结合非结合胆红素的临床价值.docx

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结合非结合胆红素的临床价值

胆红素临床检验新解

序言

准确测定血清中各种不同胆红素组份的浓度，对于协助临床医师进行诊断、治疗和病情监控都具有重要意义。

如今利用HPLC已可以详细鉴定血清中各种胆红素组份及其分子形态。

目前大多数临床实验室都采用传统的重氮化合物方法测定总胆红素和直接胆红素指标，并计算出间接胆红素指标。

实验室人员和临床医师也习惯于采用术语直接胆红素来表示与葡萄糖醛酸结合的胆红素，而用术语间接胆红素来表示未结合胆红素。

然而，由于其测试方法学的局限性，直接胆红素与结合胆红素、间接胆红素与未结合胆红素之间的对应只能是近似的。

此外，由于未结合胆红素是经由计算得出的，因而当参与计算的被测组份在测定中的任何变异与差错均可能导致间接胆红素计算结果的明显误差。

Ortho-ClinicalDiagnostics的VITROS950和250临床化学分析系统采用干化学技术，可直接测定总胆红素（TIBL）、结合胆红素（Bc）、未结合胆红素（Bu）三种不同的胆红素组份，并与HPLC分离检定结果相匹配。

利用VITROSBuBc测试干片可以直接测定未结合胆红素（Bu），并且对样品的光降解和溶血等干扰因素具有较低的敏感性，因而使其具有较好的分析特异性。

这种检测方法的改进为病人的诊断和监护提供了显著的便利。

一、胆红素的组分

二、胆红素的传统检测方法以及VITROS干化学检测方法

1、胆红素的传统检测方法

2、胆红素的VITROS干化学检测方法

三、胆红素的临床效果

四、胆红素的临床应用实例

1、对新生儿用BuBc检测的说明

2、非结合胆红素（Bu）升高

3、结合胆红素（Bc）升高

4、δ-胆红素检测的临床意义

5、为什么直接和总胆红素不会快速下降

6、真实的结合胆红素优于直接胆红素

一、胆红素的组分

采用传统的重氮化合物方法测定胆红素,可以得到如下指标：

Ø总胆红素（T-BIL），测定

Ø直接胆红素（D-BIL），测定

Ø间接胆红素（I-BIL=T-BIL－D-BIL），计算

以前，人们并不了解直接胆红素是结合型的，而间接胆红素是未结合型的。

这种区分纯粹是经验性的，并因其与疾病相关而具有临床价值。

如今我们对于血清胆红素组份及其各种存在形式都已非常了解。

利用高效液相层析（HPLC）可将胆红素分离成4个组份：

ØAlpha峰，未结合胆红素；

ØBeta峰，单一结合胆红素，通常与葡萄糖醛酸结合；

ØGamma峰，双重结合胆红素；

ØDelta峰，与白蛋白共价结合的胆红素。

应用Ortho-ClinicalDiagnostics的VITROS950和250临床化学分析系统可测定总胆红素（TIBL）、结合胆红素（Bc）、未结合胆红素（Bu）三种不同的胆红素组份，并可计算得出直接胆红素（D-BIL）、Delta胆红素（DELB）、新生儿胆红素（NBIL）等指标。

VITROS检测方法所测定的胆红素组份与经HPLC分离鉴定的胆红素分子类别相符合：

Ø总胆红素（TIBL），用TBIL干片测定，包括所有胆红素组份（对新生儿不推荐）

Ø结合胆红素（Bc），用BuBc干片测定，单－双葡萄糖醛酸酯胆红素

Ø未结合胆红素（Bu），用BuBc干片测定，未结合胆红素

Ø直接胆红素（D-BIL＝TBIL－Bu），计算，结合胆红素和Delta胆红素

ØDelta胆红素（DELB＝TBIL－[Bu+Bc]），计算，白蛋白共价结合的胆红素

Ø新生儿胆红素（NBIL＝Bu+Bc），计算，未结合胆红素和结合胆红素

不同的检测方法所测定的胆红素组份的分类对比见下表。

（请见下一页）

表1—胆红素检测方法与胆红素测定组份的对比

HPLCPEAK

HPLC峰

ALPHA

α峰

BETA

β峰

GAMMA

γ峰

DELTA

δ峰

Bilirubin

Species

胆红素类别

Unconjugated

未结合型胆红素

SinglyConjugated

单一结合型胆红素

DoublyConjugated

双重结合型胆红素

Conjugatedtoalbumin

白蛋白结合型胆红素

Traditional

Methods

传统测定

方法

TotalBilirubin（T-BIL）

总胆红素（T-BIL）

Indirect#（I-BIL）（Total－Direct）

间接胆红素（I-BIL）

（T-BIL－D-BIL）

GrayZone*

灰色区域

DirectBilirubin（D-BIL）

直接胆红素（D-BIL）

VITROS

Methods

VITROS

测定方法

TotalBilirubin（TBIL）

总胆红素（TBIL）

Unconjugated（Bu）

未结合胆红素（Bu）

Conjugated（Bc）

结合胆红素（Bc）

Delta（DELB）#

（TBIL－[Bu＋Bc]）

Delta胆红素（DELB）

（TBIL－[Bu＋Bc]）

Bu

DirectBilirubin（D-BIL）#（TBIL－Bu）

直接胆红素（D-BIL）（TBIL－Bu）

NeonateBilirubin（NBIL）#（Bu＋Bc）

新生儿胆红素（NBIL）（Bu＋Bc）

DELB

二、胆红素的传统检测方法以及VITROS干化学检测方法

1、胆红素的传统检测方法：

目前大多数临床实验室所采用的胆红素测定技术是基于Jendrassikz和Gróf在1938年首次提出的重氮化合物方法。

该方法依据未结合胆红素在水溶液中的相对不溶性来判定结合与未结合胆红素的组成比例。

未结合胆红素不会与重氮化合物试剂反应，除非其中包含一种“加速剂”（在Jendrassikz-Gróf方法中为咖啡因和安息香酸钠）以增加其溶解度。

结合胆红素具有较大的溶解性，可以“直接”与重氮化合物试剂反应而无需加速剂。

不含加速剂时，只有结合胆红素参与反应，故检测结果称为“直接胆红素”。

含有加速剂时，所有胆红素均参与反应，其结果为“总胆红素”。

未结合胆红素通过总胆红素与直接胆红素之间的差值“间接”判定。

从严格意义上看，上述方法只在测量第一个近似值时是正确的，因为即使在没有加速剂时，未结合胆红素也确实参与了反应，尽管非常缓慢。

通过选择测定直接胆红素的反应条件可以使未结合胆红素对反应的参与率最小化，但在这些条件下，与结合胆红素的反应也无法完全进行。

经过如此交换，对于含有大量未结合胆红素的样品和基本上不含结合胆红素的样品（例如对新生儿而言），进行直接胆红素检测时就会报告含有少量的直接胆红素，而且大多数直接胆红素检测都会低估结合胆红素。

为了保证所有结合胆红素完全参与反应，同时避免未结合胆红素参与反应，在调整反应条件（时间、温度、pH、试剂浓度等）方面已经做了许多努力。

这种理想状态至今尚未达到。

所以，基于溶解度将胆红素区分为直接与间接二个组份始终是一个近似值。

2、胆红素的VITROS干化学检测方法：

HPLC法虽可精确地分析各种分子形态的胆红素组份，但不适用于对胆红素的日常检测。

Ortho-ClinicalDiagnostics的VITROS350临床化学分析系统可分别测定总胆红素、结合胆红素、未结合胆红素，它们与HPLC所鉴定的分子类别相符合。

VITROS的胆红素检测方法由2个单独的测试干片组成。

VITROSTBIL测试干片采用重氮化合物法测定总胆红素。

VITROSBuBc测试干片则通过使用一种媒染剂（一种用于纺织和照相工业，使染料与织物、胶片等固体支持物相结合的物质）技术，同时测定未结合（Bu）与结合（Bc）胆红素。

当存在媒染剂时，结合与未结合胆红素的可见光光谱是不同的，因此可以在同一张测试干片上对二者进行测定。

采用VITROS胆红素检测方法时：

（见表1）

Ø总胆红素（TBIL）包括全部HPLC组份；

Ø未结合胆红素（Bu）与HPLC的alpha峰相对应；

Ø结合胆红素（Bc）则对应于beta峰与gamma峰之和；

ØTBIL与Bu＋Bc之和的差值对应于HPLC的delta峰。

三、胆红素检测的临床效果

血清胆红素各种不同组份的精确测定有助于对病人的诊断和病情监护。

采用VITROS技术与传统测定方法相比有两点不同之处。

首先，VITROS测试法所测定的胆红素组份与其分子形态严格对应，即与HPLC分离结果相一致。

其次，VITROSBuBc测试干片所测定的结合胆红素中不包括delta胆红素（与白蛋白共价结合），而采用重氮化合物方法所测定的总胆红素（VITROSTBIL）和直接胆红素中都包含了delta胆红素。

患梗阻性黄疸时，结合胆红素无法分泌到胆汁中，随后会重新进入血流。

一旦进入血液循环，它便会缓慢地与白蛋白共价结合而形成delta胆红素。

这种非酶促过程类似于葡萄糖与血红蛋白形成糖基化血红蛋白的过程。

delta胆红素与白蛋白的半寿期相同，均为2－3周。

在成功治愈患有梗阻性黄疸的病人之后，可以预期结合胆红素水平会即刻并快速地降低。

但是由于其半衰期长，delta胆红素在清除梗阻后数周仍会保持上升。

由于总胆红素和直接胆红素在测定时包括了delta胆红素，其结果也会保持上升，因而会错误提示对病人需要进一步治疗。

然而，采用VITROSBuBc测试干片进行检测时，结合胆红素（Bc）水平快速降低，正确指示出病人正在康复。

采用能够测定不同存在形式胆红素组份的检测方法对于早期探查一些罕见却严重的新生儿疾病，尤其是胆道闭锁（胆石症），也很有价值。

一般情况下，这些疾病越快被确诊，就能越有效地得到治疗。

患胆道闭锁时，婴儿的胆道被逐渐破坏。

通常外科手术可部分恢复胆汁流通，但是多数情况下肝脏移植是唯一决定性的治愈手段。

传统上，当新生儿的生理性黄疸在2－4周后仍未消退，或者大便变成灰色或白色（无胆汁）时，可怀疑患有胆道闭锁。

如果只采用总胆红素作为生理性黄疸的监测指标，就无法探查到结合胆红素少量却显著性的增加，而该指标可提供对胆道闭锁症的早期警告。

然而，如果对黄疸患儿进行VITROSBuBc测试，在VITROS系统上做1次测定即可得到2项结果，结合胆红素水平的增高可以立即显现出来。

基于这个原因，一些医院的肠胃病医生在婴儿的初期胆红素测定上都倾向于使用VITROSBuBc测试方法，而不是总胆红素或“新生”胆红素测定。

传统胆红素检测技术中存在的其它问题还包括胆红素对光降解的敏感性，以及溶血带来的干扰。

光照使胆红素降解，尤其是未结合胆红素。

在体内进行光线治疗时会发生光降解，在体外已采集的样品除非采取避光措施否则会更快速地降解。

尽管对这一复杂问题尚有许多方面需要了解，但与传统的总胆红素检测相比较而言，VITROSBuBc测试方法对于样品的光照降解和溶血干扰显示出较低的敏感性，因而对于正在接收光线治疗的病人和对已溶血或光降解的样品都可以更好地判定其胆红素水平。

四、胆红素的临床应用实例

1、对新生儿用BuBc检测的说明：

VITROS中用BuBc测试干片来测定新生儿胆红素。

报告结果为Bu，Bc，NBIL，这可以给临床医生提供一个完整的临床描述。

在胆红素测试中，方法学保持一致至关重要。

如果一开始就用BuBc来监测，那么就应一直使用BuBc监测病人。

注意不要忽略了婴儿的年龄（建议15天以内使用BUBC），或是不顾病人的年龄而转换成总胆红素。

VITROSTBIL测试干片不适用于新生儿标本。

当用TBIL干片测试时，会有±10％的偏差。

在美国犹他州的初级儿童医疗中心（PrimaryChildren’sMedicalCenter,Universityof