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倾斜试验文档

1、什么是倾斜试验

1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。

因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。

2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。

引用根据美国心脏学会指南（JACC199628:

263-75）

晕厥是临床上常见的症状,占急诊科患者的0.9%～1.7%，住院患者的1%～3%。

导致晕厥的病因很多,机制复杂,涉及多个学科。

因此,规范晕厥的诊断与治疗十分重要。

自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会2006年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来,在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展,特别是2009年欧洲心脏病学学会（ESC）修订了晕厥诊断与治疗指南,2011年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。

目前,针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富,包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析,但数据仍然有限,无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面,均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。

引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）

二、适应症，禁忌症

直立倾斜试验

方法:

1.若建立静脉通路,在倾斜开始前应至少平卧20min,

若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧5min。

2.倾斜角度应在60°～70°之间。

3.被动期持续时间最短20min,最长45min。

4.在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油,固定剂量

300～400μg。

5.给予异丙肾上腺素时,1～3μg/min,逐渐增加,使平均心率超过基线水平的20%～25%。

适应证:

1.在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业）;或无器质性心脏病反复发生晕厥;或虽然存在器质性心脏病,但心源性晕厥的可能已经被排除。

2.明确患者发生反射性晕厥的易感程度。

3.鉴别反射性晕厥和体位性低血压性晕厥。

4.鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫。

5.评估不明原因反复发作的晕厥。

6.评估频繁晕厥和心理疾病的患者。

禁忌证:

1.不推荐用于评估治疗。

2.缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻和重度主动脉瓣狭窄是异丙肾上腺素倾斜试验的禁忌证,对已知有心律失常的患者也要慎重。

诊断标准:

1.无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压。

2.无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓,未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥。

3.出现意识丧失时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑心理性假性晕厥。

并发症:

倾斜试验是一项安全的检查,没有应用硝酸甘油出现并发症的报道。

虽然在缺血性心脏病或病窦综合征患者中应用异丙肾上腺素后可能出现致命性心律失常,或自限性的心房颤动,但尚无试验过程中出现死亡的报道。

常见的轻微副作用包括异丙肾上腺素引起的心悸和硝酸甘油导致的头痛。

尽管试验的风险很低,仍建议准备好必要抢救设备。

引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）

三、倾斜试验阳性标准

1．血压下降收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。

2．心率减慢窦性心动过缓（<50/min），窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏。

罕有长时间的心脏停搏，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。

3．接近晕厥指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。

4．晕厥突发的、短暂的意识丧失伴不能维持自主体位，晕厥前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状，恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。

具备1和2任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。

根据中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定，在直立倾斜试验中，患者出现以上情况可作为判断的依据。

4、诊断流程图

表1各种体位性低血压及直立位不耐受综合征的临床特征

分类

用于诊断的检查

从站立到出现

常见症状

常见临床伴随情况

症状的时间

早起体位性低血压

卧立位试验时连续监测血压

0~30s

站立后几秒钟出现头晕、视力异常（晕厥少见）

年轻、运动员、老年、要去引发（α受体阻滞剂）、CSS

典型体位性低血压（典型自主神经功能衰竭）

卧立位试验（主动站立）或倾斜试验

30s~3min

头晕、近似晕厥、疲劳、虚弱、心慌、视力和听力异常（晕厥少见）

老年、药物引起（血管活性药物和利尿药）

延迟（进行性）体位性低血压

卧立位试验（主动站立）或倾斜试验

3~30min

先兆症状出现时间较长（头晕、疲劳、虚弱、心慌、视力和听力异常、多汗、后背痛、颈部和心前区疼痛），常随后迅速出现晕厥

老年、自主神经功能衰竭、药物引起（血管活性药物和利尿药），有合并症

延迟（进行性）体位性低血压+反射性晕厥

倾斜试验

3~45min

先兆症状出现时间较长（头晕、疲劳、虚弱、心慌、视力和听力异常、多汗、后背痛、颈部和心前区疼痛），常随后迅速出现晕厥

老年、自主神经功能衰竭、药物引起（血管活性药物和利尿药），有合并症

直立引起的反射性晕厥

倾斜试验

3~45min

晕厥先兆症状和诱发因素明显（典型）

健康、年轻女性多见

POTS

倾斜试验

不定

有明显症状的心率增加和血压不稳，没有晕厥

年轻女性多见

注：

POST：

直立位心动过速综合征；CSS：

劲动脉窦综合征

表2晕厥分类

神经介导的反射性晕厥

血管迷走行晕厥

情绪引起：

恐惧、疼痛、操作、恐血症

直立体位引起

情境性晕厥

咳嗽、打喷嚏

胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）

排尿（排尿性晕厥）

运动后

餐后

其他（如大笑、操作、举重）

颈动脉窦性晕厥

不典型晕厥（没有明显诱发因素和/或表现不典型）

体位性低血压性晕厥

原发性自主神经功能衰竭

单纯自主神经功能衰竭、多系统萎缩、没有自主神经异常的帕

金森病、路易体痴呆

继发性自主神经动能衰竭

糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤

药物引起的体位性低血压

酒精、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药

血容量不足

出血、腹泻、呕吐等

心源性晕厥

心律失常性晕厥

心动过缓

窦房结功能异常（包括快-慢综合征）

房室交界区功能异常

植入设备功能障碍

心动过速

室上性（包括心房颤动伴预激综合征）

室性（特发性、继发于器质性心胀病）

药物引起的心动过缓和心动过速

遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征，短

QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速等）

器质性心血管疾病性晕厥

心脏：

心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻型心肌病、心

脏肿物（心房黏液瘤、肿瘤等）、心包疾病/心脏压塞、先

天性冠状动脉异常、人工瓣膜异常

其他：

肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压、紫绀性先心病

危险分层

当初步评估后尚无法明确晕厥原因时,应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。

风险分层的流程见图2。

意识丧失

一过性？

突然发生？

短暂？

自限制？

摔倒1

意识改变

昏迷

SCD幸存

其他

T-LOC

非创伤

创伤

晕厥

癫痫抽搐

心理性

少见原因

否

否

是

是

SDC：

心脏性猝死；T-LOC：

短暂意识丧失

意识丧失鉴别流程图

近期（7～30d）有危及生命风险者应住院诊治或观察。

加拿大心血管病学会2011发表的“晕厥诊断的标准方案”中列出了短期危险因素（表3）。

表3晕厥的短期危险因素

危险因素

表现

主要：

心电图异常

心动过缓、心动过速或传导系统疾病

新发生的心肌缺血或陈旧性心肌梗死

心脏疾病史

心肌缺血、心律失常、心肌梗死、瓣膜性疾病

低血压

收缩压<90mmHg

心力衰竭

既往史或目前发生

次要：

年龄>60岁

呼吸困难

贫血

血细胞比容<0.30

高血压

脑血管疾病

早发猝死家族史

猝死年龄<50岁

特殊情景

卧位、运动或没有先兆症状的晕厥

注：

1mmHg=0.133kPa

治疗

（一）一般原则

晕厥的治疗原则是延长患者生命,防止躯体损伤,预防复发。

晕厥的病因对选择治疗至关重要。

晕厥病因和机制的评估一般应同时进行,决定最终采取合适的治疗方案。

晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。

但对某些疾病病因不明确或对目前治疗无效时（例如对于退行性房室传导阻滞无特异性治疗）,则应针对导致全脑低灌注的发病机制治疗（例如对于退行性房室传导阻滞应行起搏治疗）。

应根据危险分层,进行合适的治疗（如图）。

晕厥

反射和直立性不耐受

心源性

难以解释的和具有SCD高危因素，例如CAD、DCM、HOCM、ARVC通道疾病

难以预测的或频繁发作

可预测的或发作不频繁

考虑特异性治疗或延迟治疗（以心电图记录为依据）

教育、安慰、避免诱因，一般有效

心律失常

器质性疾病（心脏或心肺疾病）

特异性治疗引起发病的心律失常

治疗基础疾病

据目前的ICD指南考虑ICD治疗

注：

SCD：

心脏性猝死；CAD:

冠状动脉疾病；DCM：

扩张型心肌病；

HOCM：

肥厚性梗阻性心肌病；ARVC：

致心律失常性右室心肌病；

ICD：

植入式心脏复律除颤器

表4癫痫和晕厥的鉴别诊断

提前诊断的临床表现

癫痫

晕厥

发作前症状

气味（如怪味）

恶心、呕吐、腹部不适、出冷汗（神经介导）、头晕、视物模糊

意识丧失时的表现（目击者所见）

强直阵挛时间较长，发作开始时伴有意识丧失

单侧阵挛

明确的自动症如咀嚼或咂舌或口吐白沫（部分癫痫发作）

咬舌

面色紫青

强直阵挛持续时间较短（<15s），在意识丧失后出现

发作后症状

意识混乱时间较长

肌肉疼痛

意识混乱时间较短

恶心、呕吐、脸色苍白（神经介导）

引自《中华内科杂志》2014年晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）

5、儿童晕厥分类，欧洲，美国晕厥分类

晕厥概念

晕厥为儿童时期的常见急症，系脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。

眩晕

昏迷

流行病学

20％一25％的男孩和40％一50％的女孩至少经历过一次晕厥晕厥发病的两个年龄高峰分别为15岁左右和60岁以后在所有晕厥病例中，70％有反复晕厥发作的病史

晕厥病因分类

自主神经介导性晕厥

血管迷走性晕厥vvs

体位性心动过速综合征POTS

直立性低血压OH

境遇性晕厥

心源性晕厥

不明原因晕厥

非晕厥病因分类

神经源性疾病：

癫痫、发作性睡病、帕金森病

代谢性疾病：

低血糖糖尿病甲状腺功能异常

心理性疾病：

癔症

直立试验以及HUT方法学

直立试验：

操作简单，危险性较小，通过该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。

具体方法：

让儿童安静平卧10min，测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位10min，动态观测患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作。

HUT是指基础直立倾斜试验

（BHUT）是指药物激发直立倾斜试验

[如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验SNHUT）]

直立倾斜试验的适应证

BHUT

试验前3d停用一切影响自主神经功能的药物

试验前12h禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜。

应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。

首先，患儿仰卧10min，记录基础血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜60度，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成45min的全过程。

SNHUT

在BHUT基础上，若完成45min试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug／kg（最大量不超过300ug），再持续观察至出现阳性反应或含药后20min，含药后动态监测血压、心率，并动态描记心电图。

进行HuT存在一定的危险性，需要患儿家长的知情同意。

临床诊断

体位性心动过速综合征的临床诊断：

①年长儿多见

②多有诱发因素

③直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动，严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状

④直立试验或HUT达到其阳性标准

⑤除外其他疾病。

体位性心动过速综合征阳性反应的判断标准：

、

在直立试验或HUT的10min内

心率增加≥30次／min

或心率最大值≥120次／min

同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状

直立性低血压的临床诊断：

①年长儿多见

②多有诱发因素

③直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥

④直立试验或HUT达到其阳性标准

⑤除外其他疾病

直立性低血压阳性反应的判断标准：

在直立试验或HUT的3min内血压下降，收缩压下降大于20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压下降10mmHg，心率无明显变化

血管迷走性晕厥的临床诊断：

①年长儿多见

②多有诱发因素

③有晕厥表现

④HUT达到阳性标准

⑤除外其他疾病

血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准

当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆

伴下述情况之一者为阳性反应

①血压下降；

②心率下降；

③出现窦性停搏、交界性逸搏心率

④一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏

血压下降标准为

收缩压≤80mmHg

或舒张压≤50mmHg

或平均血压下降≥25％

心率减慢是指心动过缓：

心率4—6岁<75次／min7—8岁<65次／min8岁以上<60次／min

血管迷走性晕厥分型

血管抑制型:

血压明显下降、心率无明显变化者

心脏抑制型:

以心率骤降为主、收缩压无明显变化者

混合型:

心率与血压均有明显下降者

血管迷走性晕厥的治疗

增加盐及液体摄入疗法：

ORS500ml

自主神经功能训练

药物治疗

1.β受体阻断剂—阿替洛尔阿替洛尔

可能机制是：

降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。

2.氟氢可的松氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管a受体的敏感性。

3.a1受体激动剂：

在美国，血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。

甲氧胺福林是a1受体激动剂，能收缩血管。

4.永久性心脏起搏器

5.其他治疗还有一些药物如：

东莨菪碱、丙吡胺、依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实

晕厥患儿诊断流程图

以上内容引自中华医学会儿科学分会心血管学组

《中华儿科杂志》编辑委员会

----儿童晕厥诊断指南

摘自（2007年北京大学第一医院牵头的全国儿童晕厥诊治协作组）

摘自（2004年欧洲心脏病协会）

摘自（2007年美国心脏病协会）