医保异动表登记表.docx

1、医保异动表登记表附表三永州市城镇职工医疗生育保险单位参保申请登记表所属中心： 单位编号: 单位全称地 址邮政编码单位开户银行银行户名单位银行帐号主管部门参加险种及日期参加险种参加日期法人代表基本医疗保险基本医疗保险医保经办人公务员医疗补助经办人联系电话大病医疗互助财务联系人工伤保险财务联系电话生育保险人员分类人数工资（退休费）总额法人代码组织机构代码在职职工工商登记执照情况执照种类退休人员执照号码提前退休人员发证日期离休人员、老红军有效期限二等乙级以上伤残军人批准成立情况批准单位其他批准日期合计批准文号以 下 项 目 请 把 相 应 的 选 项 前 打 单位性质行政机关 事业单位 国有企业 民

2、营企业及三资企业 破产改制企业 其他资金渠道财政全额拨款 财政差额拨款 自收自支 隶属关系中央 省属 地市属 县属参保单位申请意见医保经办机构初审意见医保经办机构复审意见（签 章） 年 月 日（签 章） 年 月 日（签 章） 年 月 日永州市城镇灵活就业人员医疗生育保险参保申请登记表 医保编号：姓名性别民族出生时间贴照片处参加工作时间已参加医保年限身份证号码本年收入家庭住址联系电话联系手机家庭主要成员及其工作单位个人简历申请时间及理由本人申请从 年 月起参加城镇灵活就业人员基本医疗保险,并承诺按时足额缴纳医疗保险费,符合以下参保条件(序号上打勾)1.城镇个体经济组织及其从业人员2.自由职业者3

3、.与用人单位解除劳动关系的失业人员4.在各级经批准的公共职业介绍服务机构委托存档的人员或社区基层劳动保障机构托管档案人员5.其他符合条件并取得固定收入的城镇灵活就业人员申请人(签字并印手印) 年 月 日养老保险缴费证明缴费时间： 年 月至 年 月中断时间： 年 月至 年 月实际连续缴费年限 月档案托管单位证明兹证明 同志连续工龄的起始时间为 年 月，终止时间为 年 月，连续工龄为 年。医保经办机构审核意见经审查同意从 年 月起参保，连续工龄为 月，连续缴纳基本养老保险年限 月，已参加医疗保险年限 月。 （初审签章） （审查签章） 初审日期： 年 月 日 审查日期： 年 月 日银行托收帐号开户行

4、注：身份证号码需18位新身份证号码。（身份证复印件及支付报酬单位证明粘帖处）申请停保复保记录时 间内 容附表四永 州 市 城 镇 职 工 医 疗 生 育 保 险 参 保 人 员 异 动 申 报 表单位名称： 单位医保编码： 联系电话： 异动月：姓 名（1）性别（2）出生年月（3）公民身份号码（4）工作时间（5）人员类别（6）退休时间（7）是否公务员（8）原月工资总额（9）现月工资（退休金）总额（10）异动原因（11）异动前（后）单位名称（12）原有人数合计在职退休离休人员无固定收入遗孀、配偶参保单位申报盖章参保单位医保经办人签字医疗保险经办机构审核盖章现有人数合计在职退休离休人员无固定收入遗孀

5、、配偶参保单位负责人签名附注：1、在报送此表时，必须附送有关人事证明材料、原诊疗手册交市医保中心核办有关手续，缺任何一份材料，均不能办理异动手续。2、第6栏人员类别填“在职干部”、“在职工人”、或“提前退休干部”、“提前退休工人”，或“退休干部”、“退休工人”、或“离休人员无固定收入遗孀、配偶”。3、第9栏原月工资总额填异动前月工资总额，第9栏现月工资总额（退休金）总额填异动后月工资总额。4、第11栏异动原因包括：调出本市、市内调入、市外调入、新增、军转、退休、死亡、辞职、自动离职、解除劳动关系、开除公职、服刑、出国、考研。5、第12栏异动前（后）单位名称为由何单位调入或调往何单位。6、此表一

6、式两份，市医保中心1份，单位自留1份，异动每月只能办理1次，当月异动必须在每月10日前办理，并于异动月16日-18日领取新征缴单。附表五永州市医疗保险参保缴费证明凭证号：永医保转第 号基 本 信 息参 保 (合) 人姓名 身份证号户籍类型户籍所在地社会保险号*户主姓名身份证号参 保 （合） 信 息医疗保障类型参保（合）地*参保（合）时间起： 年 月待遇享受起止时间起： 年 月止： 年 月止： 年 月个人账户余额（小写）￥（大写） 经 办 机 构 信 息办理机构名称（盖章）联系人电话*尚未将身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号；

7、尚未将身份证号码作为新型农村合作医疗参合人员唯一身份识别码的统筹地区填写新型农村合作医疗卡证号。*填写办理参保（合）登记的机构名称。附表永州市城镇职工医疗生育保险个人续保申请表 姓名性别出生年月原参保地身份证号社保编号参保人员申请：本人申请按城镇职工医疗生育保险的规定补缴参保中断期间医疗保险费。 申请人：（签名） 年 月 日参保单位意见： 我单位同意将 同志的续保医疗生育保险费计入我单位应缴，其中个人应缴部分由我单位代收。 参保单位：（盖章） 年 月 日以下由医疗保险经办机构填写补缴期间计算基数缴费比例补缴总额个人应缴单位应缴大病互助应缴永州市医疗保险IC卡挂失（注销）、补卡申请单挂失单编号：

8、 （第一联）兹有下列IC卡因遗失、损毁，申请挂失、注销，请市医保处按挂失注销规定办理，倘日后发生任何纠葛，申请人愿负完全责任。申请人(代理人): 单位： 电话：申请人(代理人)证件名称： 发证机关： 证件号码：挂失内容单位IC卡用户名书面挂失签名： 年 月 日解挂失签名： 年 月 日注销、补卡签名： 年 月 日注：1、书面挂失24小时后冻结生效。 2、IC卡用户及代理人身份证复印件粘贴在此单背后。暂缺证件类别：身份证明 单位介绍信 代理人身份证明.永州市医疗保险IC卡挂失（注销）补卡申请单挂失单编号： （第二联）兹有下列IC卡因遗失、损毁，申请挂失、注销，请市医保处按挂失注销规定办理，倘日后发生任何纠葛，申请人愿负完全责任。申请人(代理人): 单位： 电话：申请人(代理人)证件名称： 发证机关： 证件号码：挂失内容单位IC卡用户名书面挂失签名： 年 月 日解挂失签名： 年 月 日注销、补卡签名： 年 月 日注：1、凭本人身份证原件及复印件、代理人身份证原件及复印件、挂失人的单位证明办理书面挂失及补卡手续，书面挂失24小时后冻结生效。 2、挂失一星期后，凭此联、本人身份证原件及复印件、代理人身份证原件及复印件及暂缺的证件到市医保处申请补办新卡，重新补卡后，请务必重设密码。暂缺证件类别：身份证明 单位介绍信 代理人身份证明