医保异动表登记表.docx

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医保异动表登记表

附表三

永州市城镇职工医疗生育保险单位参保申请登记表

所属中心：

单位编号:

单位全称

地址

邮政编码

单位开户银行

银行户名

单位银行帐号

主管部门

参加险种及日期

参加险种

参加日期

法人代表

基本医疗保险

基本医疗保险

医保经办人

公务员医疗补助

经办人联系电话

大病医疗互助

财务联系人

工伤保险

财务联系电话

生育保险

人员分类

人数

工资（退休费）总额

法人代码

组织机构代码

在职职工

工商登记执照情况

执照种类

退休人员

执照号码

提前退休人员

发证日期

离休人员、老红军

有效期限

二等乙级以上伤残军人

批准成立情况

批准单位

其他

批准日期

合计

批准文号

以下项目请把相应的选项前打√

单位性质

□行政机关□事业单位□国有企业□民营企业及三资企业□破产改制企业□其他

资金渠道

□财政全额拨款□财政差额拨款□自收自支

隶属关系

□中央□省属□地市属□县属

参保单位申请意见

医保经办机构初审意见

医保经办机构复审意见

（签章）

年月日

（签章）

年月日

（签章）

年月日

永州市城镇灵活就业人员医疗生育保险参保申请登记表

医保编号：

姓名

性别

民族

出生时间

贴照片处

参加工作时间

已参加医保年限

身份证号码

本年收入

家庭住址

联系电话

联系手机

家庭主要成员及其工作单位

个人简历

申请时间及理由

本人申请从年月起参加城镇灵活就业人员基本医疗保险,并承诺按时足额缴纳医疗保险费,符合以下参保条件（序号上打勾）

1.城镇个体经济组织及其从业人员

2.自由职业者

3.与用人单位解除劳动关系的失业人员

4.在各级经批准的公共职业介绍服务机构委托存档的人员或社区基层劳动保障机构托管档案人员

5.其他符合条件并取得固定收入的城镇灵活就业人员

申请人（签字并印手印）

年月日

养老保险缴费证明

缴费时间：

年月至年月

中断时间：

年月至年月

实际连续缴费年限月

档案托管单位证明

兹证明同志连续工龄的起始时间为年月，

终止时间为年月，连续工龄为年。

医保经办机构审核意见

经审查同意从年月起参保，连续工龄为月，连续缴纳基本养老保险年限月，已参加医疗保险年限月。

（初审签章）（审查签章）

初审日期：

年月日审查日期：

年月日

银行托收帐号

开户行

注：

身份证号码需18位新身份证号码。

（身份证复印件及支付报酬单位证明粘帖处）

申请停保复保记录

时间

内容

附表四

永州市城镇职工医疗生育保险参保人员异动申报表

单位名称：

单位医保编码：

联系电话：

异动月：

姓名

（1）

性别

（2）

出生年月

（3）

公民身份号码

（4）

工作时间

（5）

人员类别

（6）

退休时间（7）

是否公务员

（8）

原月工资总额

（9）

现月工资（退休金）总额

（10）

异动原因

（11）

异动前（后）单位名称

（12）

原有人数

合计

在职

退休

离休人员无固定收入遗孀、配偶

参保单位申报盖章

参保单位医保经办人签字

医疗保险经办机构审核盖章

现有人数

合计

在职

退休

离休人员无固定收入遗孀、配偶

参保单位负责人签名

附注：

1、在报送此表时，必须附送有关人事证明材料、原诊疗手册交市医保中心核办有关手续，缺任何一份材料，均不能办理异动手续。

2、第6栏人员类别填“在职干部”、“在职工人”、或“提前退休干部”、“提前退休工人”，或“退休干部”、“退休工人”、或“离休人员无固定收入遗孀、配偶”。

3、第9栏原月工资总额填异动前月工资总额，第9栏现月工资总额（退休金）总额填异动后月工资总额。

4、第11栏异动原因包括：

调出本市、市内调入、市外调入、新增、军转、退休、死亡、辞职、自动离职、解除劳动关系、开除公职、服刑、出国、考研。

5、第12栏异动前（后）单位名称为由何单位调入或调往何单位。

6、此表一式两份，市医保中心1份，单位自留1份，异动每月只能办理1次，当月异动必须在每月10日前办理，并于异动月16日-18日领取新征缴单。

附表五

永州市医疗保险参保缴费证明

凭证号：

永医保转第号

基本信息

参保（合）人

姓名

身份证号

户籍类型

户籍

所在地

社会保险号*

户主

姓名

身份证号

参保（合）信息

医疗保障类型

参保（合）地**

参保（合）时间

起：

年月

待遇享受起止时间

起：

年月

止：

年月

止：

年月

个人账户余额

（小写）￥

（大写）

经办机构信息

办理机构名称

（盖章）

联系人

电话

*尚未将身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号；尚未将身份证号码作为新型农村合作医疗参合人员唯一身份识别码的统筹地区填写新型农村合作医疗卡证号。

**填写办理参保（合）登记的机构名称。

附表

永州市城镇职工医疗生育保险个人续保申请表

姓名

性别

出生年月

原参保地

身份证号

社保编号

参保人员申请：

本人申请按城镇职工医疗生育保险的规定补缴参保中断期间医疗保险费。

申请人：

（签名）

年月日

参保单位意见：

我单位同意将同志的续保医疗生育保险费计入我单位应缴，其中个人应缴部分由我单位代收。

参保单位：

（盖章）

年月日

以下由医疗保险经办机构填写

补缴期间

计算基数

缴费比例

补缴总额

个人应缴

单位应缴

大病互助应缴

永州市医疗保险IC卡挂失（注销）、补卡申请单

挂失单编号：

（第一联）

兹有下列IC卡因遗失、损毁，申请挂失、注销，请市医保处按挂失注销规定办理，倘日后发生任何纠葛，申请人愿负完全责任。

申请人（代理人）:

单位：

电话：

申请人（代理人）证件名称：

发证机关：

证件号码：

挂失内容

单位

IC卡

用户名

书面挂失签名：

年月日

解挂失签名：

年月日

注销、补卡签名：

年月日

注：

1、书面挂失24小时后冻结生效。

2、IC卡用户及代理人身份证复印件粘贴在此单背后。

暂缺证件类别：

□身份证明□单位介绍信□代理人身份证明

.…………………………………………………………………..

永州市医疗保险IC卡挂失（注销）补卡申请单

挂失单编号：

（第二联）

兹有下列IC卡因遗失、损毁，申请挂失、注销，请市医保处按挂失注销规定办理，倘日后发生任何纠葛，申请人愿负完全责任。

申请人（代理人）:

单位：

电话：

申请人（代理人）证件名称：

发证机关：

证件号码：

挂失内容

单位

IC卡

用户名

书面挂失签名：

年月日

解挂失签名：

年月日

注销、补卡签名：

年月日

注：

1、凭本人身份证原件及复印件、代理人身份证原件及复印件、挂失人的单位证明办理书面挂失及补卡手续，书面挂失24小时后冻结生效。

2、挂失一星期后，凭此联、本人身份证原件及复印件、代理人身份证原件及复印件及暂缺的证件到市医保处申请补办新卡，重新补卡后，请务必重设密码。

暂缺证件类别：

□身份证明□单位介绍信□代理人身份证明