食品经营申请表.docx
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食品经营申请表
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食品经营申请表
附件1
食品经营许可申请类文书
1．新办申请
1-1《食品经营许可证》申请书
法定代表人（负责人）情况登记表
食品安全管理人员情况登记表
从业人员情况登记表
食品安全设施设备登记表
1-2《食品经营许可证》申请审核意见表
1-3核发《食品经营许可证》情况登记表
2．变更申请
2-1《食品经营许可证》变更申请书
法定代表人（负责人）变更情况登记表
食品安全设施设备变更情况登记表
2-2《食品经营许可证》变更审核意见表
2-3核发《食品经营许可证》变更情况登记表
3．延续申请
3-1《食品经营许可证》延续申请书
法定代表人（负责人）情况登记表
食品安全管理人员情况登记表
从业人员情况登记表
食品安全设施设备登记表
3-2《食品经营许可证》延续审核意见表
3-3核发《食品经营许可证》延续情况登记表
4．补证申请
4-1《食品经营许可证》补证申请书
4-2《食品经营许可证》补证审核意见表
4-3核发《食品经营许可证》补证情况登记表
5．注销申请
5-1《食品经营许可证》注销申请书
5-2《食品经营许可证》注销审核意见表
6．退回申请
6-1食品经营许可业务退回申请书
6-2食品经营许可业务退回审核意见表
7．撤销申请
7-1《食品经营许可证》撤销申请书
7-2《食品经营许可证》撤销审核意见表
8．换证申请
8-1《食品经营许可证》申请书
法定代表人（负责人）情况登记表
食品安全管理人员情况登记表
从业人员情况登记表
食品安全设施设备登记表
8-2《食品经营许可证》申请审核意见表
8-3换发《食品经营许可证》情况登记表
9．委托书
10.食品经营许可听证记录
1-1.《食品经营许可证》申请书NO：
《食品经营许可证》申请书
申请者名称:
梁品芳日期：
2016年4月13日
敬告
1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。
4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。
6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖北省食品药品监督管理局制
填报说明
1.申请人名称应当填写营业执照或其他主体资格证明上的经营者名称。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：
①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5.申请人自主选择主体业态和经营项目，在□中打√。
申请人可同时申请多种经营项目；主体业态根据主要经营项目确定，只能选择一种。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。
食品销售经营者申请食品经营许可应提交的资料
1.食品经营许可申请书；
2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
3.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的名册、身份证明复印件。
申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件；
4.与食品销售相适应的设施设备清单及布局示意图；
5.从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录等保证食品安全的规章制度；
6.申请销售直接入口散装食品的，申请人还应当提交接触食品的从业人员的健康证明复印件；
7.申请销售散装熟食的，申请人还应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；
8.申请利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；
9.在经营场所外设置仓库的，申请人还应当提交仓库地址等相关情况的说明；
10.法律法规要求提交的其他材料。
餐饮服务经营者和单位食堂申请食品经营许可应提交的资料
1.食品经营许可申请书；
2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
3.法定代表人（负责人）的身份证明复印件。
申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件；
4.设置专职或者兼职食品安全管理岗位及人员的证明材料，专（兼）职食品安全管理人员培训证明复印件，从事接触直接入口食品工作从业人员的健康证明复印件；
5.经营场所、设备布局、加工流程、卫生设施等平面示意图及说明和经营设备或者设施清单；
6.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；
7.申请单位食堂还需提供关键环节食品加工操作规程；
8.申请自制生鲜乳饮品的，还需提供加工消毒等关键环节操作规程、加工设备、包装材料（容器）的生产合格证明、成品安全性检验合格报告和奶源供货合同及供货商资质等文件；
9.申请通过网络经营的，还需提供符合食品安全要求的产品包装材料证明，以及与经营规模相适应、符合配送要求的设施设备等有关资料（运输车辆、容器等）；
10.申请建立中央厨房、从事集体用餐配送的，还需提供关键环节食品加工操作规程、符合食品安全要求的产品包装材料证明、与实际产品内容相符合的标识说明样张、与经营规模相适应、符合配送要求的设施设备等有关资料（运输车辆、容器等）和开展食品及环节表面菌落总数、致病菌检验设施设备清单；
11.法律法规要求提交的其他材料。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
梁品芳
法定代表人（负责人）
梁品芳
社会信用代码
（身份证号码）
住所
湖北省（区/市）宜昌市（区/州）当阳县（市/区）半月乡（镇/街道）凤凰山林果场村（路）66门牌号码
经营场所
湖北省省（区/市）宜昌市（区/州）当阳县（市/区）半月乡（镇/街道）
凤凰山村（路）66门牌号码
外设仓库地址
（如有）
省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）
村（路）门牌号码
主
体
业
态
□食品销售经营者（□批发□批零兼营；□含网络经营□网络经营；□含自动售货□自动售货）
□餐饮服务经营者（□特大型□大型□中型□小型；□含网络经营；□中央厨房；□集体用餐配送）
□单位食堂（□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□工地食堂；□含中央厨房□含集体用餐配送）
经
营
项
目
□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）
□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品；□含散装熟食
□不含散装熟食）
□特殊食品销售（□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉
□其他婴幼儿配方食品）
□其他类食品销售
□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□半成品类食品制售
□糕点类食品制售（□含裱花类糕点□不含裱花类糕点）
□自制饮品制售（□含自制生鲜乳饮品□不含自制生鲜乳饮品）
□其他类食品制售
申请副本数（份）
有效期
（申请短期从事餐饮服务经营活动者填写）
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数（人）
应体检人数（人）
邮政编码
E-mail
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
委托代理人签字：
年月日年月日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
梁品芳
性 别
女
民 族
汉
职 务
户籍登记住址
湖北省当阳市半月镇凤凰山林果场
证件类型
身份证
证件号
固定电话
移动电话
备注：
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
法定代表人（负责人）签字（盖章）：
年月日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全管理人员情况登记表
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
胡华平
男
汉
湖北省当阳市半月镇凤凰山林果场
身份证
036704
备注：
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
工种
健康证
发证单位
1
梁品芳
汉
湖北省当阳市半月镇凤凰山林果场
身份证
食品安全设施设备登记表
序号
设备名称
数量
位置
备注
1
2
3
4
5
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
法定代表人（负责人）（签名）：
年月日年月日
1-2.《食品经营许可证》申请审核意见表
《食品经营许可证》申请审核意见表
经营者名称
梁品芳
法定代表人（负责人）
梁品芳
社会信用代码
（身份证号码）
住所
湖北省（区/市）宜昌市（区/州）当阳县（市/区）半月乡（镇/街道凤凰山林果场村（路）66门牌号码
经营场所
湖北省省（区/市）宜昌市（区/州）当阳县（市/区）半月乡（镇/街道）
凤凰山村（路）66门牌号码
外设仓库地址
（如有）
省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）
村（路）门牌号码
主体业态
经营项目
是否举行
听证
□是□否
听证举行
日期
听证结论
是否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
现场核查
负责人
核查结论
受理意见
受理人员签字：
年 月 日
审核意见
审核人员签字：
年 月 日
审批意见
审批人员签字：
年 月 日
日常监督
管理机构
日常监督
管理人员
备注
1-3.核发《食品经营许可证》情况登记表
核发《食品经营许可证》情况登记表
经营者名称
梁品芳
许可证编号
发证人员签字
发证日期
年月日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份，副本 份。
领取人签字（盖章）：
年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
2-1.《食品经营许可证》变更申请书NO：
《食品经营许可证》变更申请书
申请人名称：
日期：
年月日
敬告
1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。
4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。
6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖北省食品药品监督管理局制
填报说明
1.申请人名称应当填写营业执照或其他主体资格证明上的经营者名称。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：
①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。
6.对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。
7.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。
申请变更食品经营许可应提交的资料
1.食品经营许可变更申请书；
2.食品经营许可证正本、副本原件；
3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
4.设施布局、操作流程等经营条件是否发生变化的声明；
5.与变更食品经营许可事项有关的其他材料。
《食品经营许可证》变更申请表
许可证编号
经营场所
项目
原许可事项
申请变更为
经营者名称
法定代表人
社会信用代码（身份证号码）
住所
省（区/市）市（区/州）
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路）门牌号码
省（区/市）市（区/州）
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路）门牌号码
经营场所
地址名称
省（区/市）市（区/州）
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路）门牌号码
省（区/市）市（区/州）
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路）门牌号码
外设仓库地址
（如有）
省（区/市）市（区/州）
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路）门牌号码
省（区/市）市（区/州）
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路）门牌号码
主体业态
□食品销售经营者（□批发□批零兼营；□含网络经营□网络经营；□含自动售货□自动售货）
□餐饮服务经营者（□特大型□大型□中型□小型；□含网络经营；□中央厨房；□集体用餐配送）
□单位食堂（□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□工地食堂；□含中央厨房□含集体用餐配送）
□食品销售经营者（□批发□批零兼营；□含网络经营□网络经营；□含自动售货□自动售货）
□餐饮服务经营者（□特大型□大型□中型□小型；□含网络经营；□中央厨房；□集体用餐配送）
□单位食堂（□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□工地食堂；□含中央厨房□含集体用餐配送）
经营项目
□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）
□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品；□含散装熟食□不含散装熟食）
□特殊食品销售（□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品）
□其他类食品销售
□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□半成品类食品制售
□糕点类食品制售（□含裱花类糕点□不含裱花类糕点）
□自制饮品制售（□含自制生鲜乳饮品□不含自制生鲜乳饮品）
□其他类食品制售
□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）
□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品；□含散装熟食□不含散装熟食）
□特殊食品销售（□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品）
□其他类食品销售
□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□半成品类食品制售
□糕点类食品制售（□含裱花类糕点□不含裱花类糕点）
□自制饮品制售（□含自制生鲜乳饮品□不含自制生鲜乳饮品）
□其他类食品制售
其它信息
有效期至年月日
是否申请延续：
□是□否
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
邮政编码
E-mail
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
委托代理人签字：
年月日 年月日
法定代表人（负责人）变更情况登记表
项 目
原法定代表人（负责人）情况
申请变更法定代表人（负责人）情况
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
任免单位
联系电话
备注：
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注
申请变更食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注
2-2.《食品经营许可证》变更审核意见表
《食品经营许可证》变更审核意见表
许可证编号
经营场所
省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码
变更项目
□经营者名称□社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人）
□住所□经营场所地址名称□主体业态□经营项目
□外设仓库地址
经营者名称
法定代表人
（负责人）
住所
省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码
经营场所
地址名称
省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码
外设仓库地址
（如有）
省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码
主体业态
经营项目
是否举行听证
□是□否
听证举行日期
听证结论
是否现场核查
□是□否
现场核查日期
现场核查
负责人
核查结论
受理意见
受理人员签字：
年月日
审核意见
审核人员签字：
年月日
审批意见
审批人员签字：
年月日
日常监督
管理机构
日常监督
管理人员
备注
2-3.核发《食品经营许可证》变更情况登记表
核发《食品经营许可证》变更情况登记表
经营者名称
许可证编号
发证人员签字
发证日期
年月日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份，副本份。
领取人签字（盖章）：
年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
3-1.《食品经营许可证》延续申请书NO：
《食品经营许可证》延续申请书
申请者名称：
日期：
年月日
敬告
1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。
4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。
6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖北省食品药品监督管理局制
填报说明
1.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。
2.如实填报布局流程、设施设备等内容变化情况，如有变化，另附变化情况说明材料。
3.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
申请延续食品经营许可应提交的资料
1.食品经营许可延续申请书；
2.食品经营许可证正本、副本原件；
3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
4.设施布局、操作流程等经营条件是否发生变化的声明；
5.与延续
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