临床医师资格考试第一站病史采集.docx

1、临床医师资格考试第一站病史采集临床第一站（考官用）临床医师国家医学考试中心*年*月*年医师资格实践技能考试2实践技能考试病史采集例题选登资料来自国家医学考试中心试题编号：030 简要病史：男性，56 岁，巩膜、皮肤黄染一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 有无肝炎接触史，药物中毒史2 分 是否伴有腹痛或腰背痛2 分 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2 分 是

2、否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1 分2、诊疗经过(3 分) 内科、传染科诊疗情况2 分 影像学诊断情况1 分(二)、相关病史(3 分) 肝炎、肝硬变史1 分 胆道疾病史1 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：031简要病史：女性，56 岁，左膝关节痛，反复发作，加重3 年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：左膝骨关节炎问诊要点：(总

3、分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2 分 有无关节功能受限及程度2 分 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声3或磨擦感2 分 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1 分2、诊疗经过(3 分) 影像学检查和化验检查结果1 分 全身或局部用药情况及效果1 分 局部理疗情况1 分(二)、相关病史(3 分) 膝关节外伤史，手术史1 分 结核病史1 分 风湿或类风湿病史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性

4、问诊-0.5 分试题编号：032简要病史：男性,8 岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：右膝化脓性关节炎问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 有无右膝外伤史2 分 发热高度，有无其他部位感染性疾病2 分 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2 分 有无游走性关节疼痛1 分2、诊疗经过(3 分) 实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等1 分 影像学检查：膝X 线片1 分

5、 治疗经过，用药及疗效1 分(二)、相关病史(3 分) 结核病及接触史1 分 风湿或类风湿病史1 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分4试题编号：033简要病史：女性,54 岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根

6、据主诉及相关鉴别询问(7 分) 有无肝炎接触史，药物中毒史2 分 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2 分 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2 分 食欲，体重和睡眠情况1 分2、诊疗经过(3 分) 内科、传染科诊疗情况2 分 影像学诊断情况1 分(二)、相关病史(3 分) 肝胆系统疾病史1 分 胃十二指肠病史1 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分备注：手术证实：壶腹周围癌试题编号：034简要病史：女性，44 岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2 天要求：你作为住院医师

7、，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：胆总管结石并发感染问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2 分 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2 分 发热类型、程度，是否伴有寒战2 分 有无肝炎接触史，药物中毒史1 分52、诊疗经过(3 分) 急诊诊治情况1 分 血尿便与黄疸有关的检查结果1 分 影像学诊断情况1 分(二)、相关病史(3 分) 肝胆系统疾病史1 分 有无上腹部手术史1 分 药物过

8、敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分备注试题编号：035简要病史：男性,45 岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6 小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：急性胰腺炎问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2 分 有无进食油腻饮食或饮酒史2 分 是否

9、伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2 分 二便情况1 分2、诊疗经过(3 分) 内科诊治过程1 分 血常规、淀粉酶检查结果1 分 影像学诊断情况1 分(二)、相关病史(3 分) 胆道系统疾患史1 分 胃炎和溃疡病史1 分 酒精性肝病史及药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分6试题编号：036简要病史：男性，40 岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2 年，突发上腹剧痛4 小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史

10、及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：溃疡病穿孔问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2 分 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2 分 饮食、睡眠、体重、二便等情况2 分 近日上腹部症状有无加重1 分2、诊疗经过(3 分) “胃痛”诊疗情况2 分 X 线诊断和胃镜检查所见1 分(二)、相关病史(3 分) 高血压、胃肠疾病及家族史1 分 胆道疾病史1 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕

11、病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：037简要病史：女性，30 岁，右下腹痛伴恶心一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：急性阑尾炎问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2 分 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐） 2 分7 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2 分 有无类似发作史1 分2、诊疗经过(3

12、分) 其他科室诊疗情况2 分 血、尿、便常规结果1 分(二)、相关病史(3 分) 胃肠道病史1 分 尿路结石史1 分 妇科病史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：038简要病史：女性，29 岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6 小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：异位妊娠问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、

13、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2 分 月经、婚姻生产史，末次月经情况2 分 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2 分 进食和二便情况1 分2、诊疗经过(3 分) 内外科诊疗情况1 分 是否作过妇科检查1 分 腹部影像学诊断情况1 分(二)、相关病史(3 分) 有无急腹症史1 分 溃疡病及胆道疾病史1 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分8(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：039简要病史：男性，25 岁，急性

14、腹痛，呕吐，停止排便排气2 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：肠梗阻(粘连性，完全性)问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 疼痛部位、程度及性质2 分 是否伴有腹胀、肠鸣2 分 有无脱水、少尿、发热、感染症状2 分 有无腹部手术史1 分2、诊疗经过(3 分) 急诊诊疗情况2 分 腹部影像学诊断情况1 分(二)、相关病史(3 分) 胃肠道病史、蛔虫感染史2 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、

15、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：040简要病史：男性，63 岁，右上腹间歇疼痛6 年，加重2 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：胆囊结石问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2 分 疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2 分 是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2 分 食欲、二便、体重有无

16、变化1 分2、诊疗经过(3 分)9 发作后诊疗情况2 分 影像学诊断情况1 分(二)、相关病史(3 分) 胃十二指肠溃疡病史1 分 肝及泌尿系疾病史1 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：041简要病史：60 岁，上腹隐痛不适2 个月，呕血1 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：胃癌问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(1

17、0 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2 分 隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2 分 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2 分 饮食习惯、二便情况，有无黑便史1 分2、诊疗经过(3 分) 内科诊治情况2 分 影像学检查和内镜检查结果1 分(二)、相关病史(3 分) 溃疡病和胃肠道疾病史1 分 肝胆胰等上腹部脏器疾病史1 分 用药情况及药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：042简要病史：男性

18、，42 岁，反复上腹胀满2 个月，伴呕吐2 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)10问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3 分 诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等） 3 分发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1 分2、诊疗经过(3 分) 上消化道造影，胃镜检查结果2 分 内科治疗情况1 分(二)、相关病史(3 分)

19、胃、肝、胆病史2 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：043简要病史：女性,50 岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 呕血的性质、量、次数2 分 是否伴

20、有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2 分 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1 分 发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1 分 此次发病之诱因1 分2、诊疗经过(3 分) 原有疾患(肝病)诊疗情况1 分 此次发病后处理经过1 分 是否做过上消化道造影1 分(二)、相关病史(3 分) 胃部疾病史1 分 胆道疾病史1 分11 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：044简要病史：女性，43 岁，上腹疼痛伴返酸烧心1 年，黑便2 天要求

21、：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：溃疡病出血问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质2 分 诱发因素及伴随症状（烧心、反酸、嗳气） 2 分 黑便量、色泽及伴随症状（心悸、头晕、出汗） 2 分 进食、睡眠、体重和小便情况1 分2、诊疗经过(3 分) 内科、传染科诊疗情况1 分 血红蛋白、大便潜血检查结果1 分 影像学及内镜诊断情况1 分(二)、相关病史(3 分) 肝炎、胆道病史2 分 药

22、物应用情况及药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：045简要病史：男性，50 岁，头晕，乏力3 个月，暗红色血便2 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：结肠癌问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分)12 血便性质与量、次数2 分 伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块） 2 分

23、是否伴有大便习惯改变2 分 是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1 分2、诊疗经过(3 分) 内科、传染科诊疗情况1 分 血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2 分(二)、相关病史(3 分) 胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1 分 肝胆疾病史1 分 药物过敏史或抗凝药物应用史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：046简要病史：男性，67 岁，大便带血，伴排便不尽感1 个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应

24、如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：直肠癌问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 大便性状、次数，便血色泽、血量2 分 伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感2 分 是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2 分 小便及睡眠情况1 分2、诊疗经过(3 分) 内科药物治疗有无效果2 分 检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查) 1 分(二)、相关病史(3 分) 肠道炎症史1 分 既往肛肠炎症及息肉史1 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有

25、围绕病情询问-0.5 分13(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：047简要病史：男性，30 岁，大便带鲜血3 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：内痔出血问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 便血情况(量、次数、性质) 2 分 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状2 分 有无大便习惯改变2 分 食欲、小便、睡眠和体重情况1 分2、诊疗经过(3 分) 内科诊疗情况2 分

26、肛肠治疗效果1 分(二)、相关病史(3 分) 肛肠病史2 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：048简要病史：男性，58 岁，间断痰中带血点伴干咳1 个月，要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：左上肺癌(病理证实：鳞癌)问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 血痰特征

27、？量多少？ 2 分 是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2 分 是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、14肝区疼痛、吞咽困难2 分 是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1 分2、诊疗经过(3 分) 抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2 分 影像学诊断情况，主要为胸部X 片和CT 1 分(二)、相关病史(3 分) 吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2 分 药物过敏史1 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：049简要病史：女性

28、，28 岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3 分钟，口述回答7 分钟诊断：疾病：支气管扩张(右中下叶病变)问诊要点：(总分15 分)一、问诊内容(10 分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) 咯血特征、量、次数、颜色2 分 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。2 分 脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系2 分 是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1 分2、诊疗经过(3 分) 主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况1 分 影像学诊断情况(胸部X 片，支气管造影-支扩部位、范围、性状，支气管镜检查-咯血来源等1 分 既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况1 分(二)、相关病史(3 分) 药物过敏史1 分 结核史、哮喘史、肺源性心脏病史2 分二、问诊技巧(2 分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5 分(二) 没有围绕病情询问-0.5 分15(三) 问诊语言不恰当-0.5 分(四) 暗示性问诊-0.5 分试题编号：050简要病史：男性，50 岁，消瘦，畏热半年，性情急燥伴心悸2 个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该