耳鼻喉科手术记录.docx

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耳鼻喉科手术记录

耳鼻咽喉科常见病手术记录模板

手术记录

科室ENT病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

________________________________________________________________________

术前诊断：

慢性鼻窦炎、鼻息肉（Ш型）

手术名称：

FESS

术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

表局麻麻醉者：

术者

手术经过：

1．  患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。

2．  1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

3．  在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。

4．  同上法处理右侧鼻腔。

5．  以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6．  查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：

荔枝肉样物。

失血量：

毫升输血量：

毫升

输液量：

毫升引流方式：

无

记录者：

手术记录

科室病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

鼻中隔偏曲

手术名称：

术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

表局麻麻醉者：

术者

手术经过：

7．  患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

8．  1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

9．  常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。

10．  以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。

11．  以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

12．  查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

鼻中隔偏曲，肥大性鼻炎

手术名称：

鼻中隔矫正加双下甲黏膜下鼻甲骨部分切除术术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

表局麻麻醉者：

术者

手术经过：

13．  患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

14．  1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

15．  常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。

16．  以1%利多卡因3ml加少许肾上腺素作双侧下鼻甲黏膜下局部浸润麻醉。

17．  以镰状刀沿左侧下鼻甲下缘作切口，并分离下鼻甲黏膜，游离下鼻甲骨，切除部分鼻甲骨。

同法处理右侧下鼻甲。

18．  以高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔。

19．  查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室ENT病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

慢性扁桃体炎

手术名称：

双侧扁桃体剥离术

术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

表局麻麻醉者：

术者

手术经过：

20．  以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。

21．  患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

22．  以1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素作双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸润麻醉。

23．  以扁桃体钳牵拉右侧扁桃体，以镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜，再用剥离器分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，用圈套器绞断其下极根蒂，将右侧扁桃体完整摘除，以4号丝线结扎出血点。

24．  同上法摘除左侧扁桃体。

25．  查无残留，无渗血。

26．  术毕。

病理标本肉眼所见：

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

慢性扁桃体炎

手术名称：

扁桃体挤切术

术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

全麻麻醉者：

手术经过：

1．  全麻插管成功。

2．  患者取仰卧位，常规消毒后铺巾，置开口器。

3．  术者手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下极套入，依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。

4．  术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。

5．  以双极电凝止血。

6．  查无残留，无渗血。

7．  告术终。

病理标本肉眼所见：

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

慢性扁桃体炎

手术名称：

扁桃体挤切术

术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

表麻麻醉者：

术者

手术经过：

8．  以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。

9．  患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

10．  术者左手以直角压舌板压患者舌前2/3，右手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下极套入，依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。

11．  术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。

12．  以4号丝线结扎出血点。

13．  查无残留，无渗血。

14．  告术终。

病理标本肉眼所见：

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室ENT病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

双耳残余性中耳炎

手术名称：

双侧鼓膜修补术

术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

麻醉方式：

局麻麻醉者：

术者

手术经过：

15．  患者仰卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。

16．  1%利多卡因10毫升+1‰肾上腺素8滴局部阻滞麻醉：

耳后阻滞耳大神经并向前阻滞迷走神经耳支，耳道内后、上、前、下骨膜下多点注射麻醉剂，耳屏切迹切口处浸润麻醉。

17．  切口：

1）以圆刀于外耳道骨部1点处由内向外切开皮肤皮下至骨面，后向耳屏与耳轮软骨之间延长；2）以豆刀于外耳道后上棘下方约0.5cm处，自5点切向12点与第1切口相连呈L型，以剥离子将皮瓣向外剥离暴露外耳道道上棘及部分乳突表面；上撑开器，干纱布切口处压迫止血，放置手术显微镜，吸引器清理术野积血，双极电凝止血。

18．  显微镜下小号吸引器铺助下，以钩刀切除穿孔边缘部分鼓膜以形成新鲜创面，剃除钙化斑，部分锤骨柄暴露于穿孔内。

19．  以豆刀自距鼓环约0.5cm处5点和1点处由内向外切开外耳道皮肤，以三角刀将此两切口延至第2切口处，并稍加分离，形成内略宽外窄的皮瓣。

以铲刀继续分离皮瓣至鼓环，掀起皮瓣，以钩刀划开鼓索神经上、下粘膜进入鼓室，将鼓索神经贴向后壁。

探查见鼓室内粘膜无充血无粘连，砧镫关节无异常，咽鼓管开口正常。

20．  移开显微镜和撑开器，以豆刀于耳屏软骨内侧距边缘0.5cm处切开皮肤至软骨膜，分离后，根据穿孔大小切取相应大小的软骨（含软骨膜），将凹面软骨膜分离至边缘，切除部分软骨（凸面带软骨膜，并预留锤骨柄的位置）置于穿孔前下，剩余软骨成形后从外耳道皮瓣下置入鼓室，以钩刀和吸引器将其位置略作调整，镜下观察各边缘均已被充满。

检查患者听力改善，可闻耳语声。

21．  青霉素明胶海绵小球（吸水后挤干）2个紧靠鼓膜处放置，碘仿纱条小球压于外耳道皮瓣，0号丝线间断缝合耳屏及耳屏切迹处伤口，继续用碘仿纱条（较大）铺于第2切口边缘，其内置小块碘仿纱条。

酒精消毒伤口，干棉球与纱布包扎。

22．  同上法处理右耳

失血量：

毫升输血量：

毫升

输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

会厌新生物性质待查

手术名称：

会厌新生物摘除术术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

全麻麻醉者：

手术经过：

23．  患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后仰。

24．  常规消毒铺巾。

25．  术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽进入喉咽，暴露会厌谷，固定喉镜，见会厌舌面右侧近会厌谷处一豌豆大小表面光滑近圆形新生物。

26．  以息肉咬钳咬除之，见大量囊液性物流出，完整摘除之，高频电刀彻底止血。

27．  查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。

病理标本肉眼所见：

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室ENT病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

慢性鼻窦炎

手术名称：

FESS

术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

表局麻麻醉者：

术者

手术经过：

28．  患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。

29．  1%丁卡因15ml加1‰肾上腺素3ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作双侧鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，以及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

30．  在鼻内镜下，常规切除左侧钩突，咬除筛泡，开放筛窦，见筛窦内脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口,见窦内黏膜增生肥厚，找到左蝶筛隐窝，见蝶窦开口良好，从窦内吸取出少许粘脓性物。

31．  同上法处理右侧鼻腔。

32．  以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移。

33．  以高分子止血材料对称填塞双侧术腔及鼻腔。

34．  查无出血，术毕。

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室ENT病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

右胆脂瘤中耳炎

手术名称：

右乳突根治术

术后诊断：

同术前

手术者：

何本超助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

局麻麻醉者：

术者

手术经过：

患者取仰卧位，头左偏，右耳向上，常规消毒后铺巾。

以1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作右耳颞神经麻醉，耳大枕小神经麻醉，及右外耳道四壁骨与软骨交界处骨膜下浸润麻醉，耳后沟浸润麻醉。

作耳后切口，上手术自动拉钩。

暴露筛区，自筛区向深处磨除乳突表面骨质，可见乳突蜂房呈硬化型，蜂房内可见肉芽，与鼓窦相连，去除病变粘膜，作到轮廓化，探查鼓窦入口有肉芽及胆脂瘤，清除肉芽及胆脂瘤，削低面神经嵴，术中见鼓窦天盖破坏，清除胆脂瘤后可见少量清水样液体，术中见取出砧骨及锤骨，自外耳道后壁切开皮肤，分离皮瓣，分离骨环探查鼓室内，中鼓室胆脂瘤，去除。

取耳廓软骨一块封闭鼓窦入口，作耳甲腔成型，扩大外耳道口，复位皮瓣，术腔用碘仿纱条填塞。

连续缝合皮下及皮肤切口。

包扎伤口，术毕。

术后患者无面瘫症状。

病理标本肉眼所见：

失血量：

毫升输血量：

毫升

输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

右声带息肉

手术名称：

右声带息肉摘除术术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

全麻麻醉者：

手术经过：

35．  患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后仰。

36．  常规消毒铺巾。

37．  术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽、喉咽，挑起会厌，暴露声门，固定喉镜，见右侧声带前中1/3交界处一绿豆大小带蒂息肉样新生物。

38．  以息肉咬钳摘除之，并修整创缘，地塞米松麻黄素液涂布。

39．  查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。

病理标本肉眼所见：

息肉样物。

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室ENT病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

食道异物

手术名称：

食道镜探取术

术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

表麻麻醉者：

术者

手术经过：

40．  以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。

41．  患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，常规消毒后铺巾。

42．  术者左手以纱块护齿，右手持食道镜，经患者口、口咽、喉咽、食道入口进入食道，在距上切牙约18cm处见一异物，以异物钳取出。

43．  探查食道未见异物存留，未见渗血，退出食道镜。

44．  术毕。

病理标本肉眼所见：

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：

记录者：

手术记录

科室病房床号门诊号住院号

姓名性别年龄岁手术日期记录时间

术前诊断：

左先天性耳前瘘管

手术名称：

术后诊断：

同术前

手术者：

助手：

器械护士：

无

麻醉方式：

局麻麻醉者：

术者

手术经过：

45．  全麻成功后，患者取仰卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。

46．  以1%利多卡因10ml加少许肾上腺素沿左瘘口周围作局部浸润麻醉。

47．  向瘘管内加压注入美蓝溶液。

48．  沿瘘口作梭形切口，依次切开皮肤及皮下组织，沿蓝染的瘘管作锐性分离，将瘘管的主干及其分支完整的摘除。

49．  切口以0号丝线作间断分层缝合。

50．  手术切口活力碘消毒后敷料加压包扎。

51．  术毕，转ICU监护。

病理标本肉眼所见：

失血量：

毫升输血量：

毫升输液量：

毫升引流方式：