口服用大环内脂类口服抗生素门诊处方分析.docx
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口服用大环内脂类口服抗生素门诊处方分析
XXXX大学
学士学位论文
重庆某中医院口服用大环内脂类口服抗生素门诊处方分析
院（系）、所药学院
学生姓名XXX
专业、年级药学本科2012级
学号
指导教师XXX（副教授）
2016年5月
重庆某中医医院口服用大环内脂类抗生素门诊处方分析
摘要目的：
分析重庆某三甲中医医院门诊处方含大环内脂类抗生素的口服制剂使用情况，为临床的合理用药提供一定的参考。
方法：
收集某中医医院2016年2月至4月的门诊含大环内脂类抗生素的处方对各年龄段、各个科室、联合用药情况以及处方合理性其进行统计和分析。
应用限定日剂量法计算用药频度（DDDs）和用药金额。
结果：
收集含大环内脂类抗生素的处方一共2133张，口服用大环内酯类抗生素有1113张，口服制剂中阿奇霉素肠溶胶囊516张，（46.36%）阿奇霉素颗粒27张（2.43%），克拉霉素胶囊414张（37.20%），克拉霉素片156张（14.01%），其中皮肤科是使用最多的科室（38.54%），使用的年龄段主要集中在41-60岁（35.04%），不合理处方6张（0.54%）。
结论：
调查的中医医院大环内酯类抗生素口服制剂主要应用于皮肤疾病的治疗，使用最多的药物是阿奇霉素肠溶胶囊，不合理处方较少，用药基本合理。
关键词:
阿奇霉素克拉霉素门诊处方处方分析大环内脂
AnalysisofoutpatientprescriptionsoforalpreparationoflipidantibioticsinatraditionalChineseMedicineHospitalofChongqing
AbstractObjective:
toanalyzetheChongqinginatertiaryhospitaloftraditionalChinesemedicineoutpatientprescriptionscontainingoralpreparationofmacrocycliclipidantibioticuseandprovideareferenceforclinicalrationaldruguse.Methods:
WecollectedinatraditionalChinesemedicinehospitalin2016fromFebruarytoAprilofoutpatientcontaininglipidantibioticsintheringofallages,variousdepartments,drugcombinationandrationalityofprescriptionstatisticandanalysis.LimituseofdailydosemethodtocalculatetheamountofDDDsanddrug（ddDS）.Results:
thecollectioncontainingmacrocycliclipidantibioticprescribingatotalof2133Zhang,oralmacrolideantibioticsin1113Zhang,oralFormulationsofazithromycinentericcoatedcapsule516Zhang,46.36%）ofazithromycingranules27（2.43%）,clarithromycincapsules414（37.20%）,clarithromycintablets156（14.01%）,whichdermatologyisusedmostofthedepartments（38.54%）,theuseoftheagemainlyconcentratedin41-60yearsofage（35.04%）andirrationalprescription6（0.54%）.Conclusion:
investigationofthehospitaloftraditionalChinesemedicine（TCM）macrocycliclactoneantibiotics,oralpreparationismainlyusedinthetreatmentofskindiseases,mostdruguseisazithromycinentericcoatedcapsules,theirrationalprescriptionswereLessmedicationisreasonable.
Keywords:
azithromycinclarithromycinoutpatientprescriptionprescriptionofmacrocycliclactone
大环内脂类抗生素是一类抗菌谱范围较窄的抗菌药，是通过对链霉素的研究得到的,对细菌的静止期具有抑制作用，根据它分子中母核碳原子数量的不同可以分为十四元环、十五元环和十六元环类[1]。
阿奇霉素是首个上市的15元环氮酯类大环内酯类抗生素，适用于呼吸道感染、皮肤和软组织感染以及衣原体所致单纯性生殖器感染等；克拉霉素是继红霉素后推出的第二代14元环大环内酯类抗生素，临床上适用于化脓性链球菌引起的咽炎和扁桃体炎，以及敏感菌所致的急性中耳炎、鼻窦炎等；皮肤软组织感染；支原体肺炎；生殖泌尿系统感染等[2]。
相对于传统同种类抗菌药物（如红霉素）来说，这两类抗菌药物都属于新型的大环内酯类抗生素，抗菌谱范围更广，具有更优良的药代动力学特性[3]。
为了了解重庆某中医医院口服用大环内酯类抗生素药物的使用情况，为临床合理用药提供依据，收集重庆某中医医院2016年2月至4月含大环类脂类抗生素处方2133张，对各年龄段、各个科室、联合用药情况以及处方合理性其进行统计和分析。
1.资料与方法
采用医院信息系统（HIS）检索出重庆某中医医院2016年2月至4月门诊处方总数为35083张，含大环内酯类抗生素的处方2133张，占总处方数量的6.08%，其中口服制剂（胶囊剂、片剂、颗粒剂）处方共计1113张。
调查内容包括药物剂型（由于这家医院药房内没有混悬液制剂，故本文对此剂型不作分析）、患者年龄、性别、就诊科室、临床诊断、用法用量和不合理情况。
根据世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DefinedDailyDose，DDD），来计算药频度（DDDs），分析用药情况。
DDD值是根据2010年版《中国药典临床用药须知》、第17版《新编药物学》及药品说明书中规定的用法用量并结合临床用药的习惯而确定的，某个抗菌药物用药频度数（DDDs）=某段时间该药的用药消耗量（g）/该药的DDD值[4]。
2.结果
1113张含大环内脂类抗生素口服制剂的处方中，男性504张，占处方总数量45.28%；女性609张，占处方总数量54.72%；阿奇霉素一共543张，占处方总数量的48.79%，其中颗粒制剂27张，胶囊制剂516张；克拉霉素一共570张，占处方总数量的51.21%，其中胶囊制剂414张，片剂156张；。
药品使用情况见表一。
本品所涉及的科室中，皮肤科占38.54%，其次是脾胃病科占15.39%，其他还涉及儿科、急诊科、心病科、耳鼻喉眼科等，主要科室分布情况见表二。
大环内脂类与其他抗菌药物联合用药的处方有132张，占处方总数量的11.86%。
联合用药情况详情见表三和表四。
根据医院信息系统可得知2016年2月至4月门诊抗菌药物总金额约为422.68万元，大环内酯类抗生素口服制剂的用药金额为9.77万元，具体情况见表五。
表一用药情况分布
阿奇霉素肠溶胶囊
克拉霉素胶囊
克拉霉素片
阿奇霉素颗粒
处方总数量
所占百分比（%）
0--2岁
3
0
0
3
6
0.54
3--10岁
48
6
0
21
75
0.67
11--20岁
105
36
12
3
156
14.02
21-40岁
189
84
27
0
300
26.94
41--60岁
105
186
81
0
390
35.04
60岁以上
57
96
33
0
186
16.71
处方总数量
516
414
156
27
1113
所占百分比（%）
46.36
37.20
14.01
2.43
100
表二涉及的主要科室分布
科室
处方数量
所占百分比
皮肤科
429
38.54
脾胃病科
171
15.36
耳鼻喉眼科
111
9.97
急诊科
102
9.16
心病科
78
7.01
儿科
39
3.50
表三与其他抗生素联用情况
联用情况
单联
二联
三联
处方数量
981
125
7
所占百分比（%）
88.14
11.23
0.63
表四联合用药情况
抗生素分类
处方数量
所占百分比（%）
涉及药物
硝基咪唑类
87
65.90
甲硝唑片，甲硝唑氯化钠注射液，
β—内酰胺类
31
23.48
头孢地尼片，头孢克洛分散片，头孢克肟片，阿莫西林胶囊，头孢呋辛酯胶囊
喹诺酮类
9
6.82
左氧氟沙星片
四环素类
5
3.79
盐酸米诺环素胶囊
合计
132
100
表五用药频度和金额情况
总金额：
42.68万元
规格g/片/粒/袋
总数量（g）
DDD值（g）
DDDs
金额（元）
百分比
克拉霉素胶囊
0.25*4
1158
0.5
2316
50604.6
11.86
克拉霉素片
0.125*12
405
0.5
810
2511
0.59
阿奇霉素肠溶胶囊
0.125*8
1350
0.5
2700
44010
10.31
阿奇霉素颗粒
0.125*12
81
0.5
162
561.6
0.13
合计
97687.2
22.89
3.分析
3.1大环内酯类抗生素使用情况统计
1113张含口服用大环内脂类抗生素的处方中，男性患者占45.28%，女性患者占54.72%，女性略高于男性（可能因为女性妇科感染疾病较多）；在年龄分段中可见，使用最高的年龄段主要集中在40-60岁的患者，占35.04%，而10岁及以下儿童所占比例较少，占7.28%。
在本类药物所涉及到的科室中皮肤科占了大部分（38.54%），主要用于治疗粉刺、银屑病等皮肤疾病；其次是脾胃病科、耳鼻喉眼科、急诊科、心病科和儿科。
需要注意的是，儿科患者免疫力低，呼吸道感染较多，β-内酰胺类应作为首选，但该医院均使用阿奇霉素颗粒剂治疗，可能的原因在于前者的耐药性不断升高，并且相对于胶囊和片剂，颗粒剂具有口服后能快速溶解吸收、口感好的优点，更适合老人和儿童使用，所以医生常选用阿奇霉素颗粒制剂。
由表五可知重庆某中医医院阿奇霉素肠溶胶囊使用频度（DDDs）最高，且根据HIS系统显示重庆某中医医院阿奇霉素、克拉霉素的使用频度迅速增长，而红霉素、地红霉素的使用情况呈逐年下降态势，近年来几乎不使用。
可能是因为阿奇霉素和克拉霉素具有范围更广的抗菌谱和更好的药代动力学，所以它们在重庆某中医医院门诊用量较大且逐年上升，近年来更占主要地位，而红霉素、地红霉素几乎被淘汰。
3.2给药方法及时间
药物的给药方式会影响它的药代动力学、疗效以及药物的持续时间的长短。
口服药物因其给药方便，生产成本较低，成为最常用的给药方式；但缺点是口服给药吸收较慢，并伴有首过效应，其次药物直接接触胃肠系统容易引起恶心、呕吐等消化系统的不良反应。
1113张处方都注明口服用药。
阿奇霉素按照其说明书应在饭前一小时或饭后两小时服用，并且医生在开具处方时一般会注明该药吃三天停四天，这是由于它的半衰期为35至48小时，若连续服用会导致体内的阿奇霉素药量超标。
克拉霉素胶囊的说明书里提及该药常有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻，所以药师核对发药时常口头嘱咐患者餐中服用，不要压碎或咀嚼。
3.3与其他抗菌药物联用情况
在1113张含口服大环内脂类抗生素的处方中，大环内脂类单独使用的处方有981张，占88.14%；与其他抗生素联合用药的处方有132张，占11.86%,主要为二联，三联较少。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），如果单独一种抗菌药物可以有效的治疗感染，那么不需要联合用药，所以抗生素药物能单独使用就可以达到治疗目的时，应该尽量避免与其他药物联用[5]。
大环内酯类抗生素在某中医医院中主要与β—内酰胺类（如头孢呋辛酯胶囊）和硝基咪唑类（如甲硝唑片）一起使用。
3.3.1与β—内酰胺类联用
根据以前人们对抗菌药物的认知，β-内酰胺类抗生素药物和本类药物联用时，会减弱前者的杀菌效果，增加二重感染、药物的耐药性等风险[6]。
但根据近几年来的研究，发现在治疗很多感染性疾病如社区获得性肺炎的时候，这两类药物联合应用时治疗效果很好[7]，可能的原因是β—内酰胺类抗菌药物对G+菌和G-菌有较好的杀菌效果，主要针对于细菌的繁殖期，能阻碍细胞壁黏肽的合成，造成细胞壁缺失或损坏，增强阿奇霉素的抑菌作用，同时β-内酰胺类对非典型病原体作用较弱，需配合大环内酯类抗生素使用[8]。
根据调查结果显示，某中医医院常将两类药物联用来治疗社区获得性肺炎和重症肺炎，联合用药比单独用药的效果更好，并没有严重不良反应的发生。
3.3.2与硝基咪唑类抗生素联用
某中医医院常将两类药物联用来治疗慢性鼻窦炎和消化性溃疡。
慢性鼻窦炎的发病原因主要是体内感染了厌氧菌，而大环内酯类主要是抗需氧菌，对厌氧菌的作用较微弱，故单独用于治疗慢性鼻窦炎的效果不明显；硝基咪唑类对大多数厌氧菌有强大的治疗效果，它把菌体内的硝基还原酶（NTR）还原成一种细胞毒，从而影响细菌的DNA的代谢过程，最终细菌死亡[9]。
根据调查结果发现，两者联用时不仅没有出现严重不良反应，并且两类药物一起使用在治疗慢性鼻窦炎中起到了协同作用，效果更好，起效更快。
幽门螺杆菌感染是引起消化性溃疡的主要原因，克拉霉素可抑制细菌蛋白质合成,甲硝唑可抑制细菌的脱氧核糖核酸合成,两药合用可发挥协同作用，从而更有效杀灭幽门螺杆菌；泮托拉唑为新型不可逆质子泵抑制剂，可特异性作用于胃壁细胞的分泌小管，从而显著抑制胃酸分泌，有利于溃疡的愈合[10]。
临床上推荐三者合用来治疗消化性溃疡。
根据调查结果来看，该中医医院治疗消化性溃疡时就常应用这样的方案，这样是合理的，并且疗效都比较好，愈合率较高。
3.4不合理处方分析
调查的中医医院2016年2月至4月中1113张含大环内脂类抗生素的处方中，不合理处方有6张，占0.54%；其中不规范处方1张，用药不适宜处方5张。
以下具体分析。
3.4.1不规范处方
根据《处方管理办法》，处方中必须清楚完整填写患者一般情况、临床诊断、药品名称、规格数量和用法用量等相关信息，以确保合理用药，为患者的健康负责任；普通处方不得超过七日用量，急诊处方不得超过三日用量，特殊管理药品需要开具特殊的精麻处方，小于14岁的儿童需要开具绿色处方[11]。
2016年2月至4月含大环内酯类抗生素口服制剂的处方中，我院不规范处方只有一张，属于超常量处方。
案例分析：
徐靖淞，耳鼻喉科，女，34岁，临床诊断慢性喉炎，处方：
阿奇霉素肠溶胶囊（0.125g*8粒）2盒（0.25gqd）,柑橘冰梅片（0.2g*36片）1盒（0.4gtid），肿节风分散片（0.5g*24片）2盒（1.5gtid）。
其中阿奇霉素肠溶胶囊为8天用量，已经超过7日用量，属于不规范处方。
医生在开具处方时应注意药物的用法用量，避免患者按照处方吃错药或重复吃药的情况发生，减少不良反应的发生。
3.4.2用药不适宜处方
用药不适宜处方包括：
适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的，重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的等[12]。
所调查的三个月内，重庆某中医医院用药不适宜处方5张。
其中有配伍禁忌的处方3张，但涉及的均为其他药物，与本文抗菌药物无关，故本文不阐述。
在被调查处方中联合用药不适宜处方2张。
案例分析：
徐晓通，皮肤科，男，17岁，临床诊断粉刺，处方：
阿奇霉素肠溶胶囊2盒，法罗培南钠片1盒，匹多莫德分散片1盒，石黄抗菌胶囊1盒，维生素C片1瓶。
这张处方属于联合用药不适宜，法罗培南属于β-内酰胺类抗生素，两者联用会减弱法罗培南的杀菌效果，增加二重感染和耐药性，根据目前的研究，两者联用仅限于对治疗很多感染性疾病（如社区性获得性肺炎），本张处方的临床诊断并不适合两者药物联用的情况，所以用药并不合理。
3.5临床用药
3.5.1禁忌症
大环内酯类抗生素在肝胆脾中的组织液中浓度最高，肝功能损害者和肾功能不全者慎用；对本类抗生素过敏者禁用；水电解质紊乱患者慎用；因为还没有相关安全试验表明本类药物对年龄小于12岁的儿童的生长发育无重大影响，所以年龄小于12岁的儿童使用本类药物需要谨慎考虑。
虽然有动物试验研究证明，阿奇霉素可通过胎盘，而对胎儿没有损害迹象，但是还没有证据表明，该药物对人的妊娠、哺乳期是否有影响，故对妊娠、哺乳期的妇女应慎用。
克拉霉素的动物试验研究表明克拉霉素对胚胎及胎儿有毒副作用，同时母乳中可能存在本品和其代谢物，所以孕妇及哺乳期妇女禁用[13]。
3.5.2配伍禁忌
大环内酯类抗生素应避免与茶碱类或毗二丙胺类药物合用。
茶碱是一种常见的平喘药物，和本类抗生素合用治疗呼吸科疾病时，它的代谢会受到本类抗菌药物的抑制，可能使茶碱血药浓度异常升高而引发毒性反应，甚至死亡,必须用药时需监测茶碱血药浓度[14]；本类药物与毗二丙胺合用时，血液中游离的毗二丙胺数量会增加，不良反应的发生就会增加[15]。
说明书中明确表明克拉霉素禁止与下列药物合用：
阿司咪唑，西沙必利，匹莫齐特和特非那定。
所以大环内酯类抗生素在临床使时应注意配伍禁忌，防止出现不良反应。
3.5.3不良反应
病人对大环内酯类抗生素口服制剂的耐受性良好，本类抗生素的毒性较低，引起的不良反应发生率较低，但有一些严重不良反应发生迅速，需要及时处理。
医师需注意用药方式和用药剂量，确保安全合理用药，防止不良反应的发生。
本类药物主要的不良反应包括①皮肤过敏反应：
此类反应主要与患者的个体因素有关，主要表现为药疹、蓉麻疹等；②耳毒性：
患者主要表现为听力下降、耳聋、耳鸣耳鸣，常常在用药2周时出现；③胃肠道反应：
为本品最常见反应，主要表现为恶心、、腹泻、呕吐和腹痛等；④肝毒性：
长期大量应用本类抗生素，主要引起胆汁淤积，同样可导致肝实质损害，可见阻塞性黄疸等不良反应；⑤对中枢神经系统的影响：
克拉霉素和阿奇霉素可发生神经系统不良反应，包括幻觉、烦躁、焦虑、头晕、失眠、噩梦或意识模糊[16]。
上诉不良反应停药后症状都可减轻或恢复正常，如果要长期使用本类药物，需要定时去医院检查肝肾功能。
4.结论
调查的重庆某中医医院2016年2月至4月门诊患者大环内醋类抗生素的口服制剂用药情况基本合理,主要应用于皮肤疾病的治疗，以阿奇霉素肠溶胶囊使用最为广泛。
在某种程度上某中医医院还是存在用药不合理的现象所以医院应定期进行相关药物的处方分析，对于那些不合理因素要及时纠正，对临床工作人员进行知识的培训，多开展抗菌药物的宣传活动，提高合理使用抗生素的水平，减少抗生素乱用、滥用的情况。
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