临床医师资格考试第一站病史采集.docx
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临床医师资格考试第一站病史采集
临床第一站
(考官用)
临床医师
国家医学考试中心
****年*月
****
年医师资格实践技能考试
2
实践技能考试病史采集例题选登
资料来自国家医学考试中心
试题编号:
030简要病史:
男性,56岁,巩膜、皮肤黄染一个月
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
梗阻性黄疸(胰头癌)
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无肝炎接触史,药物中毒史2分
②是否伴有腹痛或腰背痛2分
③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分
④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况2分
②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝炎、肝硬变史1分
②胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
031
简要病史:
女性,56岁,左膝关节痛,反复发作,加重3年
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
左膝骨关节炎
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛性质,诱因,与活动、气候变化的关系2分
②有无关节功能受限及程度2分
③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声
3
或磨擦感2分
④是否伴有低烧盗汗,消瘦乏力等1分
2、诊疗经过(3分)
①影像学检查和化验检查结果1分
②全身或局部用药情况及效果1分
③局部理疗情况1分
(二)、相关病史(3分)
①膝关节外伤史,手术史1分
②结核病史1分
③风湿或类风湿病史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
032
简要病史:
男性,8岁,突发寒战高热,伴右膝关节肿痛三天
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
右膝化脓性关节炎
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无右膝外伤史2分
②发热高度,有无其他部位感染性疾病2分
③右膝关节疼痛程度,与关节姿势和活动的关系2分
④有无游走性关节疼痛1分
2、诊疗经过(3分)
①实验室检查情况:
血常规,血培养,关节液检查等1分
②影像学检查:
膝X线片1分
③治疗经过,用药及疗效1分
(二)、相关病史(3分)
①结核病及接触史1分
②风湿或类风湿病史1分
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
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试题编号:
033
简要病史:
女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
梗阻性黄疸
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无肝炎接触史,药物中毒史2分
②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分
③是否伴有皮肤瘙痒,尿色发黄2分
④食欲,体重和睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况2分
②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝胆系统疾病史1分
②胃十二指肠病史1分
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
备注:
手术证实:
壶腹周围癌
试题编号:
034
简要病史:
女性,44岁,右上腹痛,伴黄疸发烧2天
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
胆总管结石并发感染
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛发作情况(部位,性质是否向右肩部放射)2分
②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分
③发热类型、程度,是否伴有寒战2分
④有无肝炎接触史,药物中毒史1分
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2、诊疗经过(3分)
①急诊诊治情况1分
②血尿便与黄疸有关的检查结果1分
③影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝胆系统疾病史1分
②有无上腹部手术史1分
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
备注
试题编号:
035
简要病史:
男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
急性胰腺炎
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛发作情况:
部位及放射部位、性质、程度2分
②有无进食油腻饮食或饮酒史2分
③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分
④二便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科诊治过程1分
②血常规、淀粉酶检查结果1分
③影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胆道系统疾患史1分
②胃炎和溃疡病史1分
③酒精性肝病史及药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
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试题编号:
036
简要病史:
男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突
发上腹剧痛4小时
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
溃疡病穿孔
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食
间的关系2分
②剧痛发作诱因(生活规律、情绪变化等)及
伴发症状2分
③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分
④近日上腹部症状有无加重1分
2、诊疗经过(3分)
①“胃痛”诊疗情况2分
②X线诊断和胃镜检查所见1分
(二)、相关病史(3分)
①高血压、胃肠疾病及家族史1分
②胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
037
简要病史:
女性,30岁,右下腹痛伴恶心一天
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
急性阑尾炎
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转
移性腹痛2分
②诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)2分
7
③二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及
月经情况2分
④有无类似发作史1分
2、诊疗经过(3分)
①其他科室诊疗情况2分
②血、尿、便常规结果1分
(二)、相关病史(3分)
①胃肠道病史1分
②尿路结石史1分
③妇科病史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
038
简要病史:
女性,29岁,阴道少量出血,间歇性下腹剧痛6小时
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
异位妊娠
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况,
有无下坠感等2分
②月经、婚姻生产史,末次月经情况2分
③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等
伴随症状2分
④进食和二便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内外科诊疗情况1分
②是否作过妇科检查1分
③腹部影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①有无急腹症史1分
②溃疡病及胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
8
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
039
简要病史:
男性,25岁,急性腹痛,呕吐,停止排便排气2天
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
肠梗阻(粘连性,完全性)
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛部位、程度及性质2分
②是否伴有腹胀、肠鸣2分
③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分
④有无腹部手术史1分
2、诊疗经过(3分)
①急诊诊疗情况2分
②腹部影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胃肠道病史、蛔虫感染史2分
②药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
040
简要病史:
男性,63岁,右上腹间歇疼痛6年,加重2周
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
胆囊结石
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛发作时间,诱因,是否饱食后发作2分
②疼痛程度、性质,是否向腰背部放射2分
③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分
④食欲、二便、体重有无变化1分
2、诊疗经过(3分)
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①发作后诊疗情况2分
②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胃十二指肠溃疡病史1分
②肝及泌尿系疾病史1分
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
041
简要病史:
60岁,上腹隐痛不适2个月,呕血1天
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
胃癌
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕血诱因、性质、量,是否与胃液相混2分
②隐痛性质、程度、放射,是否与进食有关2分
③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分
④饮食习惯、二便情况,有无黑便史1分
2、诊疗经过(3分)
①内科诊治情况2分
②影像学检查和内镜检查结果1分
(二)、相关病史(3分)
①溃疡病和胃肠道疾病史1分
②肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分
③用药情况及药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
042
简要病史:
男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐2周
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)
10
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、
气味和容量3分
②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、
手足搐搦等)3分
③发病后进食,睡眠,二便及体重改变情况1分
2、诊疗经过(3分)
①上消化道造影,胃镜检查结果2分
②内科治疗情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胃、肝、胆病史2分
②药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
043
简要病史:
女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年,大量呕血1天
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
肝硬变门脉高压,食管静脉曲张破裂出血
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕血的性质、量、次数2分
②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分
③肝炎、肝硬化病史及饮酒史,血吸虫病史1分
③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒
体重改变1分
⑤此次发病之诱因1分
2、诊疗经过(3分)
①原有疾患(肝病)诊疗情况1分
②此次发病后处理经过1分
③是否做过上消化道造影1分
(二)、相关病史(3分)
①胃部疾病史1分
②胆道疾病史1分
11
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
044
简要病史:
女性,43岁,上腹疼痛伴返酸烧心1年,黑便2天
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
溃疡病出血
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质2分
②诱发因素及伴随症状(烧心、反酸、嗳气)2分
③黑便量、色泽及伴随症状(心悸、头晕、出汗)2分
④进食、睡眠、体重和小便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况1分
②血红蛋白、大便潜血检查结果1分
③影像学及内镜诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝炎、胆道病史2分
②药物应用情况及药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
045
简要病史:
男性,50岁,头晕,乏力3个月,暗红色血便2周
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
结肠癌
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
12
①血便性质与量、次数2分
②伴随症状(腹痛、腹胀、腹部包块)2分
③是否伴有大便习惯改变2分
④是否伴有消瘦乏力,食欲下降,头晕心悸及小
便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况1分
②血红蛋白,大便潜血和消化道造影,内窥镜检查
情况2分
(二)、相关病史(3分)
①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分
②肝胆疾病史1分
③药物过敏史或抗凝药物应用史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
046
简要病史:
男性,67岁,大便带血,伴排便不尽感1个月
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
直肠癌
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①大便性状、次数,便血色泽、血量2分
②伴随症状:
腹胀、腹痛和下坠感2分
③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分
④小便及睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科药物治疗有无效果2分
②检查情况(血红蛋白,大便潜血,肛肠检查)1分
(二)、相关病史(3分)
①肠道炎症史1分
②既往肛肠炎症及息肉史1分
③药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
13
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
047
简要病史:
男性,30岁,大便带鲜血3天
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
内痔出血
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①便血情况(量、次数、性质)2分
②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等
伴随症状2分
③有无大便习惯改变2分
④食欲、小便、睡眠和体重情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科诊疗情况2分
②肛肠治疗效果1分
(二)、相关病史(3分)
①肛肠病史2分
②药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
048
简要病史:
男性,58岁,间断痰中带血点伴干咳1个月,
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
左上肺癌(病理证实:
鳞癌)
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①血痰特征?
量多少?
2分
②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分
③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、
14
肝区疼痛、吞咽困难2分
④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①抗生素或抗结核治疗情况,痰细胞检查情况,
支气管镜检查情况2分
②影像学诊断情况,主要为胸部X片和CT1分
(二)、相关病史(3分)
①吸烟史,职业史,石棉、放射性接触史2分
②药物过敏史1分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
049
简要病史:
女性,28岁,间断性大咯血,伴有脓痰一周
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间:
准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:
疾病:
支气管扩张(右中下叶病变)
问诊要点:
(总分15分)
一、问诊内容(10分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①咯血特征、量、次数、颜色2分
②诱发因素,是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。
2分
③脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的
关系2分
④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲
不振、消瘦和二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出
血控制情况1分
②影像学诊断情况(胸部X片,支气管造影-支扩
部位、范围、性状,支气管镜检查-咯血来源等1分
③既往肺部感染史,咯血史及其治疗情况1分
(二)、相关病史(3分)
①药物过敏史1分
②结核史、哮喘史、肺源性心脏病史2分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
15
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
试题编号:
050
简要病史:
男性,50岁,消瘦,畏热半年,性情急燥伴心悸2个月
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请
口述应如何询问该