消化道出血的护理查房.docx

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消化道出血的护理查房

上消化道出血的护理查房

时间：

2015年8月22日

地点：

消化科

主持人：

陈建华

参加人员：

陈建华杨婷王静孙慧敏周越彭巧云丁汝君梅凤张俊黄秋爽陈琳

内容：

（陈建华）大家下午好，很高兴今天有这个机会和大家共同学习，在接下来讲解过程如有不妥之处，请各位护士长及各位同事及时批评指正。

今天要和大家分享的是上消化道出血的相关知识。

目的在于，熟知上消化道出血的发病因素、临床表现及护理程序从而提高我们的护理水平。

下面我先和大家共同学习一下什么是上消化道出血。

上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。

临床常表现为呕血或黑便，常常伴有血容量减少而引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时救治，常可危及生命，病死率8.0%～13.7%

下面请责任护士为我们介绍患者病史：

（杨婷）现病史病史患者，男，57岁，于2015年7月23日11时25分因间断黑便，气促10余天，呕血8小时入院。

患者于10余天前发现间断黑便伴活动后气促，在当地诊所治疗（具体用药不详）。

入院8小时前患者突发呕吐咖啡渣样物及鲜血、血凝块，量约600毫升，继而解黑便、鲜血便，量约700毫升，伴胸闷、气促、头昏，无咯血，无发热、腹痛，在当地卫生院行抑酸、止血治疗无好转,当日120接入我院，门诊以上消化道大出血收住我科。

患者自发病以来精神、体力、饮食、睡眠差，小便量可，体重减轻

既往史：

既往有高血压病史、胃病史。

否认乙肝病史、饮酒史

过敏史：

否认药物食物及其他过敏史。

家族史：

否认家族遗传病史。

一·（丁汝君）消化道的解剖结构

上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。

（1）口腔:

由口唇、颊、腭、牙、舌和口腔腺组成。

口腔受到食物的刺激后,口腔内腺体即分泌唾液,嚼碎后的食物与唾液搅和,借唾液的滑润作用通过食管,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物。

（2）咽:

是呼吸道和消化道的共同通道,咽依据与鼻腔、口腔和喉等的通路,可分为鼻咽部、口咽部、喉咽部三部。

咽的主要功能是完成吞咽这一复杂的反射动作。

（3）食管:

食管是一长条形的肌性管道,全长约25～30厘米。

食管有三个狭窄部,这三个狭窄部易滞留异物,也是食管癌的好发部位。

食管的主要功能是运送食物入胃,其次有防止呼吸时空气进入食管,以及阻止胃内容物逆流入食管的作用。

（4）胃:

分胃贲门、胃底、胃体和胃窦四部分,胃的总容量约1000～3000毫升。

胃壁粘膜中含大量腺体,可以分泌胃液,胃液呈酸性,其主要成分有盐酸、钠、钾的氯化物、消化酶、粘蛋白等,胃液的作用很多,其主要作用是消化食物、杀灭食物中的细菌、保护胃粘膜以及润滑食物,使食物在胃内易于通过等。

胃的主要功能是容纳和消化食物。

由食管进入胃内的食团,经胃内机械性消化和化学性消化后形成食糜,食糜借助胃的运动逐次被排入十二指肠。

（5）十二指肠:

为小肠的起始段。

长度相当于本人十二个手指的指幅（约25～30厘米）,因此而得名。

十二指肠呈C型弯曲,包绕胰头,可分为上部、降部、下部和升部四部分。

其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶和胆汁的分泌,为蛋白质的重要消化场所等。

下消化道有哪些器官,有什么功能?

下消化道由空肠、回肠和大肠组成。

（1）空肠、回肠:

空肠起自十二指肠空肠曲,下连回肠,回肠连接盲肠。

空肠、回肠无明显界限,空肠的长度占全长的2/5,回肠占3/5,两者均属小肠。

空肠、回肠的主要功能是消化和吸收食物。

（2）大肠:

大肠为消化道的下段,包括盲肠、阑尾、结肠和直肠四部分。

成人大肠全长1.5米,起自回肠,全程形似方框,围绕在空肠、回肠的周围。

大肠的主要功能是进一步吸收水分和电解质,形成、贮存和排泄粪便。

二、（王静）上消化道出血的病因及发病机制

病因：

上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。

上消化道大量出血的病因可归纳如下：

1.上胃肠道疾病

（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。

（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

2.门静脉高压

（1）各种肝硬化失代偿期。

（2）门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

（3）肝静脉阻塞综合征。

3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病

（1）胆道出血胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4.全身性疾病

（1）血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（2）尿毒症。

（3）血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。

（4）结节性多动脉炎系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

（5）应激性溃疡败血症创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应

（周越）临床表现1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。

出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。

但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。

呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块；黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色

2.失血性周围循环衰竭

出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。

3.氮质血症:

由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症

4.贫血和血象变化

急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。

上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。

但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。

5.发热

中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。

临床常见的三种表现形式：

a慢性隐形出血：

肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性

b慢性显性出血:

肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色粪便，临床上无循环障碍的表现

c急性大量出血：

肉眼观察到呕血，黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压休克症状，需要紧急处理

（陈琳）实验室检查及诊断

1血液检查：

血红蛋白，红细胞反应出血程度

2血尿素氮增高：

提示肠源性氮质血症

3粪便隐血试验阳性提示出血

4内镜检查：

出血后24~48h内进行

5X线餐钡检查：

一般在出血停止病情稳定后三天进行

出血量的估计1.大便隐血试验阳性时，表示出血量大于5ml/天

2.大便呈柏油样时，出血量大于50~70ml

3.出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血大于250-300ml

4.出血量＜400-500ml,一般不引起全身症状

5.出血量＞500ml,可出现全身症状，如头晕.出汗.心悸.乏力

6.短时间出血量＞1000ml，可出现休克症状

出血是否停止的判断：

1.病人呕血、便血停止排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便　2.　血压、脉搏稳定在正常范围　3.一次消化道出血48h内未有新的出血，可能出血停止　

继续出血征象：

　　①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；　　②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；　　③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

再出血的危险因素：

1.第一次出血量大者易于再出血2.呕血比仅有便血者易于再出血

3.门静脉高压所致的胃底或食管静脉曲张出血4.老年患者上消化道出血易于再出血

（彭巧云）诊断要点1有引起上消化道出血的原发病如消化性溃疡，肝硬化，慢性胃炎及应激性病变

2呕血和黑便3发热4氮质血症5出血不同程度时可引起相应的表现

6急诊内镜可发现出血点

（梅凤）治疗要点：

1一般抢救措施：

应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息，必要时吸氧。

出血期间应禁食

2积极补充血容量：

上消化道出血伴休克时，首要的治疗措施是立即建立有效静脉通道.立即配穴.迅速补充容量，可用生理盐水或葡萄糖盐水.林格液.右旋糖酐.羟乙基淀粉，必要时及早输入全血，以恢复有效容量。

肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病.输液速度既要及时补充血容量，又要注意防止肺水肿

3止血措施:

a药物治疗：

对胃及十二指肠出血，可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。

对食管静脉曲张破裂出血.消化性溃疡.急性胃黏膜损害出血，可用垂体后叶素止血治疗。

有冠状动脉硬化性心脏病.高血压孕妇者禁用。

对急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血，可用H2受体阻断剂如西咪替丁.雷尼替丁.法莫替丁。

还可用质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，如拉唑类药物生长抑制素，对上消化道出血止血效果较好，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血

B三腔两囊管压迫止血

C内镜直视下止血

D手术治疗

四、（孙慧敏）护理问题

1.体液不足与上消化道出血有关

2.活动无耐力与上消化道出血有关

3.恐惧与消化道出血对生命的威胁有关

4潜在并发症休克

5.有窒息的危险与呕出血液反流入气管有关

6.知识缺乏缺乏预防上消化道出血的知识

五、（杨婷）护理措施：

1及时补充血容量迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。

.2加强基础护理体位护理：

出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。

头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：

严重呕血或明显出血时，必须禁食，24h后如不继续出血，可给少量温凉流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免过饥过饱和进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：

每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。

3严密观察病情变化：

密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。

如血压下降.心率加快.脉搏细速.面色苍白.出冷汗.皮肤湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。

观察呕血与黑便的次数.性状及量.注意观察尿量，准确记录出入量。

4心理护理对于大量出血的病人应注意陪同和照顾，及时处理不适症状，使其有安全感，及时消除血迹，向家属及患者各项检查.治疗的目的，减轻恐惧心理

5用药指导严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等，遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。

尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物：

如阿司匹林吲哚美辛激素类药物等

6三腔二囊管压迫止血的护理插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。

插管后要保持胃气囊压力为50mmHg～70mmHg，食管气囊压力为35mmHg～45mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施

7对症护理发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。

六、（黄秋爽）健康指导：

1心理指导指导病人保持安静，配合治疗，有利于止血。

紧张恐惧的心理能使肾上腺素分泌增加，血压增高，可诱发加重出血

2饮食指导经常喝牛奶可预防上消化道出血；宜多吃新鲜蔬菜和水果，凡有出血倾向者，宜多吃含Vc（绿叶蔬菜）.Vk（柑橘.柚子.番茄.菠菜.花菜.卷心菜等）的食物。

浓茶及浓咖啡可强烈胃酸分泌，不利于消化道炎症的消退及溃疡愈合，有消化道出血史的人不宜饮浓茶浓咖啡。

忌辛辣及刺激性食物

3.活动及休息的指导：

出血期指导病人绝对卧床，恢复后指导病人注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张和过度劳累

4用药指导指导病人用药方法，勿自我处方。

避免长期精神紧张和过度劳累

5提高自我护理能力上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，帮助病人和家属掌握有关疾病的病因.预防.治疗知识以减少再度出血的危险，教会病人及家属早期识别出血征象及应急措施

各种提问设答

张俊与下消化道出血的鉴别：

1出血方式——呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。

2血便颜色——颜色越深，出血部位越高。

黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。

3大便性状——血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。

4伴随症状——便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。

5病因病史——既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，一般下消化道出血。

孙慧敏输血的注意事项

（1）输血前必须严格检查全血的外观，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格.输血装置是否完好；患者姓名、性别、血型、交叉配合试验的结果、血袋号码、血类和血量等，并且应该有两人核对，准确无误方可输血。

（2）血液临输注前再从冷藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过30分钟。

输用前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物。

（3）输血前后用生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉汪射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

（4）输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

输血初期10—15分钟或输注最初30—50毫升血液时,必须由医护入员密切注视有无不良反应。

如果发生不良反应，须立即停止输血并报告负责医师及时诊治,同时通知输血科或血库做必要的原因调查。

（5）输血后将血袋保存于2—8℃冰箱24小时，以备出现意外情况时核查用。

（6）输血完毕，医护人员逐项填写输血反应调查回执，并于输血完毕后第二夭退还输血科保存。

输血科每月统计上报医务处（科），负责医师将输血情况记录在病历中。

（7）输血完毕后,医务人员将输血单第二联贴在病历中。

高宁宁呕血与咯血的鉴a病史：

呕血多有胃及十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬化病史，而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病

B出血方式:

呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽口呕出

C血的颜色:

呕的血呈紫红或咖啡色.无泡沫，咯血则鲜红，有泡沫

D呕血的有食物残渣及胃液，咯血的混有痰液

E出血前症状：

呕血前常发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒.咳嗽.胸闷

F血液反应：

呕血的血液呈酸性。

咯血呈碱性

G大便检查：

呕血一般粪便柏油样便，隐血试验阳性；咯血除非咽下血液，一般粪便正常

彭巧云上消化道出血的急救流程

迅速清理呼吸道异物，保持呼吸道通畅。

侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息

迅速建立1~2条静脉通道，快速补液。

遵医嘱立即为患者做血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备

进一步心电监护，吸氧，绝对卧床休息，禁饮食，避免起立，床上排便，严格限制探视

遵医嘱药物止血：

口服止血--冰盐水+凝血酶，分次口服

盐水+去甲肾上腺素，分次口服

静脉给药--遵医嘱泵入生长抑制素（奥曲肽）、垂体后叶素、胃酸抑制剂保护胃黏膜的药物等

肌注或静推--白眉蛇毒凝血酶

糖皮质激素（可短期少量应用）：

甲泼尼龙20~40mg/d

五、监测尿量、血压、脉搏、出血量、血细胞比容，观察神志和肢体皮肤是否湿冷，注意保暖