河北省一级妇幼保健机构评审标准试行.docx
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河北省一级妇幼保健机构评审标准试行
河北省一级妇幼保健机构评审标准
（试行）
河北省卫生厅
二〇一〇年五月
说明
1、本标准依据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》和《妇幼保健机构评审标准》等相关法律法规，结合我省实际情况制定。
本标准适用于省内一级妇幼保健机构。
2、标准分为两部分。
第一部分为单项否决指标，该类指标共4方面内容，11项指标，要求全部合格，若有1项指标达不到要求则被否决。
第二部分为综合评价指标，系机构评审的定量评价指标，共分8个方面内容，31项指标，91小项内容。
3、标准总分为1000分。
经评审在900分（含900分）以上，可评为一级甲等妇幼保健机构；经评审在850分（含850分）至899分，可评为一级乙等妇幼保健机构。
项目指标评分均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值。
目录
第一部分单项否决指标
第二部分综合评价指标
一、行政管理205分…………………………………………………………………………
（一）机构规模45分…………………………………………………………………………
（二）科室设置35分…………………………………………………………………………
（三）基本设备35分…………………………………………………………………………
（四）组织管理45分…………………………………………………………………………
（五）院内信息管理20分…………………………………………………………………………
（六）思想政治工作25分……………………………………………………………………
二、保健管理335分…………………………………………………………………………
（一）基础管理40分……………………………………………………………………
（二）群体保健75分……………………………………………………………………
（三）信息管理50分……………………………………………………………………
（四）婚前保健10分……………………………………………………………………
（五）妇女保健55分……………………………………………………………………
（六）儿童保健55分……………………………………………………………………
（七）健康教育35分…………………………………………………………………………
（八）群体保健指标15分…………………………………………………………………
三、医疗管理230分………………………………………………………………………
（一）基础管理50分…………………………………………………………………
（二）科教管理10分…………………………………………………………………
（三）医疗技术水平160分…………………………………………………………………
（四）院内统计指标10分…………………………………………………………………
四、护理管理60分………………………………………………………………………
（一）护理质量管理50分…………………………………………………………………
（二）护理指标10分………………………………………………………………………
五、院内感染控制管理40分……………………………………………………………
六、爱婴医院20分…………………………………………………………………………
七、医技管理60分…………………………………………………………………………
（一）检验科20分…………………………………………………………………………
（二）影像诊断学10分……………………………………………………………………
（三）功能检查科15分……………………………………………………………………
（四）药剂科15分…………………………………………………………………………
八、财务与后勤管理50分………………………………………………………………………
（一）财务管理20分……………………………………………………………………………
（二）后勤保障10分……………………………………………………………………………
（三）设备管理6分…………………………………………………………………………….
（四）安全管理6分……………………………………………………………………………
（五）环境管理8分……………………………………………………………………………
第一部分单项否决指标
项目
否决指标
评审方法
评审结果
一、医德
医风
1.社会评价综合满意度≤80%的。
1.随机抽取服务对象20人进行满意度调查。
2.听汇报，抽查评审前6个月机构重大违法、违规、违纪行为或医德医风资料。
有□无□
2.发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响（包括设立小金库、账外账、开单提成现象等）。
有□无□
二、
依法执业
1.《医疗机构执业许可证》无效，或未取得专项技术服务资质超范围执业。
1～3.查阅保健机构《医疗机构执业许可证》等资料，核对诊疗科目设置。
4.查阅保健机构人事科花名册，医师、护士资质管理档案，核对业务科室人员资质。
5.抽查评审前6个月当地媒体医疗广告情况。
有□无□
2.出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》。
有□无□
3.外包、租赁科室。
有□无□
4.使用非卫生技术人员或执业医师、护士未注册单独从事诊疗活动，或执业医师、护士超范围执业。
有□无□
5.违反规定发布医疗广告。
有□无□
三、重大事件
1.2年之内发生一级医疗事故，保健机构负完全责任或主要责任1起或次要责任3起的（以中华医学会、省医学会或医患双方一致认同的市医学会鉴定结论为准）。
1.查医学会的鉴定结论。
2.查卫生行政部门、保健机构重大事件的记录。
3.查保健机构是否被通报批评以及行政处罚记录。
有□无□
2.2年之内因管理原因直接造成重大事件，死亡1人以上或受重伤3人以上或经济损失在20万元以上的事件。
有□无□
3.2年内被卫生行政部门通报批评并受到行政处罚。
有□无□
四、保健管理得分＜301分
查综合评价指标中保健管理评审记录。
有□无□
第二部分综合评价指标
一、行政管理（205分）
项目
评审内容
分值
评审要点
评审方法
扣分标准
评审情况
实得分
（一）机构规模45分
1.建筑规模
20
（1）保健业务用房
6
保健业务用房面积不少于800平方米。
包括：
保健门诊、健康教育培训、保健办公室等。
查看有关建筑资料，房产证等并计算面积。
每少50平方米扣0.5分。
（2）床位
5
床位≥20张。
病床以执业许可核准数为准。
查验执业许可证并实地查看。
床位每少一张扣1分。
（3）每床建筑面积
4
每床建筑面积不少于45平方米。
【（每床建筑面积=全院用房总面积-800）÷实际开放床位数】
查看有关房产证件、图纸并计算每床面积。
每床建筑面积少1平方米扣0.5分。
（4）每床净使用面积和分娩室面积
5
1.每床净使用面积不少于5平方米；母婴同室每床面积不少于6平方米；每床净使用面积＝病房建筑面积×75％÷床位数。
2.分娩室面积不少于30平方米。
查看有关建筑资料，实地测量普通病房、分娩室、母婴同室病房。
平均每床净使用面积每少0.1平方米扣0.1分；分娩室面积每少1平方米扣0.1分。
2.人力资源管理
25
（1）保健人员和临床人员数量
7
1.按辖区人口1：
10000比例配备保健技术人员，临床人员按实际床位数1：
1.7增加人员。
2．招聘人员必须是评审前半年签定的协议。
查阅人事部门实际在编在岗人员名册及招聘人员的工作协议、执业资格。
1.保健人员和临床人员数少于规定数每少一人扣0.5分。
2.招聘人员无执业资格或执业地址不合法不得分。
（2）卫生技术人员构成
8
1．各级技术人员职称应经职改办核发。
卫生技术人员占全院职工总数不少于80％。
其中本科达15%以上，至少2名具有副高级以上职称。
2．临床卫技人员中，医师与护士比为1：
2。
查看人事各类人员报表，实地核实有关资格证书和毕业证书。
1.卫生技术人员每少1％扣0.5分；本科人数每少1%扣0.5分；副主任医师以上每少1人扣0.5分。
2.护理人员比例每少0.1扣0.5分。
（3）业务科室主任配置
5
1.一级科室（信息科、健教科除外）主任必须是中级及以上技术职称。
2.一级科室的主任不能兼任2个二级专业组的负责人。
查阅人事档案资料，查阅科室负责人的任命文件。
1.一个一级科室主任职称不符合标准扣0.5分。
2.有一级科室主任兼任二级专业组负责人的扣0.5分。
（4）业务科室护理资源配备
5
1.临床科室每床至少配备0.4名护士。
2．每2张待产床应配1名助产人员，每张产床应配3名助产士。
查看业务科室护理人员配备情况。
1.一个科室人员配备不合理扣0.5分。
2.助产人员每少1名扣O.5分。
（二）科室设置35分
1.业务科室
23
（1）一级科室设置
15
一级科室应设妇女保健科、儿童保健科、健康教育科、信息资料科、妇产科、儿科。
1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。
2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量及相关记录。
1.缺一个科扣2分。
2.一个科室缺乏工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。
（2）二级专业设置
8
1.二级专业基本分科（组）：
青春期保健、婚前保健、妇女病查治、孕产期保健、职工保健、更年期保健、乳腺保健、产后康复、不孕不育、计划生育、儿童生长发育、儿童口腔保健、儿童眼保健、儿童听力保健、儿童心理卫生、儿童营养、集体儿童保健等专业。
2.妇女保健、儿童保健科的二级专业科（组）各不少于3个。
同上。
1.二级专业科（组）缺一个扣1分。
2.已开设的二级专业缺乏工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。
2.医技及其他业务科室设置
12
1.应设药房、检验科、放射科、B超、手术室（含麻醉）、消毒供应室﹡病理科*等。
2.有*的科室可以实行资源共享或社会化服务。
1.实地查看科室设置。
2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、必要的设备、工作量及相关记录。
1.每少设置一个科室扣1分。
2.一个科室缺乏工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。
（三）基本设备35分
主要科室设备配备
35
1.儿童保健科：
体格检查工具、儿童营养评价工具、儿童智力测查工具、视力表灯、弱视治疗仪、宣传橱窗及开展相关专业的必备设备。
2.妇女保健科：
妇科检查床、节育手术器械、生殖器模型、妇科治疗仪、冷暖气设备、宣传橱窗及开展相关专业必备的设备、计算机。
3.产房：
产床、器械台、综合手术台、照明灯、紫外线灯、婴儿秤、红外线辐射婴儿抢救台、开放式暖箱、新生儿喉镜、新生儿窒息复苏囊、氧气瓶或中心供氧、担架车、吸引器或中心负压吸引、抢救车。
4.检验：
心电图仪、多普勒胎心诊断仪、血球计数仪、尿液分析仪、生化分析仪、酶标仪、生物显微镜、离心机、冰箱。
5.影像诊断：
200mAX光机、乳腺透照仪、B超。
6.健康教育：
电视机、录放像机、投影仪、照相机。
7.交通工具：
救护车、妇幼保健用车。
8.病房每床单元：
床、床垫、被褥、床单、枕头、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆、痰盂或痰杯、床头信号灯、病员服。
9.上述设备运转正常，相关业务人员掌握设备的使用和基本维护。
1.实地考察。
2.查看设备使用记录，对相关业务人员进行现场考核，了解设备使用情况。
1.1～4缺一件扣0.5分；5～8缺一件扣0.2分。
2.一件设备不能正常运转扣0.2分。
3．相关业务人员对设备的使用、维护不了解一件扣0.5分。
（四）组织管理45分
1．管理体系建设
10
1.建立院、科两级管理体制，机构健全，职能明确。
应设院办、医务（教）科、保健部、财务科、护理部、院感科。
职能科室负责人不能兼任2个（含2个）及以上科室负责人。
2.院领导分工明确，熟悉分管的工作。
3.建立药事委员会、医疗质量管理委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、病案质量管理委员会等。
1.查阅组织机构表和行政管理体系示意图及有关文件，随机抽查1－3个科室。
2.查阅院领导分工文件。
3.检查各委员会的组成文件及近1年的工作记录。
1.每缺少一个科室扣1分。
2.院领导无分工扣2分；分工不合理扣1分。
3.委员会缺少一个扣0.2分；一个委员会无工作记录扣0.2分。
2.院长负责制
10
1.实行院长负责制，职责明确。
2.每位院领导深入科室现场办公次数每月不少于1次。
3.院主要领导和分管领导定期专题研究医疗保健质量管理工作，每年不少于6次。
1.查看院长的岗位职责。
2.查看院领导的工作记录、现场办公记录、专题研究医疗保健质量记录等。
1.院长职责不明确扣1分。
2.深入科室现场办公少一次扣0.5分。
3.专题研究医疗、保健质量管理工作少一次扣1分。
3.规章制度及人员岗位职责
20
1.有本院工作制度和各类人员岗位职责。
2.有岗前教育、职工继续教育制度。
3.按附件4所列技术要求制定相应的标准技术操作规程（SOP）或诊疗常规。
1.查看工作制度、职责。
2.随机提问5－10名职工有关制度及岗位职责的内容，考核落实情况。
3.查看有关技术的SOP或诊疗常规。
1.制度、职责缺一项扣1分，未落实扣1分。
2.制度、职责一人不熟悉扣0.5分。
3.缺一种SOP或诊疗常规扣0.5分。
4.长期发展规划和年度工作计划
5
1．有全院长期发展规划和年度工作计划。
2.有年度考核评价记录和阶段性工作总结。
1.查看有关文件资料。
1.缺规划或计划各扣1分。
2.没有年度考核评价和阶段性总结各扣1分。
（五）院内信息管理20分
1.组织和制度
6
1.有院领导分管信息工作，有专职信息管理人员。
2.有信息管理和安全制度，有工作人员职责。
3.各种档案资料管理符合要求。
1.查看人员配备情况。
2.查看工作制度并对落实情况进行考核。
3.查看档案资料管理状况。
1.无院领导负责扣2分；无专人管理扣3分。
2.无工作制度扣2分；一人不了解制度与职责扣0.5分。
3.档案资料管理不规范扣1分。
2.信息系统建设
6
1.有发展规划，能满足保健院信息化发展的要求并分步实施。
2.保健、医疗、行政等部门各有2个以上科室使用计算机管理。
1.查看发展规划和实施总结。
2.实地查看有关部门计算机使用情况。
1.无规划扣3分，无实施总结扣3分。
2.一个部门没有实行微机管理扣1分。
3.医学图书室管理
8
1.有医学图书室。
2.有健全的管理制度和人员职责。
3．有保健和临床使用的医学专业图书和期刊，期刊不少于10种。
1.查看图书室设置情况、管理制度和人员职责。
2.查看图书和期刊情况。
1.无医学图书室不得分。
2.无制度职责扣2分。
3.期刊少一种扣0.5分。
（六）思想政治工作25分
1.办院方针
7
1.坚持妇幼卫生工作方针，有明确的办院宗旨和方向。
2.在职工中开展坚持妇幼卫生工作方针教育。
1.听取汇报。
考核院级及主要行政科室领导干部。
2.随机提问5名工作人员。
1.未坚持工作方针不得分。
2.一名领导干部不了解扣1分。
一名工作人员对办院宗旨或方向不了解扣0.5分。
2.思想政治工作
6
1.有政治工作管理体系，有领导分管。
2.有政治学习和精神文明建设的计划。
普法教育合格率大于90％。
3.开展敬业教育及评优树先活动。
1.听取汇报。
查看院、科政治思想工作人员分工及制度建设。
2．查看计划及落实情况。
3.检查学习记录。
1.院、科无人分管扣1分。
2.无计划扣1分，没有落实扣1分。
3.无学习制度扣1分，无学习记录扣1分。
3.医德医风建设
5
1.加强医德医风建设，建立医德考评制度。
2.定期督查考核与评价执行情况。
3.对患者投诉应有调查，有结果，有整改。
4.在当地考核中成绩合格，无违法违纪事件发生。
1.查阅有关资料。
2.了解有无相关规定、制度、具体督查及贯彻执行情况。
3.实地查看临床科室及窗口单位的患者投诉登记本。
4.向上级有关部门了解年度医德医风考核结果。
1.无制度、评价各扣2分。
2.发现一名医务人员具体行为规范执行不到位扣0.5分。
发现一个科室无投诉本扣1分。
3.考核不合格此项不得分。
4.服务环境建设
7
门诊设有咨询台、电话；免费提供候诊椅、饮水设施（一次性水杯）、轮椅等；为病人免费提供花镜、笔等；每个病区设置装有针、线、衣扣、纸、笔、信封等物品；对65岁以上老年人就诊、检查、交费、取药实行优先服务；免费提供专家简介资料，免费设立义务导医服务。
1.现场察看。
2.抽取5名患者电话询问。
便民措施不到位，缺1项扣0.5分。
二、保健管理（335分）
项目
评审内容
分值
评审要点
评审方法
扣分标准
评审情况
实得分
（一）基础管理40分
1.管理体系
15
1.有一名副院长分管保健工作，熟悉保健业务内涵及职责，了解当地妇女、儿童健康状况。
院领导及主要科室主任接受过上级妇幼保健管理培训。
2.对院内保健服务质量进行考核与评估，院领导每年参加不少于4次。
3.有保健工作规划、年度工作计划和总结。
1.查阅院领导分工资料、分管领导及主要科室主任培训资料，并与其座谈。
2.查看考核、评估资料。
3.查阅保健工作规划中的指标、进度、措施及工作计划和总结。
1.无分管院领导扣8分；一人未经过培训扣2分；一人不了解保健内涵或健康状况扣2分。
2.未考核、评估扣5分。
院领导未参加扣2分，少一次扣0.2分。
3.无工作规划扣5分。
无年度计划、总结各扣5分；一项计划未落实扣2分。
2.制度建设
15
1.有保健工作常规和制度。
2.有孕产妇、5岁以下儿童死亡评审组织和制度，定期进行本院及辖区内评审。
3.有相应的质量评估标准和记录。
1.查看工作常规、死亡评审制度、记录和分析报告。
2.查阅质量评估标准及记录。
1.无工作常规、死亡评审制度各扣4分。
无孕产妇、儿童死亡评审记录和分析报告各扣4分。
2.无执行记录和质量评价记录各扣4分。
3.“三基”培训
10
1.有保健人员“三基”业务培训计划和考核制度。
2.有业务技术档案。
1.查阅培训计划和考核制度；查看“三基”考核记录、试卷。
2.查看保健人员技术档案。
3.抽取保健人员5人进行“三基”理论考试。
1.无培训计划和考核制度各扣2分；未培训扣3分。
2.无技术档案扣2分；“三基”理论考试一人＜80分扣1分。
（二）
群体保健75分
1．业务监督与指导
30
1.对辖区妇女保健、儿童保健服务进行监督指导，重点抓好孕产妇及儿童系统管理等工作。
2.建立定期下乡制度，保健人员下基层的人数不少于1/3，每人每年不少于30天。
3.定期对本地区妇幼保健人员进行母婴保健业务知识培训。
4.接受乡镇妇幼卫生人员进修、学习。
5.协助卫生行政部门建立健全三级保健网。
1.查看下乡制度与督导记录。
2.抽查1～2个基层单位实地考核。
3.查看培训计划和培训资料、
4.查看接受乡镇妇幼卫生人员进修、学习记录。
5.实地查看保健网络运转情况。
1.没有制度扣3分，未对保健服务进行业务督导扣8分；未对重点工作进行指导扣5分，
2.下基层指导每少一人或每少一天扣0.5分，针对性不强扣1分。
3.无培训计划扣5分，未进行培训扣5分，资料不全扣1分。
4.未接受下级进修学习扣3分，记录不完善扣1分。
5.三级保健网不健全扣3分。
2.新生儿疾病筛查
20
1.协助卫生行政部门做好辖区新生儿疾病筛查工作。
2.按照卫生部及河北省有关要求开展新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症及听力障碍筛查，技术符合要求。
3.筛查人员须经市级培训。
4.血片合格率≥90%，血片保存符合技术规范，递送及时。
5.院内新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低筛查率≥80%，听力筛查率≥60%。
6.统计、分析、上报新生儿疾病筛查相关信息。
1.查看筛查有关资料，对房屋、设备及人员进行现场考核。
2.检查血片保存、递送资料，抽查近1年血片质量。
3.查看有关筛查信息资料。
1.没按要求开展筛查工作扣10分，少开展一项筛查扣5分，技术不达标扣5分，未经培训扣5分，记录不完善扣2分。
2.血片合格率＜90%扣5分，保存不规范扣3分，递送不及时扣5分。
3.院内筛查率每降5%扣0.5分。
4.不掌握筛查信息扣5分，掌握不全面扣2分。
3.产前筛查
10
1.协助卫生行政部门对辖区产前筛查工作进行技术管理。
2.经市卫生行政部门认定开展产前筛查技术。
3.开展孕前、产前咨询及预防出生缺陷的健康教育，医学影像（包括B超）、血生化免疫筛查（该项技术可以和其他医疗机构资源共享）。
4.统计、分析、上报辖区内产前筛查相关信息。
5.与开展产前诊断技术的医疗保健机构建立联系，保证产前筛查的后续诊断。
对产前筛查时发现的胎儿异常进行追踪监测，并详细记录。
1.查阅认定文件、技术规范、工作记录、报表、统计分析报告等。
2.实地查看产前筛查项目开展情况。
1.无认定不得分。
项目开展不全扣5分。
2.无技术规范及相关记录各扣2分，记录不完善扣1分。
3.不掌握筛查信息扣3分，掌握不全面扣2分。
4.未建立联系扣2分。
未进
行追踪监测扣1分。
4.妇幼卫生项目管理
15
1.成立项目技术指导组织，制定有关制度。
2.按项目方案要求做好培训、业务指导与督导。
3.负责有关信息收集与分析，及时上报。
1.查阅有关文件和记录。
2.抽查一个基层单位，实地查看项目执行情况。
1.无技术指导组织扣3分，无有关制度扣1分。
2.未按要求做好培训扣3分，业务指导与督导少一次扣1分，未进行信息收集扣3分，分析不正确扣2分，未及时上报扣1分。
（三）
信息
管理
50分
1.组织管理
10
1.成立妇幼卫生信息管理小组，一名院领导分管。
2.有1名以上专职信息管理人员。
3.有工作制度和工作人员职责。
4.各种档案资料管理符合要求。
（参照降消项目档案资料管理办法）。
1.查看有关文件资料及人员组成情况。
2.查看工作制度和人员职责，对有关人员进行考核。
3.查看档案资料管理状况。
1.无信息管理小组不得分。
2.无专职信息管理人员不得分。
无工作制度和人员职责扣3分；
3.资料管理差扣3分。
2.健全网络
10
1.建立辖区信息网络，乡村有人分管。
2.指导基层开展孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺陷监测。
1.查看方案、制度等资料。
2.抽查1个基层单位考察网络运转。
1.无制度或方案扣3分。
2.网络不健全扣5分，未指导基层扣3分。
3.分析利用
升级会员 