第二章辖区妇幼健康业务管理质量及持续改进.docx

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第二章辖区妇幼健康业务管理质量及持续改进

第二章辖区妇幼健康业务管理质量与连续改良

一、管理组织

评审标准评审重点

有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。

有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一负责人。

【C】

1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员组成包含孕产保健、小孩保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及有关职能科室主要负

责人。

有明确的工作制度及职责，并落实。

2.组织架构及职能分工表现决议、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第

一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监察。

【B】切合“C”，并

院长在管理质量与连续改良中起领导作用。

【A】切合“B”，并

对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行按期查核，连续改良管理质量，有凭证表示收效明显。

职能部门执行指导、检查、查核、评论和监察职能。

【C】

职能部门执行指导、检

1.依据本院确立的重点工作，制定实行的详细举措与查核方案。

查、查核、评论和监察

2.有执行指导、检查、查核、评论的完好工作记录。

职能。

【B】切合“C”，并

1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、重点环节、重点时段进行的看管记录。

2.有季度通告、半年总结及年度评估报告。

【A】切合“B”，并

运用质量与安全指标、风险数据、重要质量缺点等资料对辖区妇幼健康业务质量

实行监控，连续改良有收效。

孕产保健部、小孩保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实有关任务。

【C】

“四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实有关任务。

1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任人。

2.制定本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。

【B】切合“C”，并

1.各业务部主任掌握的重点质量指标起码包含：

（1）高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；

（2）技术指导频率、覆盖面等重点环节管理；

（3）辖区业务数据实时性、完好性、正确性等质量控制管理。

2.有季度通告、半年总结及年度评估报告。

【A】切合“B”，并

科室负责人、质控小组负责采集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展现近两年管理收效的变化趋向。

二、管理质量与连续改良

评审标准评审重点

贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理有关规定。

【C】

执行有关部门有关辖

1.各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区孕产保健、小孩保健、妇女保健、

区业务管理制度和工

及计划生育技术服务的管理方法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等

作规范等规定。

规定，按要求对辖区集体保健工作进行技术指导、培训与监察。

2.有制度保证落实各级卫生计生行政部门的规定。

【B】切合“C”，并

有关职能部门按期检查、总结剖析、反应有关规定执行状况。

【A】切合“B”，并

有凭证表示近2年连续改良有收效。

2.2.2辅助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作有关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。

【C】

辅助卫生计生行政部

1.有凭证表示近两年辅助卫生计生行政部门草拟制定辖区内妇幼健康工作有关政

门制定辖区的妇幼健

策、规章制度、评估标准和工作方案等。

康工作有关政策、规章

制度、评估标准和工作

【B】切合“C”，并

方案等。

受卫生计生行政部门拜托，近两年在重要政策出台前有针对性地展开调研工作，

并形成报告。

【A】切合“B”，并

报告有数据支撑，有剖析，有建议。

2.2.3制定辖区妇幼健康服务质量管理和连续改良方案并组织实行。

【C】

制定辖区妇幼健康服

1.依据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的重点，明确年度质量管理的重点。

务质量管理方案并实

2.制定辖区妇幼健康服务质量管理和连续改良方案，落实责任部门。

施，对工作质量进行考

3.制定辖区妇幼健康服务质量查核标准、考查方法、查核指标，按期进行查核。

核，连续改良管理质

【B】切合“C”，并

量。

1.责任部门对查核结果进行剖析、总结、反应及提出改良举措。

2.查核工作记录完好。

【A】切合“B”，并

有关职能部门对责任部门的质量管理工作进行监察管理。

【C】

有妇幼健康服务质量

1.有辖区保健工作重点环节如降低非医学指征剖宫产率、

出生缺点防控、孕产妇死

重点环节、重点人群管

亡评审、孕产妇危重症评审、重生儿死亡评审、孕产妇和重生儿急危重症的转运

理标准与举措。

（★）

及抢救等的管理制度与举措，并落实。

2.有重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危小孩等的管理方案与举措，并落实。

3.制度、方案、举措切合法律法例、规范及有关规定，且切合当地区实质。

【B】切合“C”

职能部门按期检查、剖析、反应，提出改良举措，连续提升管理水平。

【A】切合“B”，并

有凭证表示近2年妇幼健康管理质量逐年提升。

2.2.4展开妇幼健康政策和业务培训，适合技术推行。

【C】

展开妇幼健康政策和

1.有妇幼健康有关政策、管理、技术及服务培训的年度计划及实行方案，并落实。

业务培训。

2.每年组织对辖区内的产、儿科医护及健康教育工作人员进行一次母乳饲养知识与

技术等母婴健康有关知识的培训。

3.培训有关资料保留完好，有通知、课程表、签到簿、教课设计、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册。

【B】切合“C”，并

对培训工作有评估、有追踪，连续改良培训质量。

【A】切合“B”，并

有关职能部门对培训工作实行一致管理，并进行质量监察。

【C】

推行适合技术。

1.制定辖区适合技术推行的有关规划、年度计划及实行方案，并落实。

2.有有关职能部门对适合技术推行工作推行一致管理。

【B】切合“C”，并

适合技术推行有重点，切合当地工作实质，针对性强。

【A】切合“B”，并

有关职能部门对适合技术推行工作有追踪、有评估，连续改良推行质量。

受卫生计生行政部门拜托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。

【C】

受卫生计生行政部门1.建立专人负责平时事务性管理，明确岗位职责及工作制度，各项管理制度齐备，

拜托，依法对《出生医并落实。

学证明》进行业务管2.受拜托对辖区《出生医学证明》有关证件的储藏、发放、登记等状况等进行管理，

理。

有对辖区《出生医学证明》管理状况进行督导的记录。

3.严格落实真伪判定、配发、保留工作要乞降责任追查制度。

4.签发、换发、补发等流程及印章管理切合国家卫生计生行政部门规定。

5.对《出生医学证明》发下班作及流程进行宣传。

【B】切合“C”，并

1.实现《出生医学证明》信息电子化管理。

2.按要求进行废证管理，废证率<1%。

【A】切合“B”，并

辖区内未出现《出生医学证明》倒卖、转让、毁损、丢掉等重要事件。

三、妇幼健康服务网络管理

评审标准

评审重点

2.3.1辅助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，采集剖析网络运行信息。

【C】

辅助卫生计生行政部

1.辅助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，

网络覆盖全部供给妇幼健

门健全辖区妇幼健康

康服务的医疗卫活力构。

服务网络，掌握网络运

2.掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构及其业务部门设置状况、人员数目与组成、

行状况。

设备设备配置、服务内容、服务数目与质量等营运状况。

3.按期召开辖区内妇幼保健工作例会，例会主题明确，可以解决实质问题。

【A】切合“C”，并

掌握辖区内供给妇科、产科、儿科、妇幼保健服务的各级各种医疗卫活力构名称、

性质，及其相应科室人员数目与组成、设备设备、服务内容、服务数目与质量等

状况，按期剖析并形成报告。

【A】切合“B”，并

对辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研，对换研中发现的问题进行剖析，提出改

进举措，并向同级卫生计生行政部门报告。

2.3.2辅助卫生计生行政部门成立辖区内供给妇幼健康服务的各级各种医疗卫活力构分工协作体制，

并对其

展开的服务进行技术指导和质量控制。

【C】

辅助卫生计生行政部

1.辅助卫生计生行政部门成立各级各种医疗卫活力构妇幼健康服务的分工协作机

门成立辖区内供给妇

制，对健康问题管理、疾病管理、技术推行、人材培育等工作提出协作规划或计

幼健康服务的各级各

划、实行方案、查核体制等。

类医疗卫活力构分工

2.分工协作体制内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女小孩基本医疗保健服务。

协作体制。

3.协作体制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。

【B】切合“C”，并

按期调研分工协作体制运行状况，进行总结、剖析、反应，提出改良举措。

【A】切合“B”，并

有凭证表示，近3年辖区各级各种医疗卫活力构分工协作体制逐年稳固，并获得

增强。

【C】

对展开的服务进行技

1.依据当地工作计划、有关实行方案及公共卫生服务项目等要求，

实时达成技术指

术指导和质量控制

导和质量控制工作任务，年度频率与覆盖面切合要求。

（★）

2.服务指导及质量控制重点突出，目的明确，可以解决实质问题。

3.档案资料分类管理，资料齐备。

【B】切合“C”，并

对工作中存在的问题进行剖析，提出解决问题的建议建议，并落实。

【A】切合“B”，并

有凭证表示今年度辖区妇幼卫生工作质量比上年度有所提升。

2.3.3辅助卫生计生行政部门成立辖区孕产妇和重生儿急危重症转诊网络。

【C】

辅助卫生计生行政部

1.辅助卫生计生行政部门成立辖区孕产妇和重生儿急危重症转诊网络。

明确网络中

门成立辖区孕产妇和

各级各种机构和人员的职责。

重生儿急危重症转诊

2.成立转诊流程，包含急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果追踪反应。

网络。

3组建辖区救治专家组，成立工作制度。

【B】切合“C”，并

对孕产妇和重生儿急危重症转诊网络进行管理，包含人员培训、技术指导和质量

控制。

【A】切合“B”，并

对孕产妇和重生儿急危重症转诊网络运行状况进行剖析评论，

连续改良工作质量。

四、妇幼健康信息管理

评审标准

评审重点

2.4.1有负责信息管理的部门，成立信息管理体制。

辅助卫生计生行政部门成立辖区信息数据中心。

【C】

有负责信息管理的部

1.有负责信息管理的部门，工作人员数目知足工作要求，具备相应的资质。

门。

2.科室工作制度健全，人员职责明确，并落实。

【B】切合“C”，并

科主任拥有有关专业中级职称，从事信息管理有关工作年限

5年以上，掌握妇幼

健康信息工作有关法律法例、规范等知识。

【A】切合“B”，并

按期研究信息工作管理与质量，并连续改良。

【C】

成立辖区妇幼健康信

1.院主管领导在妇幼健康信息工作中起领导作用。

息管理工作制度、业务

2.成立辖区妇幼健康信息管理工作体制，

有信息网络机构和人员名单，有妇幼健康

标准、工作体制和工作

信息工作制度、工作规范、业务标准等技术文件，且不低于国家有关规定。

规范，保证信息上报及

3.制定妇幼健康信息工作方案及信息工作流程，明确各级各种信息管理人员职责，

时、完好、正确。

辅助

工作流程合理。

有关人员明确自己职责，掌握工作流程。

卫生计生行政部门建

4.按期对妇幼健康信息人员进行逐级培训，培训有计划、有重点、有经费保证。

立辖区信息数据中心。

5.辅助卫生计生行政部门成立辖区信息数据中心，对信息资料进行档案化管理。

【B】切合“C”，并

1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员

≤5%。

2.信息填报正确、完好，上报实时达

100%。

【A】切合“B”，并

1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤1%。

2.信息上报实时性、完好性在上司有关查核连续3年满分。

拥有优秀的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理举措，保证妇幼健康信息安全。

【C】

拥有优秀的信息安全

策略、安全手段、安全环境及安全管理举措，保证妇幼健康信息安全。

1.拥有优秀的信息安全制度、安全手段、安全环境及安全管理举措，并落实到位。

2.成立信息安全应急方案，并落实。

【B】切合“C”，并

有关职能部门按期检查信息安全，找出影响信息安全的要素，提出改良举措，并落实。

【A】切合“B”，并

连续3年无信息安全事件发生。

对妇幼健康信息进行质量控制和剖析利用，为卫生计生行政部门决议及妇幼健康服务的展开供给数据

支持。

【C】

对辖区妇幼健康信息1.按期展开信息质量控制，剖析辖区妇幼健康状况及其影响要素，提出改良工作的

进行质量控制和剖析建议。

利用，为卫生计生行政2.按期剖析辖区妇幼健康服务状况，进行需求剖析。

部门决议及妇幼健康3.按期剖析辖区妇幼健康服务管理状况，对辖区妇幼健康服务进行全面、动向看管。

服务的展开供给数据【B】切合“C”，并

支持。

（★）对辖区妇幼健康状况、服务状况、管理状况进行半年总结及年度报告，为卫生计

生行政部门决议供给数据支持。

【A】切合“B”，并

用近两年的凭证表示，信息被卫生计生行政部门或政府采用。

五、妇幼健康教育与健康促使

评审标准

评审重点

2.5.1有健康教育科，负责妇幼健康教育与健康促使工作，职责明确。

【C】

有健康教育科，负责妇

1.有独立的健康教育科，有专人负责，按卫生计生行政部门要求落实岗位人员。

科

幼健康教育与健康促

室工作制度完美，人员岗位职责明确，并落实。

进工作，职责明确，制

2.制定院内、院外健康教育工作年度计划，并实行。

订健康教育年度工作

【B】切合“C”，并

计划并达成。

1.健康教育科主任拥有有关专业中级职称，有

5年以上健康教育工作经验。

2.院主管领导在健康教育工作中起领导作用。

【A】切合“B”，并

按期研究健康教育工作质量，连续改良有收效。

制作并发放妇幼健康教育资料。

制作并发放妇幼健康教育资料。

【C】

1.制作妇幼健康教育资料，包含宣传画、宣传折页、影视光盘、平时用品标示标志等。

2.健康教育资料拥有普及性、科学性，针对性强，易读易懂，便于民众接受。

健康教育资料内容覆盖孕产保健、小孩保健、妇女保健及计划生育技术服务。

【B】切合“C”，并

针对工作局势和重点，制作有针对性的专题健康教育资料。

【A】切合“B”，并

发放健康教育资料，覆盖辖区有关妇幼健康服务机构。

成立辖区内以妇幼健康服务机构为依靠的妇幼健康教育工作网及协作体制，供给辖区妇幼健康教育培训。

展开多种形式的健康教育活动，并对健康教育成效进行评论。

【C】

展开多种形式的健康

1.展开多种形式的健康教育活动，如孕妇学校、家长学校、育儿学校、影视作品、

教育活动，活动有目

平面媒体、微信、微博、网络等，每项活动均有计划，目的性强。

的、有计划、有落实并

2.成立妇幼健康咨询及服务热线电话，供给咨询服务。

连续改良，记录完好。

3.按要求达成卫生计生行政部门指定的健康教育任务。

【B】切合“C”，并

1.对每项重要活动进行总结，剖析活动中的问题，提出改良举措。

2.按期统计剖析咨询热线的热门问题，并展开针对性的健康教育。

【A】切合“B”，并

对健康教育活动成效进行评论，有连续改良活动质量的事例。

【C】

开设孕妇学校（育儿学校），将促使自然临盆、母乳饲养等列入其惯例教课内容。

（★）

2

1.有孕妇学校，且面积≥30m，装备有专用教课设备、宣传资料。

2.按期开设孕妇学校课程，教课内容起码包含：

（1）孕期营养和体重管理、心理问题辨别与防控；

（2）自然临盆与剖宫产的正确选择；

（3）母乳饲养及乳房护理；

（4）孕产期高危症征与高危儿的自我辨别（胎心、胎动等）；

（5）育儿知识。

3.有师资及有关的宣教教材。

孕妇学校开课每个月许多于4期。

【B】切合“C”，并

1.有稳固的政策支持和资本投入。

2.归入产科质量和爱婴医院的管理内容。

【A】切合“B”，

职能管理部门按期展开教课评估，对孕妇学校教课质量管理进行评论，连续改良

教课质量。

【C】

展开院内个性化的健1.针对妇女小孩的主要健康问题，展开健康教育门诊服务（如妊娠期糖尿病一日门

康教育服务。

诊、母乳饲养指导门诊、小孩生长发育指导）。

2.制定常有病健康教育惯例，并落实。

【B】切合“C”，并

有职能部门对健康教育门诊工作质量进行按期评论，服务质量不停提升。

【A】切合“B”，并

近两年健康教育门诊量逐渐增添。

成立辖区妇幼健康教育工作网及协作体制，供给辖区妇幼健康教育培训。

【C】

1.成立辖区内以妇幼健康服务机构为依靠的妇幼健康教育工作网，并与辖区内有关部门协作与沟通，策划并组织展开辖区内健康教育与健康促使活动。

2.按期进行辖区健康教育培训，资料完好。

【B】切合“C”，并

1.每年有许多于两次的辖区内健康教育和健康促使活动。

2.按期对辖区妇幼健康教育工作进行指导、评论，提出改良建议。

【A】切合“B”，并

有凭证表示近2年健康教育网络运行质量不停提升。

成立妇幼健康教育评论体制，对健康教育成效进行评估并连续改良。

【C】

成立妇幼健康教育评

有妇幼健康教育成效评论系统，对健康教育成效进行按期评估。

价体制，对健康教育效

【B】切合“C”，并

果进行评估并连续改

评论指标应包含妇幼健康知识了解率、

健康行为形成率、健康教育活动参加率等。

进。

【A】切合“B”，并

妇幼健康知识了解率、健康行为形成率、健康教育活动参加率较上一年度提升。

六、妇幼公共卫生服务项目管理

评审标准

评审重点

2.6.1落实上司项目管理方案，辅助卫生计生行政部门制定项目实行方案。

【C】

辅助卫生计生行政部

1.依据上司妇幼卫生工作及妇幼公共卫生服务项目有关政策及要求，

辅助卫生计生

门制定项目实行方案，

行政部门制定当地域有关妇幼公共卫生服务项目实行方案，并辅助实行。

并落实。

2.掌握辖区妇幼公共卫生服务项目实行状况，进行技术指导，记录完好。

【B】切合“C”，并

1.技术指导覆盖面及频率达到卫生计生行政部门要求。

2.技术指导拥有针对性，可以解决项目执行中的难点问题。

【A】切合“B”，并

对项目技术指导工作进行半年及年度总结剖析，

提出改良举措，连续改良有收效。

2.6.2辅助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、

督导及实行成效评估，连续改良项目工作。

【C】

辅助卫生计生行政部

1.辅助卫生计生行政部门制定妇幼公共卫生服务项目培训、

督导方案、评估标准等。

门对妇幼公共服务卫

2.受拜托对项目进行督导及实行成效评估，并对项目实行状况进行追踪。

生项目进行培训、督导

【B】切合“C”，并

及实行成效评估，连续

1.督导、评估工作记录完好。

改良项目工作。

2.对督导、评估结果进行剖析、总结、反应及提出改良举措。

【A】切合“B”，并

有凭证表示项目技术管理工作获得同级或上司卫生计生行政部门的表彰。

推行应用妇幼公共卫生服务项目成就。

【C】

对妇幼公共卫生服务

对妇幼公共卫生项目获得的成就在辖区推行应用，制定推行计划，并落实。

项目获得的成就在辖

【B】切合“C”，并

区推行应用，不停扩展

推行工作有详细负责科室及负责人，任务目注明确，并落实。

服务覆盖面。

【A】切合“B”，并

在地区内项目推行收效显然，在辖区内成立长效工作体制推行项目的内容和方法

等。

七、集体筛查服务质量管理

评审标准评审重点

成立辖区妇女小孩主要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理体制。

成立辖区集体筛查网络，制定筛查工作制度、筛查流程等。

【C】

1.成立辖区集体筛查网络，达成年度工作目标任务。

2.辅助卫生计生行政部门制定辖区筛查工作制度、筛查流程等，筛查内容起码包含：

（1）产前筛查；

（2）高危孕产妇筛查；

（3）高危儿筛查；

（4）重生儿疾病筛查及重生儿听力阻碍筛查；

（5）妇女乳腺癌、宫颈癌筛查。

3.成立辖区高危孕产妇、高危小孩分级转诊体制，并落实。

有辖区内一致的母子健康手册管理制度及规范。

4.工作人员熟习产前筛查、重生儿疾病筛查、妇女“两癌”筛查等有关国家及当地域有关规定。

【B】切合“C”，并

1.辖区产前筛查、重生儿苯丙酮尿症（PKU）和先本性甲状腺功能减低症（CH）

筛查、重生儿听力阻碍筛查率达到卫生计生行政部门要求。

2.孕产妇系统管理率、3岁以下小孩系统管理率达到卫生计生行政部门要求。

【A】切合“B”，并

按期对筛查工作进行业务指导、督导，提出改良举措，连续提升筛查质量。

2.7.2对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。

【C】

对从事筛查工作的人

1.对集体筛查服务人员队伍进行筛查技术培训，

培训有计划、有目标、有重点、有

员进行技术培训，对筛

评估，不停提升集体筛查人员技术水平。

查工作进行管理。

2.从事筛查的技术人员按有关筛查项目的要求参加技术培训并获得相应的证书。

3.成立辖区集体筛查阳性病例转诊体制，并落实。

4.对集体筛查确诊病例成立档案并进行追踪管理，成立集体筛查确诊病例