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完整病历范文
内科
完好住院病历范文
内科教研室
完好住院病历
（一）
姓名：
潘××
性别：
男
年纪：
36岁
婚姻：
已婚
籍贯：
广州
民族：
汉族
职业：
个体户
地址：
病史表达者；病者自己
靠谱程度：
靠谱
住院日期：
2007-9-3
记录日期：
2007-9-3
主诉：
连续发热
4天，伴咳嗽、咳痰
2天。
现病史：
患者4天前起无显然诱因下出现发热，为低热，体温颠簸于37.2～
37.8℃之间，连续无缓解，无伴畏寒、寒战，无显然出汗，无皮疹，无浑身酸痛，
没关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，
并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不强烈，咳白色黏液样痰，量少，
无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无
胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片
示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，成效不显然。
今天
咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自觉病精神、体力尚
可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明
显变化。
既往史：
向来体健，前列腺炎病史数年；否定有肝炎、肺结核等传得病病史，
否定有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否定食品及药物过敏史。
预防接
种史按计划进行。
系统回首：
呼吸系统：
详见现病史。
循环系统：
没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：
有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。
否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：
无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：
无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
神经精神系统：
无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：
没关节肿痛、运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。
个人史：
祖籍出生并长大，无长久外处居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传得病人接触史；无抽烟、喝酒喜好；否定工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否定有性病史及冶游史。
婚育史：
27岁成婚，配偶体健，夫妇关系友善，育有一女，体健。
家族史：
父亲母亲亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否定
家族中有近似患者，否定其余家族遗传病史。
体格检查
体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。
一般状况：
发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。
皮肤粘膜：
皮肤色彩正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋奉承：
耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋奉承未及肿大。
头部及其器官：
头颅：
大小正常，形态如常。
头发色黑、有光彩、散布均匀。
头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：
眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。
口：
唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、
溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。
颈部：
对称,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：
胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲
张,无皮下气肿。
肺：
视诊：
呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋空隙无增宽或变窄。
触诊：
胸廓扩充度对称,无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部
右边第8至9肋间语颤增强，左边无异样，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：
右边肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁
骨中线第6肋间，右边肩胛线第9肋间，左边肩胛线第10肋间，挪动度为4CM。
听诊：
双肺呼吸音清楚，于右边肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状
呼吸音。
无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动位于左边第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处
最显然，搏动范围直径约2厘米。
未发现异样的心脏搏动。
触诊：
触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦
感。
叩诊：
心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右（cm）
肋间
左（cm）
2.5
Ⅱ
2.5
2.5
Ⅲ
3.5
3
Ⅳ
7
Ⅴ
8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：
心率100次／分，律齐，心音正常，没心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：
脉率100次/分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：
无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部：
视诊：
稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：
腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未涉及，Murphy征（-），双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压
痛，肋脊点及肋腰点无压痛。
麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：
无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：
无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指（趾），肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。
角膜反射、腹壁反射正常存在。
双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正
常对称，无增强或减弱。
双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。
脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器材检查结果
血惯例：
白细胞10.39×109/L，N0.648。
胸部X线检查：
右下肺炎
病历摘要
潘冠深，男，36岁，工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无显然诱因下出现连续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色黏液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困
难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。
查体：
体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面貌，无鼻翼煽惑；咽红肿，胸部无压痛，背部右边第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，亲信检查未见异样。
血惯例：
白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部
X线检查：
右下肺炎。
住院诊断：
1、右下肺炎
2、高血压病？
诊断依照：
1、右下肺炎（细菌性）
诊断依照：
（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天
（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面貌
（3）右边肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音
及管状呼吸音。
（4）WBC：
10.39×109/L，胸片示：
右下肺炎
2、高血压待查：
监测血压，在不一样的时间丈量。
鉴识诊断：
（1）肺结核
支持点：
有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常有于上叶
尖后段或下叶尖段。
不支持点：
无乏力，无咯血，无显然盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触
史。
结论：
肺结核不清除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培育可
以明确诊断。
（2）病毒性肺炎
支持点：
急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：
小孩及老年人、免疫力低下者常见，患者为青壮年，无头痛及全
身肌肉酸痛、无呼吸困难。
胸片无间质性肺炎改变。
结论：
可基本清除。
（3）急性气管－支气管炎
支持点：
急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
可有双肺呼吸音粗拙及散在
干湿性啰音。
不支持点：
多半急支血象中白细胞计数和分类无显然改变，胸片表现为肺纹
理增粗，该病人检查不支持。
结论：
可基本清除。
诊断计划：
1.完美有关检查：
三大惯例，生化惯例，痰细菌培育，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
2.予以抗感染治疗，对症支持治疗。
3.嘱病人勤翻身拍背，促排痰。
4.视病情及有关检查结果调整顿疗方案。
医生署名：
完好住院病历
（二）
姓名：
陈××职业：
工人
性别：
女地址：
年纪：
33岁病史表达者；病者自己
婚姻：
已婚靠谱程度：
靠谱
籍贯：
贵州住院日期：
2007-7-7
民族：
汉记录日期：
2007-7-7
主诉：
畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。
现病史：
患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、
流清涕，无寒战。
2往后出现畏寒后发热，伴气促，体温38℃左右，均匀每天
一次，自服药物和输液后1～2小时体温可降至37℃，详细药物不详，咳嗽无明
显变化痰量增加，转为黄色脓痰，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
两周前症状加重，发热是体温升至39℃左右，最高体温达41℃伴大汗，右肩胛
及右肩部痛苦，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。
门诊查胸
片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可临时缓解，但仍频频发生。
患者今
日来我院就诊，门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。
生病以来，
精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无显然降落。
既往史：
患者于1998年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。
否定“肝炎”、
“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否定食品及药物过敏史。
预
防接种史不详。
无输血史。
系统回首：
呼吸系统：
有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。
循环系统：
没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：
无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。
否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：
无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：
无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象。
神经精神系统：
无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：
没关节肿痛、运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。
个人史：
患者出生于贵州，1998年来广东东莞打工，无血吸虫病区疫水接触史，无抽烟、酗酒史。
平常饮食多规律，喜食辛辣。
否定有性病史及冶游史。
婚育史：
患者成婚14年，爱人体健，育有二子，均体健。
月经史：
初潮14—15岁，月经周期不规律，行经期约3—4天，最后一次
月经为6月22日，月经量少，颜色暗红，无臭味。
家族史：
父亲母亲亲均健在，否定家族性疾病和遗传性病史，家族中无近似疾病
史。
体格检查
体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压108/69mmHg
。
一般状况：
发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，步态正常，精神尚可，神智清楚，检查合作。
皮肤粘膜：
皮肤无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无静脉曲张，皮肤温度高、湿度适中及弹性优秀。
无蜘蛛痣及肝掌，毛发散布正常。
淋奉承：
颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋奉承未及肿大。
其余淋奉承未
查。
头部及其器官：
头颅：
无畸形、对称，头发散布均匀，未涉及肿块，无凹陷、压痛。
眼：
眉毛无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无浑浊、云翳、溃疡、瘢痕，双侧瞳孔
等圆等大、直径约2.5毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。
耳：
耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，鼓膜完好，乳突无压痛，听力粗试正
常。
鼻：
鼻梁无塌陷，鼻翼略有扇动，双鼻腔畅达，无异样分泌物，鼻中隔无曲折，鼻窦无压痛。
口：
唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，牙齿摆列齐整，上切牙略向前突出，牙龈无红肿、出血，伸舌居中无偏斜或震颤，咽未见显然充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：
对称,无颈项强直，未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：
胸廓无畸形，双侧对称，未见出血点及静脉曲张,胸式呼吸为主，频次
22次/分，节律规整。
肺：
视诊：
双肺呼吸动度基真相等。
触诊：
双肺呼吸动度基真相等。
右下肺语颤较対側减弱，未及胸膜摩擦音。
叩诊：
右下肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线为第6肋间，
肩胛线为第9肋间，左肩胛线第10肋间，挪动度约4厘米。
听诊：
左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音，未及胸膜摩
擦音。
心：
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动位于左边第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处
最显然，搏动范围直径约1.5厘米。
未发现异样的心脏搏动。
触诊：
触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦
感。
叩诊：
心脏浊音界正常，心浊音界以下所示
右（cm）肋间
左（cm）
2.5Ⅱ
3
2.5Ⅲ
3Ⅳ
Ⅴ
4
7
8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：
心率98次／分，律齐，第一心音略有增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：
脉率98次/分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
四周血管征：
无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。
腹部：
视诊：
腹平展，未见腹壁静张、出血、瘀斑，未见胃肠型、蠕动波。
触诊：
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未涉及，Murphy征（-），肝浊音界存在，无液波震颤。
叩诊：
轻度鼓音，挪动性浊音阴性，肝浊音界存在，无肝区、双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音6次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：
未检。
脊柱四肢：
无畸形，脊柱无侧弯，关节无红肿、活动自如，下肢未见水肿。
神经系统：
角膜反射、腹壁反射正常存在。
膝腱反射、跟腱反射正常对称，
无增强或减弱。
双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。
脑膜
刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性，无颈项强直。
实验室及器材检查结果
东莞石排医院
2007-6-24
胸部X线检查：
右下肺炎
2007-7-1
血惯例：
WBC16.8×109/L
N0.91
2007-7-3
CRP41mg/LESR56mm/L
2007-7-4
CT示右肺下叶实变、右边胸腔少量积液、右边叶间胸膜肥厚。
病历摘
要
陈德琴，女，33岁，工人。
畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。
发热频次由每天一次渐渐增至2—3次每周，发热时体温由38℃左右升至40℃以上，咳黄色脓痰伴气促、大汗，右肩胛下及右肩部痛苦有腹泻、便秘。
无胸闷、心悸、
恶心、呕吐，精神睡眠差，小便略黄。
查体：
体温39.2℃，脉搏98次/分，呼
吸04次/分，血压108/69mmHg，神清，皮肤无黄染，淋奉承未及肿大，口唇无显然发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减
弱可及少量湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。
亲信未见显然异样。
胸部X线
检查：
右下肺炎.血惯例：
WBC16.8×109/LN0.91CRP41mg/LESR
56mm/L;CT示右肺下叶实变、右边胸腔少量积液、右边叶间胸膜肥厚。
住院诊断：
1.发热查因
2.右下肺炎
诊断依照：
右下肺炎
依照：
患者1月前出现频频畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。
查体示体温37.2℃.右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少量湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。
外院查胸片和CT均示右下肺炎征象，血惯例：
WBC16.8×109/LN0.91。
可于本院查胸片或CT进一步确诊。
鉴识诊断：
1.败血症
支持点：
患者发热频频发生间歇期可至正常范围内，呈驰张热型且发病
急骤，体温快速高升。
患者有咳嗽、咳痰WBC16.8×109/L支持感染的前提条件。
不支持点：
患者无皮疹、关节红肿、痛苦、肝脾肋下未涉及。
抗感染治疗后病情没有显然好转，反有加重。
结论：
做血培育能够鉴识。
2.疟疾
支持点：
患者开始发热均匀每天一次，高热、体温可快速上涨至40℃以上，连续1—2小时后经输液或可自行缓解。
不支持点：
患者近一周发热频次增添，最高达3—4次每周。
无输血史。
无近似疾病病人接触史。
结论：
基本能够清除。
3.恙虫病
支持点：
起病急，短时间体温高升至39℃--40℃以上，驰张热型发热。
不支持点：
无淋奉承肿大，肝脾肋下未及，未见皮疹。
结论：
详尽体格检查在腹股沟、腋窝等处隐蔽且皮肤皱缩易出汗部位。
找寻能否有焦痂这中央凹陷边沿隆起的溃疡有助于诊断。
诊断计划：
1、完美有关检查
2、暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗，必需时给与物理降温。
3、依据病情变化接检查结果调整顿疗方案。
医生署名：
完好住院病历（三）
姓名：
杨××
性别：
女
年纪：
30岁
婚姻：
已婚
职业：
农民
地址：
病史表达者；病者自己
靠谱程度：
靠谱
籍贯：
广州住院日期：
1996、10、159：
00Am
民族：
汉记录日期：
1996、10、153:
00Pm
主诉：
劳苦后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。
现病史：
缘患者于1986年起每天行快步、骑车或负重时居心悸、气促感，
歇息后上述症状减少或消逝。
曾在广州医学院第一隶属医院门诊就诊，谓之“心脏有杂音”，因症状其实不严重故未作系统诊治，照旧工作。
1992年起每天登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在乎。
1995年春节前因大打扫过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在邻近旭日医院住院。
经静脉滴注“青霉素”、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓解，
当时详细用药剂量不详。
两周后症状消逝出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二
尖瓣狭小”。
出院后患者向来中断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、
护心药物”，详细药名及剂量不详，自己感觉较从前为好。
一周前病人受凉后出
现咳嗽，咯许多白色泡沫痰，间有痰中带血，件显然心悸，稍活动即气促甚，难
以平卧，并出现双下肢浮肿，自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今天
收住我院。
本次起病后有发热，最高体温达38.7℃，出汗许多，浑身酸痛不适．但
无寒战，无游走性关节痛苦现象。
上腹饱胀，胃纳差。
小便量减少，色深。
大便
每二日一次，成形。
一周来未服用过“洋地黄”制剂。
既往史：
患者一直体质较弱，自幼常常咽痛发生。
否定有“肝炎”、“结核”等传得病史。
准时预防接种。
否定有药物、食品过敏史。
无外伤、手术史。
系统回首：
呼吸系统：
自幼常有咽痛，发生时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片”多日即愈。
无频频慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发生史，无胸痛现象。
循环系统：
见现病史。
否定有血压增高及晕厥史。
消化系统：
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：
无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。
造血系统：
无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。
代谢及内分泌系统：
无食欲亢进、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。
肌肉骨骼系统：
无游走性关节红、肿，热、痛，没关节畸形、肌痛、肌肉萎
缩。
神经系统：
间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发生，无心识丧失及抽搐现象，无感觉异样、视力阻碍及记忆力减退。
个人史：
祖籍出生、长大，向来务农。
未到过其余地方，无疫水接触史。
病
者居住地为非传得病及地方病流行区。
文化程序初中，毕业后未再升学。
个性较
宁静，无烟酒喜好。
否定爱人有性病史及冶游史。
婚姻史：
成婚已6年，爱人33岁，体健，夫妇关系友善。
4～6
月经及生育史：
141996.10.5，月经量一般，无血块及痛经史，经
24
期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育。
家族史：
父亲母亲亲均健在，有1弟l妹，均健康。
家族史无近似病者。
否定家族中有精神病、遗传病等患者。
体格检查
体温38℃，脉搏83次/分，呼吸32次/分，血压100/70mmHg一般状况：
发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情疲倦，懒于答言，半卧
位，呼吸短促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：
皮肤色彩正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发散布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度及弹性正常。
双下肢踝关节以下凹陷性水肿。
淋奉承：
两颌下均可涉及一个淋奉承，直径1.0厘米、质软、能挪动、有轻度压痛。
浑身其余部位浅表淋奉承无肿大。
头部：
头颅：
大小
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