收时间窗内尽早取出，滤器在体内植入时间的长短与并发症发生率成正比关系。
美国食品药品监督管理局（FDA）推荐可回收滤器在允许回收时间窗内的29～54d取出[16]。
⑤可回收滤器推荐植入指征：
⑴患者无永久性滤器的植入指征；⑵临床评估PE发生率为低风险；⑶VTE复发为低风险；⑷患者有较好的生存期；⑸植入滤器可以被安全取出或转换功能；⑹患者同意取出滤器[17-18]。
⑥永久性滤器推荐植入指征：
⑴高龄、经过基本治疗仍长期处于有临床意义PE高风险状态；⑵预期寿命短（≤6个月），不能依从基本治疗或随访安排；⑶患者因体弱、多器官功能衰竭等因素，难于进行滤器取出手术[19]。
尽管可回收滤器能够提供对PE的永久性保护作用，但推荐严格按临床适应证选择应用。
可回收滤器不能常规取代永久性滤器，因为永久性滤器比可回收滤器更具稳定性，且并发症发生率明显降低。
3腔静脉滤器植入常见并发症的预防预处理
3.1近期主要并发症
3.1.1腔静脉滤器植入位置错误与倾斜腔静脉滤器的正确植入保障：
自滤器释放前，对拟植入的腔静脉部位的准确判断、测量以及精湛的释放技术。
滤器植入的正确部位应该在肾静脉下1～1.5cm，而发生腔静脉滤器植入位置错误通常是没有进行腔静脉造影或没有很好地解读腔静脉造影结果。
具体表现为：
①滤器被误植入在髂静脉内而没有在腔静脉内，从而不能起到应有的作用。
②动脉与静脉判断不清，滤器被误植入腹主动脉内，这种情况并非骇人听闻，在国内外均有发生。
Kaufman等[20]就曾报道过由于意外事故所致滤器被放入腹主动脉分叉处的病例。
③滤器被误植入肠系膜上静脉，这种情况通常发生在经颈静脉入路，导丝从粗大变异的肝静脉进入门静脉系统但没有引起术者注意，最终滤器被放入肠系膜上静脉内。
④腔静脉畸形，但术者没有正确判断。
⑤滤器倾斜系指滤器在植入后，其轴线较IVC轴线倾斜>15°，滤器过度倾斜后，会影响其机械性保护防止PE发生的功能[21]。
3.1.2腔静脉滤器植入后开放不良和移位
不正确的植入部位、不良的释放技术以及质量不佳的材料可以导致滤器植入失败。
腔静脉滤器植入后开放不良可能有以下几种情况。
①载有滤器的释放导管没有在腔静脉主干内，而是进入了腔静脉分支内，如：
腰静脉、生殖静脉或一些变异分支。
因为这些分支管径小，释放后的滤器自然不会完全开放。
②由于滤器植入前没有进行很好的血管造影检查，腔静脉内有狭窄或血栓存在，导致滤器在狭窄或血栓部位内释放，显然不会开放完全。
③由于释放过于急躁、缺乏精心设计，滤器释放后发生偏心、倾斜或头部卡在肾静脉内造成开放不良。
④滤器自身问题，滤器与释放导管之间因某种原因卡得过紧，由于质量问题，被压缩在导管内的滤器，当被释放后不能膨开、恢复原来的形态。
⑤滤器制作时多数情况下是在低温下缩型后植入到输送系统内，体内释放后在体温的作用下记忆金属恢复到正常形态，但当体温、室温偏低或滤器出现所谓的“金属疲劳”时，滤器可能出现开放不良现象，这种现象不需要进一步处理，在数小时内滤器会恢复到正常形态。
⑥滤器移位：
滤器移位系指经X线平片、CT或血管造影检查发现滤器位置较释放时位置发生了变化（头侧移位或尾侧移位）超过2cm（注：
一定是在同种检查方法和同种体位下进行比较，而在不同体位下的检查中，滤器位置发生在一个椎体距离范围内的变化不算移位）。
当滤器大小与腔静脉口径不一致，后者大于前者时滤器可以因固定不好发生移位。
滤器植入后发生开放不完全、倾斜、尾部固定不良等情况时，不但不能发挥滤器应有的作用，反而会增加发生滤器移位的危险。
滤器移位可以在滤器释放后立即发生，也可以在滤器释放后数日或数月内发生。
可以出现部分移位，也可以出现整体移位。
滤器移位可以是局部上下移动，也可以发生长距离移动，如进入右心房、右心室或肺动脉主干，更可怕的是它可以如同支架一般卡住三尖瓣，使之丧失功能，甚至造成患者死亡。
3.2中、远期主要并发症
3.2.1腔静脉滤器植入后再发PE和DVT
虽然有腔静脉滤器植入和抗凝治疗，但临床上一些患者还是有可能发生PE，只不过是发病率相对较低。
PREPICStudyGroup[22]报道了一组滤器植入患者的8年随访结果：
再发PE发生率为6.2%，其中20%为致死性。
另一个值得注意的问题是再发肢体DVT，特别是作为植入腔静脉滤器入路的肢体静脉，在我们植入腔静脉滤器的患者中，DVT发生率为3%[22]。
滤器在植入过程中，粗暴的操作，血管壁的损伤，拔出导管后穿刺部位的过度、过长时间压迫，抗凝不够，滤器对血管壁的刺激等一些其他原因都可以导致DVT再形成。
Greenfield等[23]统计了1191例植入腔静脉滤器的患者，其中有465例进行了9年随访。
在随访的患者中，坚持抗凝治疗241例，其再发DVT率为12%，再发PE率为2%；而没有坚持抗凝治疗者224例，其再发DVT率为15%。
尽管资料显示，似乎DVT再发率与抗凝与否无关，但仍然有学者提倡对滤器植入患者要进行有效的抗凝治疗。
已有文献[23]报道，良好的抗凝治疗可以减少20%～50%的DVT再发生。
3.2.2腔静脉阻塞
滤器植入后造成静脉阻塞的主要原因有3种。
①肢体静脉血栓衍生繁殖所致。
②滤器拦阻栓子后衍生繁殖新的血栓所致。
③滤器造成腔静脉炎性反应，局部血管壁增生，管腔狭窄所致。
一组多中心研究[24]结果表明：
滤器植入后腔静脉阻塞发生率为18.6%，其中83.8%发生在6个月内，7.2%发生在6个月至1年，6.3%发生在1年至2年内，2.7%发生在2年以上；其中14.41%的患者出现症状性PE；随访（0.17～44.73个月）结果表明：
57.1%的血栓缩小，12.6%的血栓发展但没有完全阻塞腔静脉，28.6%无任何变化；进一步研究表明：
多数患者无临床症状，血栓形成后很少发生恶化。
3.2.3滤器穿透腔静脉
滤器腐蚀或穿透下腔静脉壁相对少见。
它可以损伤后腹膜组织或腹腔脏器，如：
损伤小肠后引起消化道反复出血，甚至穿透腹主动脉。
造成这些合并症发生的原因多数是因滤器植入腔静脉后位置不正确、发生移动、成角、倾斜或滤器自身设计不合理，为了追求稳定而将滤器钩角做得过于锐利。
临时滤器植入后与腔静脉壁固定、粘连，取出时用力过大，撕破腔静脉。
Woodwar曾报道滤器支脚（或倒钩）刺破腔静脉后，损伤腰动脉，导致大出血[25]。
对于训练有素的血管外科医生来讲，腔静脉滤器的植入并非是很难的事情。
然而简单的操作后面蕴涵着不良合并症发生的危险。
滤器植入指征的严谨把握，正确的病例选择，精湛的介入技术，规范的操作程序，精心的术后管理是获得成功治疗及避免不良合并症发生的关键。
当怀疑有不良合并症发生时，应该积极进行相关检查来确定产生合并症的部位和程度，以便制定最好的治疗方案来进行及时处理。
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