儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文.docx

1、儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991126 9： 00病史记录日期1991126 9： 40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵 发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起 发热，38. 539. 5C （肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发 纽。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊， 口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉

2、素 肌注治疗。今晨因高热39. 8C,咳嗽气急加重急诊入院。病后精 神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、 也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，脸泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3. 1kg, apgdr评分10分，无畸形及出 血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过颔及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米 汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过 钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫

3、 爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠1012小时，白天睡23小时，易惊醒，大便每天1 次，成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7 个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结 婚，身体健康。家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、 结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温389C (R),

4、脉搏140 / min,呼吸38 / min, 血压 9. 4/7. 4kpa (70 / 55mmHg),体重 8 0kg,身长 74cm。, 坐高42. 5cm,头围45cm。胸围44crno一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神 差。皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮 下脂肪厚1. 5cm。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囱约2. 0X2. 0cm,平，毛 发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜 不苍口。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳

5、部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉 痛，乳突区无红肿及压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物 外溢。口腔四周轻度发纽，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无 红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开 口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃 体不肿大，无声嘶。颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无 异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻， 胸壁无肿块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动 较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音

6、，两肺下部反响较上部低，肺下界在右 肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0. 5cmo听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋 间锁骨中线外lcm处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1. 5cm,无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁 骨中线外lcm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0. 5cm处。听诊：心率140/min,心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂 音。P2A2o腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右 锁骨中线助缘25c

7、m,脾下缘距左锁骨中线助缘lcm。质均软，边 缘略钝，无触痛，膀胱未及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右 锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管朵音。外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊 无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩 击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制， 肌张力木减低，肢端不发纽，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击 音。神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾 反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性

8、。检验及其他检查血常规：HbllOg/L, RBC4. OX 1012/L, WBC12. 0X109/L, N70%, L30%。大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC 23/HPoX线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未 见明显异常。小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病 初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促 和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因 症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体 检：体温39C (R)脉搏140/min,呼吸38/min,精神差，轻度 方颅，前由2.

9、 0X2. 0cm,平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭 闹时发纽，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍 快，语颤略显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率 140/min,节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下25cm,脾下缘在 左锁骨中线肋缘下0. 5cm,质软。WBC 12. 0X109 /L, N70%,L30%。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。最后诊断（1991127）1.支气管肺炎，急性2.佝偻病，活动期初步诊断1.支气管肺炎，急性2.佝偻病，活动期病历书写规范各专科病历的书写要点1.过去史（1） 与现病相同或类似的疾病。（2） 急性传染病史。（3）药物及

10、其他过敏史。（4）创伤、手术史。2.个人史应从以下四个方面重点描述：（1） 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难 产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体 重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。（2） 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂 养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一 日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法， 断奶H期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描 述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情 况。）（3） 生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何 时出第一

11、颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能 认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动 情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙 脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种 时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复 查，结果如何？）3.家庭史（1） 家庭成员及密切接触者的健康情况。（2） 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3） 父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4） 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5） 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。4.体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、

12、胸围是 否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆 滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出 疹和淤点。（2） 头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，|xH （大小、闭 开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气 味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、報裂、溃疡、畸形、 色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无舗齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌 苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口 外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜 色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑

13、、鹅口 疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情 况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。医.学.全.在.线（3） 胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹 征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包插上界及左右缘。心左 界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘 米）。心脏听诊。（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。（6） 外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无 阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。（7） 四肢：有无畸形（“0”形或

14、“X”形腿）、骨飾端肥大 和杵状指（趾）。（8） 神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴 儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路号入院日期1991病史记录FI期1991病史陈述者儿母主诉咳嗽天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯岀。月4日起发热,385C （肛温）,同时伴轻度气促，哭闹时口周发组。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天, 但咳嗽仍未减轻。1月日来院门

15、诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热8C,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3R生于上海市金星妇幼保健院,娩岀时体重lkgPgd 评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏 及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米 汤，个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、岀牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站,尚不能迈

16、步。生活习惯每晚睡眠1小时，白天睡3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史-般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在创新医学网有很 多这方而的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家

17、视频讲座， 可以学习一下【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健 康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。笔者根据多 年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾 病得到较好的预后。【关键词】手足口病;传播流行;防控手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)又称手足口 综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起 手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无 菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)， 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道 病毒71

18、型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型 (Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。1疾病的特点该病的潜伏期为27天，在发病期间会在孩子的手掌、指 端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径210 mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分 布。另外，在口腔黏膜会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。前期 多为上感症状，孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、 流涎等症状。该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。极 少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严 重并发症。2疾病的传播方式该病传播方式多样，以通过人群密切接触

19、传播为主。染源包括 患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急 性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙 杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播;患 者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播;如接触被病毒污染的 水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是 造成传播的原因之一。手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均 可发病，以夏秋季高发。木病常呈暴发流行后散在发生;流行期间， 幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。 该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。 人群对引起手足口病的肠道病毒普

20、遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复 感染发病。成人大多己通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口 病的患者主要为学龄前儿童，尤以W3岁年龄组发病率最高。方城县XXXXXXX医院儿科病历首页科别：病房：床号：入院记录（第次）过敏史:姓名：性别：年龄：籍贯：方城县二郎庙乡村职业：婚配：民族:入院H期：现在住址：邮政编码：病史采集日期：联系人姓名：与病人关系：病史叙述者：联系人地址：电话：可靠程度：主诉：发热3天，抽搐发作1次，于XX年 月 日入院。现病史：3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。发热以下午及夜晚较高。1天前出现呼吸困难，烦躁不安，病后厌食

21、，大便日1一3 次，黄色稀便，含乳瓣及不消化食物。尿少色黄，在家自服“”， 效果不佳，故来我院诊治。既往史：既往体健，无传染病史。预防接种史：生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏 史。个人史：第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加 普通饮食，生长发育正常，无疫区接触史。家族史：父母健康，家族中无传染病患者。体格检查T：次P：分/次R：分/次体重：Kg发育正常，营养中等，神清，精神差，热性病容，烦躁不安。全 身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅无 畸形，五官端正，前冈己闭平坦。口唇无发纽，鼻煽。颈软，气管 居中，甲状腺不肿大。三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸

22、运动增 强。两肺扣诊无异常发现。两肺布满鸣音及水泡音。心界不大，心率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压疼，肝 胁下2cm,质软，脾未触击肠鸣音存在。四肢脊柱及神经系统位见异 常，肛门及外生殖器无异常。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC： N： L：X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。病例摘要患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及 水泡音。烦躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下 2cm。实验室检查：WBC： N： L： 。X线检查：两肺纹理增粗，散 在性点状阴影。初步诊断：支气管肺炎。处理意见：O1支持疗法，02对症处理。03改善呼吸。04合

23、 理使用抗生素。主治医师：吴军伟儿科书肯定是有这些的。你写这些他的基木信息是要写全的，然后是他这次的病情描述， 既往史，药物过敏史，家祖史，详细的病情分析及诊断主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史 患者末次月经去年7月12 H,于停经24周来院产前检查，血压 16/9. 3kPa；停经28周产前检查发现血压高,最高达18. 7/12kPa, 平时波动于1618. 7/10. 712kPa,下肢水肿明显。经用降压药、 利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28曰第7次检 查，血压17. 3/10. 7kPa,下肢水肿土。近一周未服降压药，于4月 30日晨起感头前、头晕，

24、无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休 息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊 检查血压22. 7/14. 7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋口+,立 即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕 反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感 冒发热1天，体温37.8C,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道 流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大 便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发 热、咽炎、皮疹病史。过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认 其他急、慢性传染病史及重要

25、皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史 不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发组、阵发性呼吸困难及下肢 浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、暖气、无呕吐、腹泻及 便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复岀血、瘀点、紫瘢史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工 人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认

26、毒 物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。月经史13 7经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。2830婚产史27岁结婚，无流产、早 产史。丈夫30岁，体健。家族史父64岁，健在。母60岁，有高 血压病史10多年，最高达26. 6/17. 3kPa(200/130mmHg)。兄妹各 一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般情况 体温36. 7C,脉搏90/min，呼吸18/min,血压22. 7/14. 7kPa( 170/1 lOmmHg),身高 162cm,体重 75kgo 发育正常,营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答

27、切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、 色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫瘢。淋巴结全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤 痕、疮凉。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿, 眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆, 两侧对光反应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正 常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发纽及疱疹，无缺齿、舗病，齿龈 无肿胀、出血、溢脓。舌苔口腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中

28、。口腔粘膜无出血及 溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居 中。颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静 脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90 ,胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度 4cm o听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧lcm处最

29、强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间 左（cm） 2.0 II 2. 5 2.0 III 4. 0 3. 0 IV6. 5 V 8.5听诊：心率90/min,律齐，各瓣音区心音正常，P2A2,未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波， 脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm,肝肋 缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动34/min,胃区无振水声，肝脾区无摩擦音， 未闻及血管杂音。外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛 门未

30、见裂创、痿管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩 击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水 肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、 畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音； 挠动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝 腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴 性。产科情况腹部膨隆，宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹, 有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位L0A；胎心 140/min,音强、规则；估计胎儿体重3600go直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。骨盆外测量骼棘间径26cm,骼悄间径28cm,舐耻外径 21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓90。检验及其他检查小结患者女性，28岁,停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2 天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高己13周。以往健 康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22. 7/14. 7kPa,心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm,腹围 101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。初