儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文.docx
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儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文
儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文
入院病历
姓名李俊
性别男
年龄9月
籍贯上海市
民族汉
亲属姓名儿母吕一敏
住址上海哈密路1220号
入院日期1991—12—69:
00
病史记录日期1991—12—69:
40
病史陈述者儿母
主诉
咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。
2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。
12月4日起发热,38.5〜39.5°C(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发纽。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8°C,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,脸泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星
妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过颔及外伤等病史。
喂养史
母乳少,以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10〜12小时,白天睡2〜3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1
次,无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38・9°C(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8・0kg,身长74cm。
坐高42.5cm,头围45cm。
胸围44crno
一般状况发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅头颅轻度方形,骨缝闭合,前囱约2.0X2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部双眼窝不下陷,哭有泪。
球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍口。
巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发纽,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。
肺脏视诊:
呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:
哭时语颤两侧略增强。
叩诊:
两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cmo
听诊:
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏视诊:
心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外lcm处。
触诊:
心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,
无震颤。
叩诊:
心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外lcm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:
心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。
P2>A2o
腹部视诊:
腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。
触诊:
腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2・5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘lcm。
质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:
无移动性浊音,无波动感,无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:
肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管朵音。
外阴及肛门外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力木减低,肢端不发纽,无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规:
HbllOg/L,RBC4.OX1012/L,WBC12.0X109/L,N70%,L30%。
大便常规:
黄色软便,镜检阴性。
尿常规:
蛋白阴性,WBC2^3/HPo
X线胸片:
双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常。
小结
李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳,2天后咳嗽回剧,有疾,第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用素霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。
体检:
体温39°C(R)脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方颅,前由2.0X2.0cm,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发纽,咽部充血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快,语颤略
显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下2・5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。
WBC12.0X109/L,N70%,
L30%。
X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断(1991—12—7)
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期
初步诊断
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期
病历书写规范各专科病历的书写要点
1.过去史
(1)与现病相同或类似的疾病。
(2)急性传染病史。
(3)药物及其他过敏史。
(4)创伤、手术史。
2.个人史
应从以下四个方面重点描述:
(1)出生史:
胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
(2)喂养史:
喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶H期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)
(3)生长发育史:
体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。
(4)预防接种史:
包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?
)
3.家庭史
(1)家庭成员及密切接触者的健康情况。
(2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
(3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。
(4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。
(5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。
4.体格检查
(1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状况,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。
(2)头部及其器官:
头颅颅缝闭合情况,|x]H(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、報裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无舗齿),龈
(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。
舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音嘶哑、失音、喘鸣声),扁桃体
(大小、充血程度,有无分泌物或假膜)。
医.学.全.在.线
(3)胸部:
胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。
心前区有无隆起,心界大小和位置(包插上界及左右缘。
心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米)。
心脏听诊。
(4)腹部:
脐部有无出血、分泌物和脐疝。
(5)肛门:
有无畸形、脱垂和肛裂。
(6)外生殖器:
男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
(7)四肢:
有无畸形(“0”形或“X”形腿)、骨飾端肥大和杵状指(趾)。
(8)神经系统:
必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。
儿科病历书写范文
入院病历
姓名
李俊
性别
年龄
9
月
籍贯
上海市
民族
汉
亲属姓名
儿母吕一敏
住址
上海哈密路
号
入院日期
1991
病史记录FI期
1991
病史陈述者
儿母
主诉
咳嗽
天,加重伴发热、气急
3
天。
现病史
患儿于
1
月
1
日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无
痰。
天后咳嗽加
重,有疾,不易咯岀。
月
4
日起发热,
38
■
5
°C(肛温)
同时伴轻度气促,哭闹
时口周发组。
病初自服小儿止咳糖浆
1
月
3
日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。
1
月
日来院门诊,予青霉素肌注治疗。
今晨因高热
8
°C,咳嗽气急
加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天
1
次,干。
无气喘声嘶、也
无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,
足月顺产。
于
1991
年
3
月
3
R生于上海市金星妇幼保健院,
娩岀时体重
lkg
Pgd评分
1
分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少,以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,
个月后加蒸蛋,
6
个月
时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史
3
个月会抬头,
4
个月会笑认妈,个月能扶坐、岀牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,
尚不能迈
步。
生活习惯
每晚睡眠
1
小时,白天睡~
3
小时,易惊醒,大便每天
1
次,成形,色黄。
过去史
-般健康状况
平时易出汗,
6
个月后患感冒、支气管炎各
1
次,无气喘病史。
传染病史
无
麻诊、水痘等传染病史。
过敏史
无药物及食物等过敏史。
外伤手术史
无外伤手术史。
预防接种史
生后
1
周接种卡介苗,
6
个月时服小儿麻痹糖丸,
个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况
父
8
岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况
祖母
6
岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病
史。
家庭环境
经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管
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【摘要】手足口病的流行,时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康,作为孩子的家长更是感觉到恐惧,不知如何应对。
笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病,通过一系列得当的治疗及护理,使疾病得到较好的预后。
【关键词】手足口病;传播流行;防控
手足口病(hand,footandmouthdisease,HFMD)又称手足口综合征,是由肠道病毒引起的传染病,多发生于婴幼儿,可引起手、足、口腔等部位的疱疹,个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
引发手足口病的肠道病毒有20多种(型),柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型,B组的2、5型,以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体,其中以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见。
1疾病的特点
该病的潜伏期为2〜7天,在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位,出现直径2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹,中央有清澈透明的小水疱,成离心性分布。
另外,在口腔黏膜会出现水疱,水疱迅速破溃形成溃疡。
前期多为上感症状,孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。
该病为自限性疾病,多数预后良好,不留后遗症。
极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。
2疾病的传播方式
该病传播方式多样,以通过人群密切接触传播为主。
染源包括患者和隐性感染者。
流行期间,患者为主要传染源。
患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播;患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播;如接触被病毒污染的水源,亦可经污染水感染;门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。
手足口病分布广泛,无明显的地区性;四季均可发病,以夏秋季高发。
木病常呈暴发流行后散在发生;流行期间,幼儿园和托儿所易发生集体感染,家庭也亦可发生聚集发病现象。
该病传染性强,传播途径复杂,在短时间内可造成较大规模流行。
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感,感染后可获得免疫力。
由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力,因此,人群可反复感染发病。
成人大多己通过隐性感染获得相应抗体,因此,手足口病的患者主要为学龄前儿童,尤以W3岁年龄组发病率最高。
方城县XXXXXXX医院儿科病历首页
科别:
病房:
床号:
入院记录(第次)过敏史:
姓名:
性别:
年龄:
籍贯:
方城县二郎庙乡村
职业:
婚配:
民族:
入院H期:
现在住址:
邮政编码:
病史采集日期:
联系人姓名:
与病人关系:
病史叙述者:
联系人地址:
电话:
可靠程度:
主诉:
发热3天,抽搐发作1次,于XX年月日入院。
现病史:
3天前因受凉而发烧流涕,咳嗽无痰。
发热以下午及夜
晚较高。
1天前出现呼吸困难,烦躁不安,病后厌食,大便日1一3次,黄色稀便,含乳瓣及不消化食物。
尿少色黄,在家自服“”,效果不佳,故来我院诊治。
既往史:
既往体健,无传染病史。
预防接种史:
生后接种乙肝、卡介苗等疫苗,无药物及其它过敏史。
个人史:
第1胎,足月顺产,新法接生,母乳喂养,8个月添加普通饮食,生长发育正常,无疫区接触史。
家族史:
父母健康,家族中无传染病患者。
体格检查
T:
次P:
分/次R:
分/次体重:
Kg
发育正常,营养中等,神清,精神差,热性病容,烦躁不安。
全身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染,全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,五官端正,前冈己闭平坦。
口唇无发纽,鼻煽。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大。
三凹征明显,胸廓对称无畸形,呼吸运动增强。
两肺扣诊无异常发现。
两肺布满鸣音及水泡音。
心界不大,心
率120次/分,率齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹软,无压疼,肝胁下2cm,质软,脾未触击肠鸣音存在。
四肢脊柱及神经系统位见异常,肛门及外生殖器无异常。
实验室及诊断仪器检查
血常规:
WBC:
N:
L:
X线检查:
两肺纹理增粗,散在性点状阴影。
病例摘要
患者男,1岁,发热咳嗽3天,呼吸困难1天,两肺布满鸣音及水泡音。
烦躁不安,呼吸及心跳加快,心率120次/分,肝胁下2cm。
实验室检查:
WBC:
N:
L:
。
X线检查:
两肺纹理增粗,散在性点状阴影。
初步诊断:
支气管肺炎。
处理意见:
O1支持疗法,02对症处理。
03改善呼吸。
04合理使用抗生素。
主治医师:
吴军伟
儿科书肯定是有这些的。
你写这些他的基木信息是要写全的,然后是他这次的病情描述,既往史,药物过敏史,家祖史,详细的病情分析及诊断
主诉停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12H,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16〜18.7/10.7〜12kPa,下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。
4月28曰第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿土。
近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋口++,立即收容入院。
患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天,体温37.8°C,自服感冒冲剂,3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。
系统回顾
五官器:
外耳道无流脓史,无红眼病史。
呼吸系:
平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系:
无心慌、气急、头昏、发组、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系:
近两年偶有胃部不适、反酸、暖气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系:
无皮肤、粘膜反复岀•血、瘀点、紫瘢史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系:
无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病
史。
运动系:
无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物等过敏史:
无
个人史生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史137经量中等,色暗红,无痛经史。
末次月经1991-
7-12,预产期1991-4-19。
28〜30婚产史27岁结婚,无流产、早产史。
丈夫30岁,体健。
家族史父64岁,健在。
母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。
兄妹各一,均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况体温36.7°C,脉搏90/min,呼吸18/min,血压
22.7/14.7kPa(170/1lOmmHg),身高162cm,体重75kgo发育正常,
营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫瘢。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅:
无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮凉。
眼部:
大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,
结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良
好。
耳部:
耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力
正常。
鼻部:
无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。
口腔:
呼气无臭味,口唇无发纽及疱疹,无缺齿、舗病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌
苔口腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿
大,无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常,悬雍垂居中。
颈部对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏
动,甲状腺不肿大。
胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓
角约90°,胸壁无肿块及扩
张血管。
双乳对称,未见异常。
肺脏视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对
称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动
度4cmo
听诊:
呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊:
未见心尖搏动,心前区无膨隆。
触诊:
心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧lcm处最强,无抬
举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊:
左、右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)2.0II2.52.0III4.03.0IV
6.5V8.5听诊:
心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,
P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦
音。
腹部视诊:
全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。
触诊:
肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。
叩诊:
肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。
听诊:
肠蠕动3〜4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、痿管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;挠动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆,宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规则宫缩、全腹无压痛,先露头,部分入盆;胎位L0A;胎心140/min,音强、规则;估计胎儿体重3600go
直肠指诊宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头-2。
骨盆外测量骼棘间径26cm,骼悄间径28cm,舐耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°。
检验及其他检查
小结
患者女性,28岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。
停经后发现血压高己13周。
以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。
入院检查血压
22.7/14.7kPa,心、肺无异常,肝、脾未触及。
宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。
初