单病种质量控制表单完整版.docx
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单病种质量控制表单完整版
1、单病种急性心梗质量控制表格
*报告医生:
*报告时间:
年 月日 时 分
患者信息
*第一诊断
(主要诊断)
AICD—10121.0前壁急性透壁性心肌梗死
BICD-10 121。
1下壁急性透壁性心肌梗死
C ICD-10121。
2其他部位的急性透壁性心肌梗死
DICD—10121。
3未特指部位的急性透壁性心肌梗死
EICD—10121。
9未特指的急性心肌梗死
第二诊断
(次要诊断)
ICD-10(三位码):
诊断名称:
ICD-10(三位码):
诊断名称:
*住院号:
* 出生日期:
年月日
姓名:
*费用
支付方式
A公费医疗 B基本医疗保险
C C商业保险 D 自费E其他
*入院途径
A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入
*到院交通工具
A救护车 B出租车或自家车C其他交通工具
诊疗时间
发病时间:
年 月 日时 分
到达急诊科或门诊时间:
年 月 日时分
或本院转科时间:
年月日 时分
*入院日期:
年 月 日 时分
确诊(STEMI/或新发LBBB的时间):
年月 日 时分
确诊(NSTEMI的时间):
年 月 日时 分
溶栓开始时间:
年月日 时分 未执行溶栓
PCI开始时间:
年 月 日 时分 未执行PCI
PCI完成时间:
年月 日 时 分
PCI完成时间:
年月 日 时分
*出院日期:
年 月日 时分
过程质量
AMI—1:
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
1。
1即服首剂阿斯匹林:
年 月 日时分未执行
1。
2 阿司匹林禁忌
A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因
1。
3或使用氯吡格雷 首剂时间:
年月 日 时分
1。
4 或使用其他抗血小板药首剂时间:
年 月日 时 分
AMI—2:
实施左心室功能评价
2。
1X胸片(首次)肺瘀血或肺水肿A是 B否
2。
2CDFA评价(首次)
2。
2.1 LVEF测量值:
% 2.2.2 左室舒张末内径测量值:
毫米
2.2。
3左室室壁瘤A是 B否2。
2.4肺动脉高压 A是 B否
2.2。
5 肺动脉收缩压:
mmHg
2。
2.6 评价时间A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行
2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择(入院48小时内最高值!
)
A 2分:
年龄65~74岁 B3分:
年龄>75岁
C1分:
糖尿病、高血压或心绞痛病史
D3分:
入院时收缩压〈100mmHg(1 mmHg =0。
133kPa)
E 2分:
心率>100次/min F 2分:
心功能(Killip分级)Ⅱ~Ⅳ级
G1分:
体重>67kg H 1分:
前壁心肌梗塞或LBBB
I 1分:
从发病到再灌注治疗时间〉4h
总分值:
请输入数字
2.4危险评分方法(NSTEMI)0~7分请选择(入院48小时内最高值!
)
A 1分:
年龄≥65岁
B1分:
≥3个CAD危险因素(CAD家族史,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,吸烟)
C 1分:
近7天使用阿司匹林 D 1分:
近24小时内发生心绞痛≥2次
E1分:
CK—MB或特异性肌钙蛋白水平升高
F1分:
ST段偏离基线≥0。
5mm G 1分:
先前冠脉狭窄≥50%
总分值:
请输入数字
2.5NSTEMI危险分层 -—请选择-- A低危险组 B中危险组C高危险组
AMI-3:
再灌注治疗(仅适用于ST段抬高型心肌梗死)
AMI-3.1:
溶栓于到达医院30分钟内实施(有适应症,无禁忌症)
3.1。
1溶栓治疗的适应证--请选择--
Ⅰ类:
2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0。
2mV、肢体导联≥0。
1mV),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间<12小时,年龄〈75岁。
对前壁心肌梗死、低血压(收缩压〈100mmHg)或心率增快(>100次/分钟)患者治疗意义更大.
Ⅱa类ST段抬高,年龄>75岁。
对这类患者,无论是否溶栓治疗,AMI死亡的危险性均很大。
Ⅱb-1类:
ST段抬高,发病时间12~24小时,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗.
Ⅱb—2类:
高危心肌梗死,就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110 mmHg,这类患者颅内出血的危险性较大,应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。
对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等),将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗,但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实.对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。
Ⅲ类:
虽有ST段抬高,但起病时间>24小时,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
3。
1。
2有溶栓禁忌症1-13(在确认有禁忌证后,可直接进入AMI-3。
2)请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅内肿瘤.
C近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外).
D可疑主动脉夹层.
E入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史.
F目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际标准化比率2~3),已知有出血倾向。
G近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10 min)的心肺复苏.
H近期(< 3周)外科大手术.
I近期(〈 2周)在不能压迫部位的大血管穿刺.
J 曾使用链激酶(尤其5天~2年内使用者)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶。
K妊娠。
L活动性消化性溃疡。
M其他
3。
1。
3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称:
--请选择-—
医师主治医师 副主任医师 主任医师
3。
1.3。
1实施溶栓(治疗性操作)ICD-9—CM-3:
99。
10001血栓溶解剂输入A是B否
3。
1.4再灌注治疗延迟主要原因——请选择-—
A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意
E医院管理系统(制度、流程) F其他 (>30分钟)
3。
1。
5效果判定(溶栓治疗后720分) -—请选择-—
A胸痛明显减轻,ST段显著回落 B仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落
AMI—3。
2:
PCI于到达医院90分钟内实施(有适应症,无禁忌症)
3.2。
1直接PCI的适应证--请选择-—ⅠAⅠBⅡaⅡb其他
3。
2。
2 补救性PCI--请选择——
A对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。
其目的在于尽早开通梗死相关动脉,挽救缺血但仍戚的心肌,从而改善生存率和心功能.
B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通者,应尽快进行急诊冠脉造影,若TMI血流0~2级,应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通。
尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大. C其他
3。
2。
3PCI适应症判定医师—-请选择——医师主治医师 副主任医师 主任医师
3.2.3.1冠脉造影病变血管主要位置--请选择--LADLCXRCA LM
3.2。
3.2主要血管狭窄程度--请选择——〈50% 50—75%75-99% 完全闭塞
3。
2。
4主施PCI医师 -—请选择--医师主治医师副主任医师 主任医师
3。
2。
5实施PCI情况 --请选择—-
36。
03,00。
04 单支血管经皮腔内冠脉成形术,未使用溶栓
36。
03,00.04,36。
04单支血管经皮腔内冠脉成形术,使用溶栓
36。
04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入
00.66单支冠脉球囊血管成形术
00.66,00。
412支冠脉球囊血管成形术(ICD-9—CM-3)2根
00.66,00.42 3支冠脉球囊血管成形术(ICD—9-CM-3)3根
00。
66,00。
43 4支冠脉球囊血管成形术(ICD—9—CM—3)4根或更多
36。
06非药物洗脱冠脉支架置入
36。
07药物洗脱冠脉支架置入
其他
3.2.5。
1PCI主要靶血管请选择
LM LM-LAD LM—LCX LM—中间支
LCX RCA LAD 中间支
3。
2.5。
2术毕TIMI血流恢复程度 --请选择—-0级1级2级 3级
3.2。
6PCI治疗延迟(〉90分钟)主要原因 -—请选择--
全身情况 技术、设备经济 知情同意医院管理系统(包含制度、流程)其他
3.2.7PCI与溶栓后并发症请选择
脑出血脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿
股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿动脉栓塞 深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞 其他并发症
3。
2。
8 心梗并发症治疗请选择
升血压治疗抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗
抗机械并发症治疗心肺复苏治疗 其他并发症治疗
AMI—3.3:
需要急诊PCI患者,但(本院)无条件实施时,应立即将患者转往有条件行PCI的医院
3.3。
1医院自身原因--请选择--
A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统(包含制度、流程) E其他
3.3.2 患者自身原因 --请选择——
A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他
3。
3。
3实际转院时间 年月日时 分
(在确认转院时间后,本报告信息至此中止,即可结束)
AMI-4:
住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(无禁忌症者)
4。
1 阿司匹林(无禁忌症者)(在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)
4。
1。
1住院24小时内使用阿司匹林A是 B否
4。
1。
2住院24小时之后使用阿司匹林A是 B否
4.1.3住院后未使用 A是B否
4.1.4阿斯匹林禁忌请选择
1.阿司匹林过敏 2。
到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
3. 华法林或Coumadin作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因
4。
2或 用氯吡格雷
4。
2。
1住院24小时之内使用氯吡格雷A是 B否
4.2。
2住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否
4.3β—阻滞剂应用 (在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)
4。
3.1 住院24小时内使用β—阻滞剂A是 B否
4.3。
2β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择
A心率〈60次/分钟 B动脉收缩压〈100mmHg
C中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期〉0。
24秒
E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘
F末梢循环灌注不良 G其他
4。
3.3 相对禁忌证为请选择
A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他
4。
4ACEI/ARB应用(在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)
4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否
4。
4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否
4.4.3住院后未使用 A是 B否
4。
4。
4ACEI的禁忌证请选择
A AMI急性期动脉收缩压<90mmHg
B 临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐〉 265μmol/L)
C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等
4。
5 他汀类药物
4.5.1 住院24小时内使用 A是B否
4。
5.2住院24小时之后使用:
A是 B否
4。
5。
3住院后未使用:
A是 B否
AMI-5:
住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(无禁忌症者)
5。
1阿司匹林(无禁忌症者)有用药的长期医嘱 A是B否
5.2 或氯吡格雷(无禁忌症者) 有用药的长期医嘱 A是 B否
5。
3β-阻滞剂(无禁忌症者) 有用药的长期医嘱 A是B否
5。
4ACEI/ARB(无禁忌症者)有用药的长期医嘱 A是B否
5。
5他汀类药物(无禁忌症者) 有用药的长期医嘱 A是 B否
AMI—6:
出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(无禁忌症者)
6.1阿司匹林出院以后,带药继续使用:
A是B否
6。
2或氯吡格雷出院以后,带药继续使用:
A是 B否
6。
3 β—阻滞剂出院以后,带药继续使用:
A是 B否
6.4 ACEI/ARB 出院以后,带药继续使用:
A是 B否
6。
5他汀类药物出院以后,带药继续使用:
A是 B否
AMI-7:
为患者提供健康教育
7。
1 健康辅导(戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等)
A是B否
7。
2控制危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制)
A是 B否
7.3坚持二级预防(病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”) 请选择
A方案
(1)阿司匹林(Aspilin):
如无禁忌,开始并长期连续阿司匹林75-325mg/d,如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d;
A方案(2)血管紧张素转换酶抵制剂(ACEI):
所有心肌梗死后的长期治疗,早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级);
B方案
(1)β受体阻滞剂(β—blocker):
所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药,除一般的禁忌症外,对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用;
B方案
(2)血压控制(Bloodpressure control):
目标〈140/90mmHg,糖尿病患者降到130/85mmHg以下,伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者(24h尿蛋白〉1000mg)就控制到125/75mmHg;
C方案
(1)降低胆固醇(Cholesterollowing):
首要目标LDL-C〈2。
6mmol/L(100mg/dL);次要目标:
TG>2.3—5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后,考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε—3脂肪酸的摄取;TG≧5。
7mmol/L(500mg/dL),贝特类或烟酸类药物治疗后,再考虑降低LDL;
C方案
(2)戒烟(Cigarette quiting);
D方案
(1)控制糖尿病(Diabetescontrol):
FPG5。
1-6.1mmol/L,2hPG7.0—7。
8mmol/L,HbAlc6。
0—7.0%;
D方案
(2)限制饮食(Diet):
适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品;
E方案
(1)运动(Exercise):
最低目标:
每周3-4次,每次30分钟;理想目标:
每天运动30-60分钟(步行、慢跑、骑自行车等有氧运动);
E方案(2)健康教育(Education)
结果质量
AMI-8:
平均住院日/住院费用
8。
1住院费用:
总计住院费用:
元药费:
元
8.2住院天数住院 天
8.3诊疗结果--请选择--
A痊愈 B好转 C无效 D自动出院
E死亡—呼吸循环衰竭F死亡—猝死 G死亡—心源性休克
H死亡—脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂
J死亡—急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔
L死亡-心脏破裂 M其他
8。
4患者出院时状态请选择
A生命体征稳定 B血液动力学稳定C心电学稳定
D心功能稳定 E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏
G择期PCI H择期CABG I其他状态
8。
5风险因素(既往史)请选择
A年龄65岁以上 B糖尿病(DM)和糖尿病并发症
C冠状动脉搭桥术(CABG)手术的历史 D充血性心力衰竭
E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征
G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭
I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫,截瘫,瘫痪
K血液病 L严重心律失常
M转移性癌和急性白血病 N癌症
O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘
R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病
T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病
V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病
X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死
Z曾有其他位置的心肌梗死
8.6 出院时去向——请选择-—
A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗
C转入康复机构治疗 D转入护理院
E回家休养 F其他
2、单病种心力衰竭质量控制表格
*报告医生:
*报告时间:
年 月 日时 分
患者信息
*第一诊断
(主要诊断)
—-请选择--(除外病例见《单病种质量管理手册》)
AICD-10 I05-I09,+I50 慢性风湿心脏病+心力衰竭
BICD—10I11-I13,+I50高血压病+心力衰竭
CICD-10I20—I25,+I50 缺血性心脏病 +心力衰竭
第二诊断
(次要诊断)
ICD-10(三位码):
诊断名称:
ICD—10(三位码):
诊断名称:
*住院号:
*出生日期:
年月日
姓名:
*费用
支付方式
A公费医疗 B基本医疗保险
C C商业保险 D自费E其他
*入院途径
A 门诊 B急诊C院内临床科室转科D外院转入
*到院交通工具
A救护车B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明
诊
疗
时
间
发病时间:
年月日 时 分
到达急诊科或门诊时间:
年 月日 时分
*入院日期:
年 月 日
或本院转科时间:
年 月日时 分
*出院日期:
年月 日
心脏再同步化治疗:
年 月日时分(CRT)
ICD的时间:
年 月 日时 分(埋藏式心率转复除颤器)
过
程
质
量
HF-1:
实施左心室功能评价
1。
1X胸片(首次)肺瘀血,或肺水肿 A是 B否
1。
2CDFA评价(首次)
1。
2。
1LVEF测量值:
%请输入数字
1.2.2左室舒张末内径测量值:
毫米请输入数字
1。
2。
3 左室室壁瘤 A是 B 否
1.2。
4肺动脉高压 A是 B 否
1。
2。
5 肺动脉收缩压:
mmHg 请输入数字
1.2.6 评价时间 --请选择--A入院48小时内 B入院48小时后C未执行
1.3NYHA心功能分级—-请选择--
Ⅰ级,日常活动无心衰症状 Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)
Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级,在休息时出现心衰症状
1.4 6分钟步行试验—-请选择——
距离<150m为重度心衰150~450m为中重度心衰 >450m为轻度心衰
HF-2:
到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂
2。
1 利尿剂+钾剂禁忌症 是 否 (确认有禁忌症后,可直接进入HF—3)
2。
2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内 B入院24小时后C未用药
2。
3 延迟治疗原因-—请选择——
A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给 E其他
HF-3:
到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
3.1 ACE/ARB治疗禁忌症--请选择--(确认有禁忌症后,可直接进入HF—4)
AAMI急性期动脉收缩压< 90mmHg
B临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L)
C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者 E妊娠、哺乳妇女等 F其他
3。
2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后C未用药
3.3延迟治疗原因 —-请选择——
A患者自身原因B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他
HF—4:
到达医院后尽早使用β—阻滞剂(有适应症,若无副作用)
4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌证为-—请选择--(确认有禁忌症后,可直接进入HF—5)
A心率〈 60次/分钟B动脉收缩压〈100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0。
24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘
F末梢循环灌注不良 G其他
4。
2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证--请选择-—
A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病 D其他
4。
3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药
4。
4延迟治疗原因 —-请选择-—
A患者自身原因B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给E其他
HF-5:
醛固酮拮抗剂(重度心衰)
5.1适用—-请选择-—
A中、重度心衰 B NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者CAMI后并发心衰
D且LVEF<44%的患者亦可应用 E其他
5。
2主要风险因素 --请选择-—(在确认有主要风险因素存在后,可直接进入HF—6)
A血肌酐浓度应在176.8(女性)~221.0(男性)μmol/L(2。
0~2。
5mg/dl)以下
B血钾低于5。
1mmol/L C其他
5。
3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后 C未用药
5。
4延迟治疗原因