三级医院评审自评报告.docx
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三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告
〔三级综合医院〕
医院名称
执业许可证号
医院地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系
邮政编码
1、第一局部医院综合管理情况报告
2、第二局部医院根本情况
3、第三局部医院评审所涉及的根本数据
⑴住院患者医疗质量与平安监测指标
⑵单病种质量指标
⑶实施临床路径病种一览表
⑷重症医学〔ICU〕质量监测指标
⑸医院感染控制质量监测指标
⑹自评结果一览表
⑺自评结果汇总表
第一局部医院综合管理情况报告
〔院长汇报终稿〕
第二局部医院根本情况
A医院基本情况
A1床位与建筑
A1—1编制总床位数___,实际开放___〔现有实际情况〕
A1—2建筑设施
A1—2—1医院占地面积______〔M2〕
A1—2—2医院建筑总面积______〔M2〕
A1—2—2—1业务用房建筑总面积______〔M2〕
A1—2—2—1—1门诊建筑面积______〔M2〕
A1—2—2—1—2住院建筑面积______〔M2〕
A1—2—2—2辅助用房建筑面积______〔M2〕
A1—2—2—3生活用房建筑面积______〔M2〕
A1—2—3每床建筑面积___〔M2〕
A1—2—4病房每床净使用面积___〔M2〕
A2任务
A2—1医疗任务
A2—1—1效劳围
A2—1—1—1医院所在县〔市、区〕人口数______〔人〕
A2—1—1—2对口支援医院数___〔所〕,医院名称为
A2—1—1—3协作医院数___〔所〕,医院名称为
A2—1—1—4社区卫生效劳〔下属/挂钩〕,社区名称为
A2—1—2病人来源
A2—1—2—1住院病人来源
A2—1—2—1—1统计期出院总人数______人〔近一年度统计〕
A2—1—2—1—1—1来自医院所在区〔县〕出院病人数______人
占出院总人数的____%
A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数___人
占出院总人数的____%
A2—1—3就诊病人疾病构成〔ICD-10四位亚目,近一年度统计〕
A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成〔顺位〕
A2—1—3—1—1〔疾病名称〕__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—1—2〔疾病名称〕__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—1—3〔疾病名称〕__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—1—4〔疾病名称〕__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—1—5〔疾病名称〕__________占急诊总人数的____%
A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成〔顺位〕
A2—1—3—2—1〔疾病名称〕__________占出院总人数的____%
A2—1—3—2—2〔疾病名称〕__________占出院总人数的____%
A2—1—3—2—3〔疾病名称〕__________占出院总人数的____%
A2—1—3—2—4〔疾病名称〕__________占出院总人数的____%
A2—1—3—2—5〔疾病名称〕__________占出院总人数的____%
A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成〔顺位〕
A2—1—3—3—1〔死亡原因〕__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—3—2〔死亡原因〕__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—3—3〔死亡原因〕__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—3—4〔死亡原因〕__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—3—5〔死亡原因〕__________占死亡总人数的____%
A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成〔顺位〕
A2—1—3—4—1〔疾病名称〕__________占手术总人数的____%
A2—1—3—4—2〔疾病名称〕__________占手术总人数的____%
A2—1—3—4—3〔疾病名称〕__________占手术总人数的____%
A2—1—3—4—4〔疾病名称〕__________占手术总人数的____%
A2—1—3—4—5〔疾病名称〕__________占手术总人数的____%
A2—2教学任务有□无□
医科大学附属医院□医科大学教学医院□
A2—2—1研究生人数____人〔目前在院培养总数,下同〕
A2—2—1—1博士生人数______人
A2—2—1—2硕士生人数______人
A2—2—2进修人数______人
A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数______人
A2—2—2—2主治医师进修人数______人
A2—2—2—3住院医师进修人数______人
A2—2—2—4各级技师进修人数______人
A2—2—2—5各级护师进修人数______人
A2—2—2—6其他职称进修人数______人
A2—2—3临床实习人数______人〔目前在院实习数〕
A2—2—3—1本科生临床实习人数______人
A2—2—3—2大专生临床实习人数______人
A2—2—3—3中专生临床实习人数______人
A2—3科研任务
A2—3—1国家级科研工程___项,科研成果项〔自申报之日起前三年统计数〕
A2—3—2省、部级科研工程__项、科研成果项
A2—3—3地、厅级科研工程__项、科研成果项
A2—4学术论文
A2—4发表学术论文____篇〔自申报之日起前三年统计数〕
A2—4—1SCI或国外刊物发表____篇
A2—4—2全国性刊物〔核心期刊〕发表____篇
A2—4—3地方性刊物发表____篇
A3医院领导
A3—1院级领导班子人数正、副院长___人,书记、副书记___人
A3—2院长
_____性别___年龄____文化程度_____专业______职称______参加本专业工作时间_____
任现职年限___年从事管理工作年限___年
A4组织机构及科室设置
A4—1—1职能科室___个,工作人员___人
职能科室名称:
________________________________________________________________________A4—1—2医院管理组织架构图:
A4—1—3医院质量管理架构图
A4—2临床科室〔现有实际情况〕
A4—2—1科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—1—1心血管科有□无□床位数__占科床位数__%
A4—2—1—2呼吸科有□无□床位数__占科床位数__%
A4—2—1—3分泌科有□无□床位数__占科床位数__%
A4—2—1—4消化科有□无□床位数___占科床位数__%
A4—2—1—5神经科有□无□床位数___占科床位数__%
A4—2—1—6血液科有□无□床位数___占科床位数__%
A4—2—1—7肾科有□无□床位数___占科床位数__%
A4—2—1—8肿瘤科有□无□床位数___占科床位数__%
A4—2—2外科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—2—1普外科有□无□床位数_占外科床位数__%A4—2—2—2肿瘤外科有□无□床位数___占外科床位数__%
A4—2—2—3骨科有□无□床位数___占外科床位数__%
A4—2—2—4泌尿外科有□无□床位数__占外科床位数__%A4—2—2—5烧伤外科有□无□床位数___占外科床位数__%
A4—2—2—6胸外科有□无□床位数___占外科床位数__%
A4—2—2—7心外科有□无□床位数___占外科床位数__%A4—2—2—8小儿外科有□无□床位数___占外科床位数__%
A4—2—2—9整形外科有□无□床位数___占外科床位数__%
A4—2—2—10神经外科有□无□床位数___占外科床位数__%
A4—2—3妇产科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—3—1妇科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—3—2产科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—4儿科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—5眼科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—6耳鼻咽喉科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—7口腔科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—8中医科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—9皮肤科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—10感染性疾病科有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—11急诊科有□无□
抢救床数__,观察床位数__,住院床数__,监护室床位数__,
清创室___间,手术室___间
A4—2—12重症医学科有□无□
A4—2—12—1ICU有□无□床位数___占总床位数___%
〔其中中心ICU,科,科〕
A4—2—12—2CCU有□无□床位数___
A4—2—12—3NICU有□无□床位数___
A4—2—12—4PICU有□无□床位数___
A4—2—13干部病房有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—14外宾病房有□无□床位数___占总床位数__%
A4—2—15康复科有□无□床位数___
A4—2—16麻醉科有□无□
A4—2—17特需病房床位___占总床位数__%
A4—3医技科室
A4—3—1检验科有□无□
A4—3—1—1临检有□无□
A4—3—1—2生化有□无□
A4—3—1—3血清有□无□
A4—3—1—4细菌有□无□
A4—3—1—5免疫有□无□
A4—3—1—6输血科有□无□
A4—3—2临床病理科有□无□
A4—3—3放射诊断科有□无□
A4—3—4放射治疗科有□无□
A4—3—5核医学科〔同位素〕有□无□
A4—3—6药剂科有□无□
A4—3—6—1西药房有□无□
A4—3—6—2中药房有□无□
A4—3—6—3制剂室有□无□
A4—3—7血液净化有□无□
A4—3—8理疗科有□无□
A4—3—9手术室有□无□
A4—3—10中心消毒供应室有□无□
A4—3—11超声检查室有□无□
A4—3—12功能检查室
TCD有□无□、心电图有□无□、脑电图有□无□、肺功能有□无□
A4—3—13窥镜检查室
胃镜有□无□、腹腔镜有□无□、肠镜有□无□、纤支镜有□无□
A4—3—14营养室有□无□
A4—3—15病案室有□无□
A4—4预防保健科有□无□
A4—5科研所〔室〕、中心实验室〔请填写具体名称〕
___________________________________________________________________________________________________________。
A4—6其他科室〔请填写具体名称〕
_________________________________________________________________________________________________________。
A4—7重点专科〔包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室,请填写具体名称及获得批准时间〕
______________________________________________________________________________________________________。
A5人员编配
A5—1医院编制数______人〔截止到申报时间之日的实际统计〕
A5—2现有职工总人数〔含非编人员数〕______人
A5—2—1卫生技术人员总人数____人,占职工总数的__%
A5—2—2行政、工勤人员总人数___人,占职工总数的__%
A5—3床位与卫生技术人员之比1:
___
A5—4床位与医师之比1:
___
A5—5床位与护士之比1:
___,床位与病区护士之比1:
___,手术台与手术室护士之比1:
___,重症医学科床位与病区护士之比1:
___
A5—6医生总数______人
A5—6—1主任医师______人
A5—6—2副主任医师______人
A5—6—3主治医师______人
A5—6—4住院医师______人
A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比__:
__:
__
A5—7护士总数_____人
A5—7—1主任护师_____人
A5—7—2副主任护师_____人
A5—7—3主管护师______人
A5—7—4护师〔士〕______人
A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师〔士〕之比__:
__:
__
A5—8技师总数______人
A5—8—1主任技师______人
A5—8—2副主任技师______人
A5—8—3主管技师______人
A5—8—4技师〔士〕______人
A5—9检验师总数______人
A5—9—1主任检验师______人
A5—9—2副主任检验师______人
A5—9—3主管检验师______人
A5—9—4检验师〔士〕______人
A5—10药师总数______人
A5—10—1主任药师______人
A5—10—2副主任药师______人
A5—10—3主管药师______人
A5—10—4药师〔士〕______人
A5—11工程技术人员______人
A5—11—1高级工程师______人
A5—11—2助理工程师以上______人
A5—12营养师数______人
A5—12—1营养师数______人
A5—12—2营养护士人数______人
A5—13预防保健科人数______人
A5—14教学编制______人
是否包括在本表A5—1“医院编制数〞之中是□否□
A5—15科研编制______人
是否包括在本表A5—1“医院编制数〞之中是□否□
A5—15研究生导师人数______人
A5—15—1博士生导师人数_____人
A5—15—2硕士生导师人数_____人
A5—16非编人员数______人
A5—16—1聘用人员数______人
A5—16—1—1医生______人
A5—16—1—2护士_____人,合同制护士总数占全院护士百分比____
A5—16—1—3其他卫生技术人员______人
A5—16—1—4行政、工勤人员______人
A5—17—2临时人员数______人
A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况
A5—18—1科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—2外科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—3妇产科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—4儿科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—5急诊科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—6ICU主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—7耳鼻喉科主任医师__人主任护师__人高级技师__人
副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—8眼科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—9口腔科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—10中医科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—11病理科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—12检验科主任检验师__人主任护师__人高级技师__人副主任检验师__人副主任护师__人
A5—18—13药剂科主任药师___人高级技师__人
副主任药师__人
A5—18—14麻醉科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—15放射科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—16核医学科主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人
A5—18—17B超室主任医师__人主任护师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师_人
A5—18—18感染性疾病科主任医师__人主任护师__人
高级技师__人副主任医师__人
副主任护师__人
A6医疗设备
A6—1主要大型医疗设备:
A6—1—1甲类
A6—1—1—1PET有□无□
A6—1—1—2PET—CT有□无□
A6—1—1—3γ刀有□无□
A6—1—1—4MM50有□无□
A6—1—1—5质子治疗系统有□无□
A6—1—1—6其他单价在500万元以上的医用设备〔请填写具体名称〕
__________________________________
A6—1—2乙类
A6—1—2—1CT__台
A6—1—2—2MRI__台
A6—1—2—3DSA__台
A6—1—2—4SPECT__台
A6—1—2—5LA__台
A6—1—2—5彩超__台
A7经济情况:
〔上一年度统计〕
A7—1年总收入_____万元
A7—1—1业务收入______万元
A7—1—1—1医疗收入______万元
A7—1—1—2药品收入______万元,占总收入___%
A7—1—1—3住院收入______万元
A7—1—1—3—1医疗收入______万元
A7—1—1—3—2药品收入______万元
A7—1—1—3—3平均每床日费用______元/床日
平均每出院人次费用______元
A7—1—1—4门〔急〕诊收入______万元,占总收入比例___
A7—1—1—4—1门〔急〕诊医疗收入______万元
A7—1—1—4—2门〔急〕诊药品收入______万元,
A7—1—1—4—3平均每门〔急〕诊人次费用______元/人次
A7—1—2上级拨款______万元
A7—1—2—1经常性拨款______万元
A7—1—2—2专项拨款______万元
A7—1—3其它收入______万元
A7—1—4上年结存______万元
A7—2年总支出______万元
A7—2—1工资支出______万元
A7—2—2业务支出______万元
A7—2—3医疗设备购置费______万元
A7—2—4基建、房屋修善费______万元
A7—2—5其他支出______万元
A7—3年结余______万元
A7—4年亏损______万元
A7—5固定资产总额______万元
A7—5—1房屋建筑______万元
A7—5—2医疗设备______万元
A7—5—3其他______万元
B医院主要统计数据
B1医院运行根本监测指标〔申报前一年度统计〕
B1—1资源配置:
B1—1—1实际开放床位数____床
B1—1—2重症医学科实际开放床位数____床
B1—1—3急诊观察实际开放床位数____床
B1—1—4全院员工总数____人
B1—1—5卫生技术人员数____人
B1—1—6医师总数____人
B1—1—7护理人员总数____人
B1—1—8医技人员总数____人
B1—2工作负荷:
B1—2—1年门诊人次
B1—2—2年安康体检人次
B1—2—3年急诊人次
B1—2—4年留观人次
B1—2—5年住院患者入院人次
B1—2—6年住院患者出院人次
B1—2—7年出院患者实际占用总床日数天
B1—2—8年住院手术例
B1—2—9年门诊手术例
B1—3治疗质量:
B1—3—1手术冰冻石蜡诊断符合例数例,符合率%。
B1—3—2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例,符合率%。
B1—3—3—1住院患者死亡例
B1—3—3—2自动出院例数例
B1—3—4—1住院手术例数例,其中三、四级手术率分别为
B1—3—4—2住院手术死亡例数例
B1—3—5—1住院危重抢救例数例
B1—3—5—2住院危重抢救死亡例数例
B1—3—6—1急诊科危重抢救例数例
B1—3—6—2急诊科危重抢救死亡例数例
B1—3—7新生儿患者住院死亡率%
B1—4工作效率〔工程及数据引自医院财务报表〕
B1—4—1出院患者平均住院日天
B1—4—2平均每床位工作日天
B1—4—3床位使用率%
B1—4—4床位周转次数次
B1—5患者负担〔工程及数据引自医院财务报表〕
B1—5—1每门诊人次费用元,其中药费元,其中抗菌药物费用元
B1—5—2每住院人次费用元,其中药费元,其中抗菌药物费用元
B1—6资产运营〔工程及数据引自医院财务报表〕
B1—6—1—1流动比率
B1—6—1—2速动比率
B1—6—2医疗收入/百元固定资产
B1—6—3业务支出/百元业务收入
B1—6—4资产负债率
B1—6—5固定资产总值
B1—6—6—1医疗收入中药品收入比率
B1—6—6—2医疗收入中医用材料收入比率
B1—7科研成果〔评审前五年〕
B1—7—1—1国论文数ISSN篇
B1—7—1—2国论文被引用次数次
B1—7—1—3SCI收录论文数/每百开放床位
B1—7—2—1承担与完成国家科研课题数/每百开放床位
B1—7—2—2承担与完成省级科研课题数/每百开放床位
B1—7—3—1获得国家科研基金额度/每百开放床位
B1—7—3—2获得省级科研基金额度/每百开放床位
第三局部医院评审涉及的根本数据
表1
住院患者医疗质量与平安监测指标
注:
请依据卫生部?
三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕?
第七章〔日常统计学评价〕第二节〔住院患者医疗质量与平安监测指标〕解读进展统计。
表1-1
2012年住院重点疾病
序号
疾病名称
总例数
平均住院日
平均住院费用
死亡例数
死亡率
15日再住院例数
31日再住院例数
15日再住院率
1-1-1
急性心肌梗死
1-1-2
充血性心力衰竭
1-1-3
脑梗死和脑出血
1-1-4
创伤性颅脑损伤
1-1-5