填表前请认真阅读填写说明.docx
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填表前请认真阅读填写说明
填表前请认真阅读《填写说明》
辽宁省“兴辽英才计划”申报书
(海内外高层次人才引进集聚计划创业领军人才)
申报人
申报单位
推荐单位
专业方向
专业领域
填表日期年月日
辽宁省人才工作领导小组办公室制
填写说明
一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。
二、申报书封面“专业方向”:
请填写具体的专业方向。
例如,新材料领域的纳米材料。
三、申报书封面“专业领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写(其他领域指前八个领域不能覆盖的领域)。
四、“基本信息”中,“学习经历”从本科填起。
五、申报单位银行账号(零余额账号除外)及财务联系人信息,请如实填写,一旦入选后将通过此账号拨付资助经费。
六、“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。
七、表中栏目没有内容一律填“无”。
八、附件材料按提纲提供齐全,不得缺项漏项。
一、基本信息
(一)申报人基本情况
姓名
性别
近期小两寸
正面免冠
证件照片
(JPG)
国籍
民族
出生日期
出生地
政治面貌
最高学历/学位
职务
职称
证件类型
证件号码
来辽(回国)前
任职单位
来辽(回国)前单位任职务
来辽(回国)时间
手机
电话/传真
电子邮箱
通讯地址
邮编
已入选
人才计划
教
育
经
历
开始时间结束时间学位国家院校专业
(时间格式如:
“201804”)
(从本科填起)
工
作
经
历
开始时间结束时间工作职务国家单位类型
(二)企业基本情况
企业名称
注册时间
法定代表人
企业性质
所属行业
统一社会
信用代码
发展阶段
注册资金
万元(申报人个人出资万元,占股份%,持股排名)
住所
所在地区
省市区
主营业务
1.2.3.
控股股东类型
□自然人(□境内□海外)
□法人(□投资机构□上市公司□外资机构□其它)
上市公司参股
□是
□否
参股
比例
%
投资机构
参股
□是
□否
参股
比例
%
是否获得过投资
□是
□否
已获得
投资类型
已获投资规模(万元)
近两年是否有融资需求
□是
□否
拟融资
规模
□<500万
□500-1000万
□1000-3000万
□3000万-1亿
□1亿以上
联系人
姓名
电话/传真
传真
手机
电子邮箱
开户名称
开户行
银行账号
银行机构代码(12位)
单位财务联系人
电话
传真
手机
电子邮箱
职工总数
人
研发人员总数
研发人员占职工总是百分比
%
授权发明专利
项
软件著作权
项
2015年
2016年
2017年
企业总资产(万元)
企业净资产(万元)
毛利率(%)
年度总收入(万元)
年度净利润(万元)
主营业务收入(万元)
研发费用支出(万元)
研发投入强度
=研发费用支出/主营业务收入
企业特性
□认定的高新技术企业□大专院校办的企业□科研院所办的企业□留学人员办的企业□科研院所整体转制企业□国家自主创新示范区内的企业□国家高新技术产业开发区内的企业□国家农业科技园区内的企业□其他
创业项目名称
申报人选是否为创业项目的技术所有者
□是□否
创业项目技术来源
□自有
□购买
□合作
创业项目所属技术领域和方向
是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商?
□是□否
二、创业者自我评价
申报人选创业经历、创业进展,在企业中的作用和角色分工,在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。
(不超过500字)
三、创业团队
创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。
(不超过500字)
四、创业项目规划书
1.创业项目关键技术来源及知识产权状况,核心技术转化和应用情况,项目亮点及产品特色,与同行业同类项目的创新性比较,项目发展前景等。
(不超过500字)
2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状,技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。
(不超过500字)
五、企业管理
1.企业股权结构和治理结构,未来发展方向及战略规划;
2.企业创新及研发策略、产学研合作计划;
3.推荐人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用,领导企业做大做强。
(不超过500字)
六、承诺与推荐意见
1.申报人选承诺
(1)您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议,如有,请列出。
(2)本人承诺:
1)推荐材料中所有信息真实可靠,若有失实和造假行为,本人愿承担一切责任。
2)获得辽宁省“兴辽英才计划”资助后,本人创办企业将在辽宁经营满5年。
(签字)
年月日
2.所在企业意见(说明推荐人选对企业发展的作用,推荐材料的真实性,不存在重大法律纠纷等的承诺,并完成公示无异议,明确是否同意推荐)
企业法定代表人(签章):
(公章)
年月日
3.推荐单位意见
1)推荐单位对推荐人选和所在企业的已有支持情况;
2)推荐单位对推荐人选拟提供的支持保障条件和具体的落实措施(包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务等)。
(公章)
年月日
七、附件材料
1.学历、学位、专业技术职称证书或证明复印件(如为国(境)外学历,另请提供教育部留学服务中心开具的国(境)外学历学位认证书);
2.身份证复印件;
3.营业执照(三证或五证合一版),或经过当年年检的企业法人营业执照和组织机构代码证;
4.公司章程及股权结构证明(必须能证明其为第一大股东或公司法人);
5.入资投资协议或入资投资证明;
6.主要知识产权或核心技术来源证明;
7.商业计划书;
8.近3年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表或提供近三年的纳税证明及申报之前最近一期财务报表(至少提供最近一期的审计报告,必须有资产负债表、损益表和现金流量表,以第三方审计机构出具的材料或加盖的公章为准)
9.其他有关材料(如成果鉴定证书、查新报告、检测报告、资质证书及权威机构或用户对产品的评价等材料,根据团队实际选择提供)。