感控小组工作会议记录以及科室感控自查记录模板.docx
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感控小组工作会议记录以及科室感控自查记录模板
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
202x年11月24日
地点：
医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容：
1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；
2、学习《医院感染制度汇编》；
3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；
4、学习《医院感染控制小分册》；
5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。
好的方面：
1、护理站卫生保持良好，物品放置有序；
2、医院大厅及走廊干净、整洁。
存在问题：
1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。
2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。
质量分析：
1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。
2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院。
改进措施：
1、要求办公护士经常检查、督促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类物品按要求归放。
主任讲评：
1、加强组织领导，完善管理制度；
2、加强医院感染知识培训及教育；
3、加强医院感染监测工作；
4、加强医院感染爆发管理；
5、加强职业暴露管理；
6、加强消毒隔离制度的管理；
7、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染；
8、对取得优秀成绩的给予表彰。
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
202x年5月25日
地点：
七楼会议室
参加人员：
记录人：
会议内容：
1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；
2、学习《医院感染制度汇编》；
3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；
4、学习《医院感染控制小分册》；
5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。
好的方面：
1、各种初消液配浓度规范，更换及时。
2、工作人员操作前后均严格洗手
3、不定期对手卫生依从性进行检测，并登记。
4、手卫生监测每月均达标且资料保存完善
存在问题：
1、损伤性垃圾和医疗垃圾有混放现象。
2、体温计消毒液更换不及时。
3、存在随便出入现象。
质量分析：
部分人员因工作繁忙医疗垃圾未严格分类。
改进措施:
1、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉感染。
2、各类垃圾要按要求严格分类，各护士要掌握分类要求，不得混放。
感控护士应加强监督，防止医疗垃圾混放。
3、进入手术室、ICU人员必须进行换清洁鞋或袋鞋套。
主任讲评：
手术室、ICU为重点部门，消毒隔离尤为重要，医护人员要严格落实手卫生制度，护士长要加强管理，感控护士管理好治疗室工作，应加强监督。
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
202x年10月26日
地点：
医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容：
202x年医院感染管理工作总结
202x年在院领导的正确领导和医务部的大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感科紧紧围绕“厚德尚学、济世佑民”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下工作。
一、加强组织领导，完善管理制度
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新及时调整医院感染管理委员会成员及临床感控小组成员。
完善医院感染管理组织三级体系，按时召开医院感染管理委员会会议，按季度召开临床感控小组会议，解决医院感染质量存在的一些问题，认真排查安全隐患，降低和预防医院感染发生。
感染管理科对原有制度进行不断改进和完善，修订完成《医院感染管理法律、法规制度》、《医院感染制度汇编》，编制《医务人员职业暴露防护手册》、《医院感染控制小分册》、《院感简讯》,并下发到各科室供全院医务人员参考学习。
二、医院感染知识培训教育情况
1、医院选派感染管理专职人员赴“南京市第一人民医院”进休学习医院感染管理。
每年参加“南京市感染管理质量控制中心”培训一次，并取得专业培训证书。
2、加强医院感染知识培训及考核，制定全年医院感染管理培训计划，培训内容有：
防护服技能培训、新入院职员工院岗前感知识培训、“手术切口感染调查分析报告培训”、“手卫生知识培训”、“保洁人员院感基础知识培训”、医院感染暴发培训等、培训结束并进行相关理论考试。
合格率100%
三、医院感染监测工作
1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴发事件发生。
2、目标性监测工作
（1）按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“。
（2）对骨科、妇科、外科“Ⅰ类手术切口”进行调查分析。
（3）开展导尿管尿路感染监测，做到及时总结分析，对存在问题及时反馈相关科室，并整改落实。
（4） 抽查手术科室当月出院病历，查出问题及时通报，进行整改落实。
3、环境卫生学监测
（1）、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室（手术室、口腔科、内镜室、检验科、急诊科、消毒供应中心）的空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测。
对存在问题及时反馈相关科室，并进行整改落实。
（2）、对紫外线灯管强度每年监测2次，合格率100%，对于不合格的灯管及时更换进行整改 。
四、加强多重耐药管理
1、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施。
2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防控措施，落实到位。
五、医院感染爆发管理
制定医院感染爆发制度预防控制措施及工作流程，及时调整医院感染爆发领导小组成员，定期对医务人员进行感染暴发培训，并进行理论考试。
六、加强职业暴露管理
制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关风险防护知识培训。
七、消毒隔离制度的管理
感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改。
八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染
1、按照《医疗废物管理条例》要求，根据我院保洁人员变动，随时组织培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。
严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发。
2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时擦拭消毒，确保医疗废物流失密闭暂存，符合国家医疗废物管理要求。
九、取得荣誉
按照“医院感染管理质量控制中心要求“在“医院感染横断面调查”工作中，表现突出，被提名表扬“2022年度调查优秀医院”。
今后 加强与临床科室沟通，及时反馈培训效果、检查结果，提出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将院感工作做细做实，确保医务人员各项制度落实到位，减少院内感染风险，确保医疗质量安全。
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
202x年10月26日
地点：
医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容：
感控科202x年工作总结
感控科在医院管理委员会的领导下，与医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤总务科积极协作，在执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制、目标监测以及预防医院感染的发生等方面有一定成效。
现将2024年工作总结如下：
一、在护理部的协助下，每月召开护理、感控会议，进行总结、整改。
二、服务临床，制定202x年科室医院感染、消毒隔离、监测等各项制度，进一步落实各种消毒隔离制度和医院感染管理制度，进一步完善医院感染预防控制的标准流程，完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度和措施、抗菌药物的合理使用和管理措施、医疗废物集中处置制度及流程、医务人员个人防护措施等。
感控科定期督查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落到实处。
三、指导临床，每周不定期对各科室院感工作进行督查。
对医院感染病例进行网络直报、分析，每月对感染病例进行数据汇总。
严格执行医院感染病例报告制度和医院感染爆发处置规范，制定医院感染爆发处置预案和流程，使各科医生都能及时上报感染病例。
四、加强消毒灭菌及医务人员手卫生工作，严格遵循消毒隔离与标准预防原则，各科室严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、职业暴露防护制度。
五、针对医疗废物的处置与管理，感控科制订了相关的管理制度、各类人员职责、医疗废物分类收集处置流程、运送路线、交接登记等规程，在护理部、后勤科的积极配合，使医疗废物处置基本做到了有序、规范、合理、正确。
六、存在的问题
1、医院微生物病原学检测及细菌耐药性监测没开展，消毒供应中心与手术室部分指标不能定期监测。
2、手卫生以及标准预防还要加强执行力和督查。
3、传染病疫情报告需要网络化。
4、医疗废物暂存点专人专管。
5、督查时发现个别科室各项记录不及时不完善（紫外线消毒等）。
针对以上存在的问题，分析原因，积极整改。
在今后的工作中我们要努力学习新知识，不断改进工作，总结经验，警钟长鸣，吸取前车之鉴，认真落实严格执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制，预防医院感染发生，把院内感染预防和控制工作做得更好。
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
202x年10月26日
地点：
医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容：
202x年医院感控工作总结
一、医院感染监控实行规范化管理
1各种消毒剂的实用，以及各种污染物物品的处理已严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。
二、坚持做好院感检查
1、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室全年进行空气培养各12次。
除五月份门诊妇科手术室检测结果为;355cf/m3.结果不达标。
其他均达标。
2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室进行物品、手、消毒剂采样做细菌培养各4次，达标率100%。
3、全年紫外线灯管进行强度检测共2次。
对强度不合格的紫外线灯管已及时进行更换。
三、做到消毒隔离环节质量管理
1、科内院感监控小组每月对各种消毒液，无菌操作，消毒隔离制度执行情况做到定期进行监督、检查。
2、对一次性医疗用品按照《一次性医用物品规定》使用。
无菌物品达标率100%。
四、全年抗感染药物使用合理，无违规现象。
五、认真落实院感在职教育
1、对新上岗的清洁工进行岗前培训，经口试合格后方能上岗。
2、全年科内院感知识培训12次。
3、组织医护人员进行医院院感知识培训3次。
参加考核一次，考试合格率100%。
六、医院感染监控指标
1、一次性注射器，输液、输血器用后做到毁形率100%。
七、存在问题
1、妇科手术室空气培养超标
2、存在消毒剂未注明开瓶日期
3、治疗室环境不洁
4、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象
八、整改措施
1、空气培养时要按规定时间放置培养皿。
2、加强监督检查，及时书写开瓶日期。
3、工作环境做到每日清洁一次，每周彻底清洁一次。
4、医疗垃圾与生活垃圾分类放置。
医院感染管理检查表
科室名称：
检查时间：
检查者：
检查
项目
检查主要内容
扣分
存在的问题
持续改进措施
院感管理组织机构
医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施
医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）
将医院感染管理指标纳入医院质控内容
医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要
兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新
有科室的医院感染管理工作总结和工作计划
对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。
有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络
门诊
急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开
实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品
传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。
各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录
急诊科（ICU）
布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施
感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置
医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手
严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施
每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录
治疗室、处置室、换药室、注射室
布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
有流动水洗手设施。
医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程
无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用
抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用
置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时
碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明失效曰期或者有效期
内窥镜室
分设清洗消毒室和诊疗室
不同部位的内镜的诊疗工作应当分室进行。
上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行。
用后的内窥镜及附件清洗消毒应符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求
按要求监测内镜消毒效果（消毒后内镜细菌总数<20cfu/件,不能检出致病菌,灭菌后内镜无菌检测合格）并保存原始记录
工作人员接受过院感知识的培训并能够按要求使用防护用品
口腔科
工作人员操作时必须戴口罩、帽子和防护镜
对每位病人操作前后必须洗手、更换手套
重复使用器械的清洗符合要求
口腔器械一人一用一消毒或灭菌
手机和车针一人一用一灭菌
麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过24小时
修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应用中效消毒剂消毒
有消毒灭菌效果监测记录
产房
产房布局合理,严格划分无菌区、清洁区、污染区；无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室
污染区设更衣室、产妇接收区、污物间、车辆转换室；刷手间水龙头应采用非手触式，手刷一人一用一灭菌
新生儿病房（室）
新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，有切实可行的管理制度
病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣
每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘米
NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；新生儿用品一人一用一灭菌或消毒
手术室
手术室布局合理，分区明确，污染区、清洁区、无菌区有实际屏障
手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处；手术间布局合理，每手术间限置一术台
手术器械和物品必须一用一灭菌
麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品做到一用一消毒
洗手刷一用一灭菌
检验科
布局是否合理，有无单独的清洗、消毒间；洗手设备完善；实验室门可自动关闭，出口有生物危险标志，细菌室应配备生物安全柜
人员个人防护规范：
工作过程中穿工作服、戴工作帽；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套；外出前洗手或手消毒；定期进行体检
静脉采血必须一人一针一管一带，微量采血应一人一针一管一片
报告单应消毒后发放，残留标本灭菌后按医疗废物处理
制定严格的病原微生物安全保管制度，作好病原微生物菌（毒）种和样本进出和储存的记录，建立档案制度，并指定专人负责。
对高致病性病原微生物菌（毒）种和样本应当设专库或者专柜单独储存。
实验室在相关实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者送交保藏机构保管，并作好记录。
供应室
布局合理，应分污染区、清洁区、无菌区,区域间有实际屏障,人流、物流由污到洁，不得逆行
有物品回收、消毒洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和条件，全院做到集中处置
压力蒸汽灭菌的化学、生物监测资料、B-D测试资料要正确评估，如有疑问应追踪监测
灭菌合格的物品应有明显灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用
下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放
一次性使用无菌医疗用品拆除外包装后才可移入无菌物品存放间
有基本器械洗涤设备和清洗质量控制制度
对灭菌后成品包装、外观及内在质量有评估措施
输血科
布局合理，分清洁区、半清洁区和污染区。
血液储存、发放应设在清洁区，办公室在半清洁区，血液检验和处置室设在污染区
储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒并作好记录，每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌
院感管理科
对医务人员和其他相关人员进行院感知识培训并有记录
定期进行环境卫生学、院感病例监测和消毒灭菌效果监测、分析、报告，对发现的问题有相应追踪反馈机制
能定期为临床医务人员提供细菌耐药及病原学检测的信息
对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施
对购进的消毒产品、一次性医疗卫生用品进行审核把关，索证建档，对其储存、使用及用后处理进行监督
医疗废物管理
医疗废物管理制度健全，职责明确
医疗废物分类收集
锐器放入利器盒或者防穿透的容器内
医疗废物包装物、容器标识清楚
医疗废物密闭运送
医疗废物运输流程合理
医疗废物交接登记制度健全，记录完整
医疗废物暂存符合要求
对相关工作人员的培训和防护到位
有医疗废物遗撒泄露处理预案
医院感染管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章 组织管理
第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
主要职责是：
（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；
（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；
（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。
主要职责是：
（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；
（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；
（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；
（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；
（五）完成卫生部交办的其他工作。
第十条 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。
第三章 预防与控制
第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。
第十二条 医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭
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