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1、完整病历范文内 科完好住院病历范文内科教研室完好住院病历( 一)姓名：潘性别：男年纪： 36 岁婚姻：已婚籍贯：广州民族：汉族职业：个体户地址：病史表达者；病者自己靠谱程度：靠谱住院日期： 2007-9-3记录日期： 2007-9-3主诉：连续发热4 天，伴咳嗽、咳痰2 天。现病史：患者 4 天前起无显然诱因下出现发热， 为低热，体温颠簸于 37.2 37.8 之间， 连续无缓解， 无伴畏寒、寒战，无显然出汗，无皮疹，无浑身酸痛，没关节肿痛。遂到当地卫生所就诊， 予以抗生素静滴， 症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、 咳痰。咳嗽于夜间出现， 阵发性，不强烈，咳白色黏液样痰， 量少，无臭味。后转

2、为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，成效不显然。今天咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自觉病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。既往史：向来体健，前列腺炎病史数年； 否定有肝炎、肺结核等传得病病史，否定有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接种史按计划进行。系统回首：呼吸系统：详见现病史。循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统：无返酸

3、、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍

4、、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。个人史：祖籍出生并长大，无长久外处居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传得病人接触史；无抽烟、喝酒喜好；否定工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否定有性病史及冶游史。婚育史： 27 岁成婚，配偶体健，夫妇关系友善，育有一女，体健。家族史：父亲母亲亲均健在，父亲患有高血压病史 10 余年，无兄弟姐妹，否定家族中有近似患者，否定其余家族遗传病史。体 格 检 查体温 38.6 ，脉搏 100 次/ 分，呼吸 18 次/ 分，血压 118/91mmHg 。一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无潮红或苍

5、白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发散布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。淋奉承：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋奉承未及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光彩、散布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。眼：眉毛正常散布，无零落或稀少，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动阻碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约 4 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。

6、耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅达，鼻中隔无曲折，无异样分泌物，鼻窦无压痛。口：唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、 溃疡、色素沉稳，腮腺导管张口正常， 咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。颈部：对称 ,无抵挡感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张 ,无皮下气肿。肺：视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱

7、，腹式呼吸为主 ,肋空隙无增宽或变窄。触诊：胸廓扩充度对称 , 无增强或减弱 ,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右边第 8 至 9 肋间语颤增强，左边无异样，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：右边肩胛线第 8 、9 肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第 6 肋间，右边肩胛线第 9 肋间，左边肩胛线第 10 肋间，挪动度为 4CM 。听诊：双肺呼吸音清楚，于右边肩胛线第 8、 9 肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处最显然，搏动范围直径约 2 厘米。未发现异样的心脏搏动。触诊：触诊心尖搏

8、动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦感。叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示右(cm)肋间左(cm)2.52.52.53.5378.5左锁骨中线距前正中线 9cm听诊：心率 100 次分，律齐，心音正常，没心音分裂， A2=P2 ，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉率 100 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。腹部：视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆

9、起。触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无液波震颤， 腹部未扪及包块， 肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，双肾未涉及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 ,无肝区和脾区叩击痛，挪动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音 4 次分，未闻及振水音和血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛，阴毛散布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异样，关节无红肿、无强直，无杆状指 (趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张

10、。神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性。实验室及器材检查结果血惯例：白细胞 10.39 10 9/L ， N 0.648 。胸部 X 线检查：右下肺炎病 历 摘 要潘冠深，男， 36 岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰 2 天。 4 天前起无显然诱因下出现连续性发热，无寒战； 2 天前出现咳嗽、咳痰。咳白色黏液样痰，量少，无臭味。后转

11、为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体：体温 38.6 ，脉搏 100 次/分，呼吸 18 次/ 分，血压 118/91mmHg ，急性面貌，无鼻翼煽惑；咽红肿，胸部无压痛，背部右边第 8 至 9 肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，亲信检查未见异样。血惯例：白细胞 10.39 10 9/L ，N 0.648 ；胸部X线检查：右下肺炎。住院诊断： 1、右下肺炎2、高血压病？诊断依照：1、右下肺炎（细菌性）诊断依照：（1）低热 4 天，咳嗽、咳痰 2 天（2）体温 38.6 ，咽红肿，急性面貌（3）右边肩胛线第 8、 9

12、肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。（4） WBC ：10.39 10 9 /L ，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不一样的时间丈量。鉴识诊断：（1）肺结核支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常有于上叶尖后段或下叶尖段。不支持点：无乏力，无咯血，无显然盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。结论：肺结核不清除，行 PPD 皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培育可以明确诊断。（2）病毒性肺炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。不支持点：小孩及老年人、免疫力低下者常见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。结论：

13、可基本清除。（3）急性气管支气管炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗拙及散在干湿性啰音。不支持点：多半急支血象中白细胞计数和分类无显然改变， 胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。结论：可基本清除。诊断计划：1.完美有关检查：三大惯例，生化惯例，痰细菌培育， PPD 皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。2.予以抗感染治疗，对症支持治疗。3.嘱病人勤翻身拍背，促排痰。4.视病情及有关检查结果调整顿疗方案。医生署名：完好住院病历（二）姓名：陈 职业：工人性别：女 地址：年纪： 33 岁 病史表达者；病者自己婚姻：已婚 靠谱程度：靠谱籍贯：贵州 住院日期： 2007-7

14、-7民族：汉 记录日期： 2007-7-7主诉：畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。现病史：患者近一月前因受凉出现畏寒、 咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、流清涕，无寒战。 2 往后出现畏寒后发热，伴气促，体温 38 左右，均匀每天一次，自服药物和输液后 1 2 小时体温可降至 37 ，详细药物不详， 咳嗽无明显变化痰量增加， 转为黄色脓痰， 无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。两周前症状加重，发热是体温升至 39 左右，最高体温达 41 伴大汗，右肩胛及右肩部痛苦，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。门诊查胸片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可临时缓解，但仍频频发生。患者

15、今日来我院就诊，门诊查 CT 示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。生病以来，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无显然降落。既往史： 患者于 1998 年诊断为“心肌炎” ，治疗后未再发。否定“肝炎” 、“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否定食品及药物过敏史。预防接种史不详。无输血史。系统回首：呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。循环系统：没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。否定

16、肾毒性药物应用史，否定铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力阻碍、感觉及运动异样、性格改变、记忆力和智能减退。肌肉骨骼系统： 没关节肿痛、 运动阻碍、关节畸形、肢体麻痹、痉挛、萎缩。个人史： 患者出生于贵州， 1998 年来广东东莞打工，无血吸虫病区疫水接触史，无抽烟、酗酒史。平常饮食

17、多规律，喜食辛辣。否定有性病史及冶游史。婚育史： 患者成婚 14 年，爱人体健，育有二子，均体健。月经史：初潮 14 15 岁，月经周期不规律，行经期约 3 4 天，最后一次月经为 6 月 22 日，月经量少，颜色暗红，无臭味。家族史：父亲母亲亲均健在， 否定家族性疾病和遗传性病史， 家族中无近似疾病史。体 格 检 查体温 39.2 ，脉搏 98 次/ 分，呼吸 20 次 / 分，血压 108/69mmHg。一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，步态正常，精神尚可，神智清楚，检查合作。皮肤粘膜：皮肤无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无静脉曲张，皮肤温度高、湿度适中及弹性优秀

18、。无蜘蛛痣及肝掌，毛发散布正常。淋奉承：颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋奉承未及肿大。其余淋奉承未查。头部及其器官：头颅：无畸形、对称，头发散布均匀，未涉及肿块，无凹陷、压痛。眼：眉毛无零落或稀少， 无倒睫，眼睑无水肿、 下垂，结膜未见充血、 水肿、出血点、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无浑浊、云翳、溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等圆等大、直径约 2.5 毫米、对光反射敏捷、会合反射、调理反射存在。耳：耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，鼓膜完好，乳突无压痛，听力粗试正常。鼻：鼻梁无塌陷，鼻翼略有扇动，双鼻腔畅达，无异样分泌物，鼻中隔无曲折，鼻窦无压痛。口：唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉稳，牙齿摆列齐

19、整，上切牙略向前突出，牙龈无红肿、出血，伸舌居中无偏斜或震颤，咽未见显然充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：对称 ,无颈项强直，未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓无畸形，双侧对称，未见出血点及静脉曲张 ,胸式呼吸为主，频次22次/ 分，节律规整。肺：视诊：双肺呼吸动度基真相等。触诊：双肺呼吸动度基真相等。右下肺语颤较 対側减弱，未及胸膜摩擦音。叩诊：右下肺叩诊浊音， 左肺叩诊清音， 肺下界位于右锁骨中线为第 6 肋间，肩胛线为第 9 肋间，左肩胛线第 10 肋间，挪动度约 4 厘米。听诊：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿 啰音，未及胸膜摩擦音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动

20、位于左边第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处最显然，搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异样的心脏搏动。触诊：触诊心尖搏动地点同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，没心包摩擦感。叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界以下所示右(cm) 肋间左(cm)2.5 32.5 3 478.5左锁骨中线距前正中线 9cm听诊：心率 98 次分，律齐，第一心音略有增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉率 98 次/ 分，节律齐整，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。四周血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和动脉异样搏动。腹部：视诊：腹平展，未见腹壁静张、出

21、血、瘀斑，未见胃肠型、蠕动波。触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未涉及， Murphy 征 (-) ，肝浊音界存在，无液波震颤。叩诊：轻度鼓音，挪动性浊音阴性， 肝浊音界存在， 无肝区、双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音 6 次分，未闻及振水音和血管杂音。肛门及生殖器：未检。脊柱四肢：无畸形，脊柱无侧弯，关节无红肿、活动自如，下肢未见水肿。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常存在。膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征均阴性。脑膜刺激征 Kernig 征、 Brudzinski 征均阴性，无颈项强直。实验室及器材检查

22、结果东莞石排医院2007-6-24胸部 X 线检查：右下肺炎2007-7- 1血惯例： WBC 16.8 10 9/LN 0.912007-7- 3CRP 41mg/L ESR 56mm/L2007-7- 4CT 示右肺下叶实变、右边胸腔少量积液、右边叶间胸膜肥厚。病 历 摘要陈德琴，女， 33 岁，工人。畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。发热频次由每天一次渐渐增至 2 3 次每周，发热时体温由 38 左右升至 40 以上，咳黄色脓痰伴气促、 大汗，右肩胛下及右肩部痛苦有腹泻、 便秘。无胸闷、心悸、恶心、呕吐，精神睡眠差，小便略黄。查体：体温 39.2 ，脉搏 98 次/ 分，呼吸 04 次

23、/ 分，血压 108/69mmHg ，神清，皮肤无黄染，淋奉承未及肿大，口唇无显然发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少量湿 啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。亲信未见显然异样。胸部 X 线检查：右下肺炎 .血惯例： WBC 16.8 10 9/L N 0.91 CRP 41mg/L ESR56mm/L; CT 示右肺下叶实变、右边胸腔少量积液、右边叶间胸膜肥厚。住院诊断：1.发热查因2.右下肺炎诊断依照：右下肺炎依照：患者 1 月前出现频频畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。查体示体温 37.2 . 右下肺语颤减弱， 叩诊浊音，呼吸音减弱可及少量湿 啰音，左肺呼吸

24、音粗，叩诊清音。外院查胸片和 CT 均示右下肺炎征象， 血惯例： WBC 16.8 10 9/L N 0.91 。可于本院查胸片或 CT 进一步确诊。鉴识诊断：1.败血症支持点：患者发热频频发生间歇期可至正常范围内，呈驰张热型且发病急骤，体温快速高升。患者有咳嗽、咳痰 WBC 16.8 10 9 /L 支持感染的前提条件。不支持点：患者无皮疹、关节红肿、痛苦、肝脾肋下未涉及。抗感染治疗后病情没有显然好转，反有加重。结论：做血培育能够鉴识。2.疟疾支持点：患者开始发热均匀每天一次，高热、体温可快速上涨至 40 以上，连续 1 2 小时后经输液或可自行缓解。不支持点：患者近一周发热频次增添，最高达

25、 3 4 次每周。无输血史。无近似疾病病人接触史。结论：基本能够清除。3.恙虫病支持点：起病急，短时间体温高升至 39 -40 以上，驰张热型发热。不支持点：无淋奉承肿大，肝脾肋下未及，未见皮疹。结论：详尽体格检查在腹股沟、腋窝等处隐蔽且皮肤皱缩易出汗部位。找寻能否有焦痂这中央凹陷边沿隆起的溃疡有助于诊断。诊断计划：1、 完美有关检查2、 暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗，必需时给与物理降温。3、 依据病情变化接检查结果调整顿疗方案。医生署名：完好住院病历 ( 三)姓名：杨性别：女年纪： 30 岁婚姻：已婚职业：农民地址：病史表达者；病者自己靠谱程度：靠谱籍贯：广州 住院日期： 1996 、10

26、 、15 9 ：00Am民族：汉 记录日期： 1996 、10 、15 3:00Pm主诉：劳苦后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。现病史：缘患者于 1986 年起每天行快步、骑车或负重时居心悸、气促感，歇息后上述症状减少或消逝。 曾在广州医学院第一隶属医院门诊就诊， 谓之“心脏有杂音”，因症状其实不严重故未作系统诊治， 照旧工作。 1992 年起每天登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在乎。 1995 年春节前因大打扫过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在邻近旭日医院住院。经静脉滴注“青霉素” 、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓解，当时详细用药剂量不详。

27、两周后症状消逝出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭小”。出院后患者向来中断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、护心药物”，详细药名及剂量不详，自己感觉较从前为好。一周前病人受凉后出现咳嗽，咯许多白色泡沫痰，间有痰中带血，件显然心悸，稍活动即气促甚，难以平卧，并出现双下肢浮肿， 自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今天收住我院。本次起病后有发热， 最高体温达 38.7 ，出汗许多， 浑身酸痛不适但无寒战，无游走性关节痛苦现象。上腹饱胀，胃纳差。小便量减少，色深。大便每二日一次，成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。既往史：患者一直体质较弱，自幼常常咽痛发生。否定有“肝炎” 、“结核”等

28、传得病史。准时预防接种。否定有药物、食品过敏史。无外伤、手术史。系统回首：呼吸系统：自幼常有咽痛，发生时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片”多日即愈。无频频慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发生史，无胸痛现象。循环系统：见现病史。否定有血压增高及晕厥史。消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异样及夜尿增加。造血系统：无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。代谢及内分泌系统：无食欲亢进、性格改变、显然消瘦、双手震颤现象，无多饮、多尿，无毛发增加或零落、色素沉稳、性功能改变。肌肉骨骼系统：无游走性关节红、肿，热、痛

29、，没关节畸形、肌痛、肌肉萎缩。神经系统：间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发生， 无心识丧失及抽搐现象，无感觉异样、视力阻碍及记忆力减退。个人史：祖籍出生、长大，向来务农。未到过其余地方，无疫水接触史。病者居住地为非传得病及地方病流行区。 文化程序初中， 毕业后未再升学。 个性较宁静，无烟酒喜好。否定爱人有性病史及冶游史。婚姻史：成婚已 6 年，爱人 33 岁，体健，夫妇关系友善。46月经及生育史： 14 1996.10.5 ，月经量一般，无血块及痛经史，经24期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育。家族史：父亲母亲亲均健在，有 1 弟 l 妹，均健康。家族史无近似病者。否定家族中有精神病、遗传病等患者。体 格 检 查体温 38 ，脉搏 83 次/ 分，呼吸 32 次 / 分，血压 100/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情疲倦，懒于答言，半卧位，呼吸短促，神志清楚，检查合作。皮肤粘膜：皮肤色彩正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发散布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度及弹性正常。双下肢踝关节以下凹陷性水肿。淋奉承：两颌下均可涉及一个淋奉承，直径 1.0 厘米、质软、能挪动、有轻度压痛。浑身其余部位浅表淋奉承无肿大。头 部：头颅：大小