医院感染监测季度小结.docx
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2016年第2季度医院感染监测、控制效果与评价
我院于4至6月份对医院重点部门空气、使用中消毒液、医务人员手、无菌物品、等进行了细菌学监测及医院感染病例监测，并就各临床科室及工作人员执行医院感染预防控制措施、医院感染管理制度情况及抗生素合理使用情况进行检查，现总结如下：
一、医院感染监测资料汇总：
1、微生物学监测结果如下：
监测项目
标本份数
合格份数
合格率（%）
不合格率（%）
消毒后空气
18
18
100
0
使用中消毒液
16
16
100
0
医务人员手
20
20
100
0
物体表面
22
22
100
0
无菌物品
18
18
100
0
透析用水、反渗水
30
30
100
0
合计
124
124
100
0
6月份县疾控中心监测采样49份，合格48份，合格率为98%。
其中产科治疗室王新手不合格，与护士长及洗手护士分析调查，考虑与洗手护士洗手观念淡薄、洗手方法不正确有关，经过整改后采样结果合格。
2、本季度供应室、口腔科及手术室压力蒸汽灭菌器各项灭菌参数、生物监测均合格，合格率100%。
3、医院感染病例发病情况：
（1）4至6月份总出院病人数1362例，医院感染病例8例，医院感染发病率为0.6%。
感染科室：
针灸科3例；内二科2例；内一科1例；外科2例。
感染部位：
下呼吸道感染5例；手术部位感染2例；泌尿系感染1例。
本季度我院I类切口手术共118例，手术部位感染2例，I类切口手术部位感染率1.7%。
（2）4至6月份共抽查出院病历1034例，发现医院感染漏报病例0例，漏报率为0%。
4、抗生素应用情况：
（1）4至6月份抗生素使用情况，总出院病人数1362例，抗生素使用人数508例，使用率37.3%。
（2）围手术期病人抗生素使用，第二季度围手术期出院人数378例，抗生素使用人数244例，使用率64.6%。
I类切口手术118例，预防性应用抗生素19例，预防性应用抗生素使用率16.1%；Ⅱ类切口手术217例，预防性应用抗生素216例，预防性抗生素使用率99.5%。
5、一次性使用无菌医疗用品监测：
本季度抽查丝线编织非吸收性缝线（慕丝）、洁肤柔抗菌洗手液、洁肤柔免洗手凝胶、善释疝修补片等物品，结果各种证照齐全，均在有效期内，各级授权委托书、销售人员身份证、联系方式合格，但慕丝线2015-12-29无批次检验报告，已告知药库张主任追要批次检验报告，一次性无菌物品购进时查验产品的检验合格证，证件合格才能发放到临床科室，若发现产品有不合格情况禁止使用。
6、多重耐药菌监测：
出院患者治疗性使用抗菌药物人数273人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数42人，内二科15人，内一科21人，外科4人，针灸科1人，骨科1人，抗菌药物治疗性使用前微生物送检率为15.4%；出院患者治疗性使用限制级抗菌药物人数223人，限制级抗菌药物治疗使用前微生物送检率17.9%；特殊级抗菌药物使用人数0人，特殊级抗菌药物治疗使用前微生物送检率0%。
本季度共发现4例多重耐药菌株，分别为大肠杆菌2株；肺炎克雷伯杆菌1株，阴沟肠杆菌1株，多重耐药菌发现率0.29%。
其中多重耐药大肠杆菌检出率66.7%；多重耐药大肠阴沟肠杆菌100%；多重耐药肺炎克雷伯杆菌检出率50%。
7、手卫生监测：
本季度感染科随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容，汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。
调查结果如下：
医务人员手卫生应做次数160次，实做次数73次，正确次数35次，手卫生依从性45.6%，手卫生正确率47.9%。
8、三管监测情况：
根据市感染质控指导中心要求，我科定期对内科、外科、骨科、针灸科、肛肠科、产科等科室三管使用情况进行监测。
结果如下：
第二季度我院监测科室出院患者总住院日数9402日，留置导尿管210例次，留置导尿管日数448日，留置导尿管使用率4.8%。
发生导尿管相关尿路感染1例，留置导尿管相关尿路发病率0.1‰。
二、监测资料分析：
1、我院住院患者抗菌药物应用仍不规范，外科手术患者预防抗菌药物术前使用时机合格率较前有很大提高，但部分科室仍然存在围手术期无指征用药、品种应用不合理（头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦）、术后应用时间超过48小时、治疗性应用抗菌药物病原学送检率低等现象。
为进一步加强我院抗菌药物临床合理应用管理，规范抗菌药物临床应用，完善医药人员处方权的管理，经院委会研究，我科与临床药学室分两批对全院职工进行医院重点部门、重点环节感染管理基本要求、抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）等相关知识培训，提高医务人员抗菌药物应用水平，规范合理应用抗生素，延缓细菌耐药的发生。
2、本季度我院发生2例手术部位I类切口医院感染病例，其中1例患者男，32岁，左侧大隐静脉高位结扎分段剥脱术，与主管医生分析切口感染原因与术前手术部位皮肤完整性差有关，手术部位附近皮肤有红肿热痛炎症反应，术后敷料包扎观察不及时容易导致切口感染；另一例患者男性，42岁，右侧腹股沟斜疝无张力修补术，患者无感染高危因素。
引起术后切口感染的最低条件是有细菌来源、有传播细菌的载体及细菌经切口进入机体的途径，由此可以看出手术技巧、患者的免疫力、年龄、营养状况、住院时间长短、手术时间长短以及切口局部有无坏死组织等都与发生感染的机率有关，因此医生在术前应完善术前准备，积极治疗原发病，正确合理使用抗生素，掌握娴熟的手术操作技巧，严格遵守无菌技术操作原则及手卫生，针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。
3、本季度共发生4例多重耐药菌感染病例，在科室内发现多重耐药菌感染患者后，医务人员对多重耐药菌感染患者预防与控制措施不了解，无接触隔离标识，对病人及家属宣教不到位。
告知科主任加强科室人员多重耐药菌相关知识培训，科室发现多重耐药菌感染患者应于病员一览表有接触隔离标识，进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识，严格执行消毒隔离制度，遵循手卫生规范，对病人及家属讲明注意事项，减少人员出入，预防医院感染。
三、根据《医院空气净化管理规范》要求，5月份我科对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测紫外线灯管227盏，强度≥70uw/cm2以上207盏，合格率为91.2%，对不合格紫外线灯管联系后勤部门立即更换后重新进行监测，结果全部合格。
四、院感管理检查小组不定期对各科医院感染管理工作进行检查，发现以下存在问题：
1、手术室手术环境不合格，铺台过程中空气中有棉絮飘浮。
2、医务人员感控意识差，无菌物品放置不符合规范要求，透析器等无菌物品直接放在治疗室地面上；使用中消毒剂无开启日期；无菌技术操作原则掌握不清楚，直接用手到无菌罐内取用无菌纱布，且为病人颈部留置导管进行溶管等无菌技术操作时开门窗，对流风大，尘埃飞扬。
3、个别换药室医务人员换药后物品未及时处理，带血纱布、器械放在治疗车包皮上，室内物品用后未归原位，换药室环境杂乱。
4、我科在对临床科室进行手卫生调查时发现存在洗手液无开启日期，手消毒凝胶过期使用等现象，医务人员手卫生依从性差。
五、整改措施：
1、手术使用织品应整洁干净，不易产生毛屑和微尘，保持手术室清洁无尘、地面无碎屑，科室对不合格织物应及时更换，确保患者安全。
2、医务人员应严格遵守无菌技术操作原则，按照标准操作规程进行医疗及护理行为，取用无菌物品时必须使用无菌钳（镊），进行无菌操作环境要清洁，半小时内停止清扫地面等工作，避免不必要的人员流动，防止尘埃飞扬。
规范无菌物品的使用及管理，无菌物品存放于阴凉干燥通风良好的物架上，并与非无菌物品分开放置，严格执行消毒隔离制度，做好医院感染控制防控措施，预防医院感染。
3、医生在为病人换药或做治疗后应及时处置使用过的物品，带血纱布放在感染性废物桶内，可重复使用器械用后用水冲去表面可见污染物放入密封回收箱内，值班人员做好环境清洁工作，每日湿式擦拭，有污染时随时清洁消毒，保持换药室环境清洁。
4、科室感染管理小组应定期组织手卫生相关知识培训，强调手卫生是医院感染预防的重要措施，医务人员应提高手卫生意识，加强手卫生的依从性。
手卫生物品使用前标明开启日期，有效期内使用。
感染管理科
2016.7.15
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