儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文.docx
《儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文
儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文
入院病历
姓名李俊
性别男
年龄9月
籍贯上海市
民族汉
亲属姓名儿母吕一敏
住址上海哈密路1220号
入院日期1991—12—69：
00
病史记录日期1991—12—69：
40
病史陈述者儿母
主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5〜39.5°C（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发纽。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8°C,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，脸泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星
妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过颔及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10〜12小时，白天睡2〜3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1
次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38・9°C（R）,脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa（70/55mmHg）,体重8・0kg,身长74cm。
坐高42.5cm,头围45cm。
胸围44crno
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囱约2.0X2.0cm,平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍口。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发纽，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：
呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：
哭时语颤两侧略增强。
叩诊：
两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cmo
听诊：
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：
心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外lcm处。
触诊：
心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm,无抬举感，
无震颤。
叩诊：
心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外lcm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：
心率140/min,心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2>A2o
腹部视诊：
腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：
腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2・5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘lcm。
质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：
无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管朵音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力木减低，肢端不发纽，无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：
HbllOg/L,RBC4.OX1012/L,WBC12.0X109/L,N70%,L30%。
大便常规：
黄色软便，镜检阴性。
尿常规：
蛋白阴性，WBC2^3/HPo
X线胸片：
双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：
体温39°C（R）脉搏140/min,呼吸38/min,精神差，轻度方颅，前由2.0X2.0cm,平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发纽，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快，语颤略
显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140/min,节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2・5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。
WBC12.0X109/L,N70%,
L30%。
X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991—12—7）
1.支气管肺炎，急性
2.佝偻病，活动期
初步诊断
1.支气管肺炎，急性
2.佝偻病，活动期
病历书写规范各专科病历的书写要点
1.过去史
（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2.个人史
应从以下四个方面重点描述：
（1）出生史：
胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：
喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶H期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）
（3）生长发育史：
体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：
包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？
）
3.家庭史
（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4.体格检查
（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：
头颅颅缝闭合情况，|x]H（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、報裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无舗齿），龈
（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。
舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体
（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。
医.学.全.在.线
（3）胸部：
胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。
心前区有无隆起，心界大小和位置（包插上界及左右缘。
心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。
心脏听诊。
（4）腹部：
脐部有无出血、分泌物和脐疝。
（5）肛门：
有无畸形、脱垂和肛裂。
（6）外生殖器：
男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
（7）四肢：
有无畸形（“0”形或“X”形腿）、骨飾端肥大和杵状指（趾）。
（8）神经系统：
必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。
儿科病历书写范文
入院病历
姓名
李俊
性别
年龄
9
月
籍贯
上海市
民族
汉
亲属姓名
儿母吕一敏
住址
上海哈密路
号
入院日期
1991
病史记录FI期
1991
病史陈述者
儿母
主诉
咳嗽
天，加重伴发热、气急
3
天。
现病史
患儿于
1
月
1
日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无
痰。
天后咳嗽加
重，有疾，不易咯岀。
月
4
日起发热,
38
■
5
°C（肛温）
同时伴轻度气促，哭闹
时口周发组。
病初自服小儿止咳糖浆
1
月
3
日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。
1
月
日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热
8
°C,咳嗽气急
加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天
1
次，干。
无气喘声嘶、也
无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,
足月顺产。
于
1991
年
3
月
3
R生于上海市金星妇幼保健院,
娩岀时体重
lkg
Pgd评分
1
分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，
个月后加蒸蛋,
6
个月
时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，个月能扶坐、岀牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站,
尚不能迈
步。
生活习惯
每晚睡眠
1
小时，白天睡~
3
小时，易惊醒，大便每天
1
次，成形，色黄。
过去史
-般健康状况
平时易出汗,
6
个月后患感冒、支气管炎各
1
次，无气喘病史。
传染病史
无
麻诊、水痘等传染病史。
过敏史
无药物及食物等过敏史。
外伤手术史
无外伤手术史。
预防接种史
生后
1
周接种卡介苗，
6
个月时服小儿麻痹糖丸，
个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况
父
8
岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况
祖母
6
岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病
史。
家庭环境
经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管
你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在・创新医学网・有很多这方而的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一下
【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。
笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预后。
【关键词】手足口病;传播流行;防控
手足口病（hand,footandmouthdisease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。
1疾病的特点
该病的潜伏期为2〜7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分布。
另外，在口腔黏膜会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。
前期多为上感症状，孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。
该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。
极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。
2疾病的传播方式
该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。
染源包括患者和隐性感染者。
流行期间，患者为主要传染源。
患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播;患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播;如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。
手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。
木病常呈暴发流行后散在发生;流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。
该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。
由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。
成人大多己通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以W3岁年龄组发病率最高。
方城县XXXXXXX医院儿科病历首页
科别：
病房：
床号：
入院记录（第次）过敏史:
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
方城县二郎庙乡村
职业：
婚配：
民族:
入院H期：
现在住址：
邮政编码：
病史采集日期：
联系人姓名：
与病人关系：
病史叙述者：
联系人地址：
电话：
可靠程度：
主诉：
发热3天，抽搐发作1次，于XX年月日入院。
现病史：
3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。
发热以下午及夜
晚较高。
1天前出现呼吸困难，烦躁不安，病后厌食，大便日1一3次，黄色稀便，含乳瓣及不消化食物。
尿少色黄，在家自服“”，效果不佳，故来我院诊治。
既往史：
既往体健，无传染病史。
预防接种史：
生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏史。
个人史：
第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加普通饮食，生长发育正常，无疫区接触史。
家族史：
父母健康，家族中无传染病患者。
体格检查
T：
次P：
分/次R：
分/次体重：
Kg
发育正常，营养中等，神清，精神差，热性病容，烦躁不安。
全身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，前冈己闭平坦。
口唇无发纽，鼻煽。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸运动增强。
两肺扣诊无异常发现。
两肺布满鸣音及水泡音。
心界不大，心
率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹软，无压疼，肝胁下2cm,质软，脾未触击肠鸣音存在。
四肢脊柱及神经系统位见异常，肛门及外生殖器无异常。
实验室及诊断仪器检查
血常规：
WBC：
N：
L：
X线检查：
两肺纹理增粗，散在性点状阴影。
病例摘要
患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及水泡音。
烦躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下2cm。
实验室检查：
WBC：
N：
L：
。
X线检查：
两肺纹理增粗，散在性点状阴影。
初步诊断：
支气管肺炎。
处理意见：
O1支持疗法，02对症处理。
03改善呼吸。
04合理使用抗生素。
主治医师：
吴军伟
儿科书肯定是有这些的。
你写这些他的基木信息是要写全的，然后是他这次的病情描述，既往史，药物过敏史，家祖史，详细的病情分析及诊断
主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12H,于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16〜18.7/10.7〜12kPa,下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28曰第7次检查，血压17.3/10.7kPa,下肢水肿土。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg）,下肢水肿+,尿蛋口++,立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8°C,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：
外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：
平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：
无心慌、气急、头昏、发组、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：
近两年偶有胃部不适、反酸、暖气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：
无皮肤、粘膜反复岀•血、瘀点、紫瘢史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：
无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病
史。
运动系：
无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：
无。
中毒及药物等过敏史：
无
个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。
末次月经1991-
7-12,预产期1991-4-19。
28〜30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。
丈夫30岁，体健。
家族史父64岁，健在。
母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa（200/130mmHg）。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况体温36.7°C,脉搏90/min，呼吸18/min,血压
22.7/14.7kPa（170/1lOmmHg）,身高162cm,体重75kgo发育正常,
营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫瘢。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：
无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮凉。
眼部：
大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿,眼球无突出，运动自如，
结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良
好。
耳部：
耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力
正常。
鼻部：
无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：
呼气无臭味，口唇无发纽及疱疹，无缺齿、舗病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌
苔口腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿
大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓
角约90°,胸壁无肿块及扩
张血管。
双乳对称，未见异常。
肺脏视诊：
呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对
称。
触诊：
语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：
反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动
度4cmo
听诊：
呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：
未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：
心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧lcm处最强，无抬
举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：
左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）2.0II2.52.0III4.03.0IV
6.5V8.5听诊：
心率90/min,律齐，各瓣音区心音正常，
P2>A2,未闻及杂音，无心包摩擦
音。
腹部视诊：
全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：
肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm,肝肋缘下未触及。
叩诊：
肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：
肠蠕动3〜4/min,胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、痿管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；挠动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆，宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位L0A；胎心140/min,音强、规则；估计胎儿体重3600go
直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
骨盆外测量骼棘间径26cm,骼悄间径28cm,舐耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓＞90°。
检验及其他检查
小结
患者女性，28岁,停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。
停经后发现血压高己13周。
以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。
入院检查血压
22.7/14.7kPa,心、肺无异常，肝、脾未触及。
宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。
初
升级会员 