1、耳鼻喉科手术记录耳鼻咽喉科常见病手术记录模板手术记录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 _术前诊断:慢性鼻窦炎、鼻息肉( 型) 手术名称:FESS 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无麻醉方式:表局麻 麻醉者:术者 手术经过:1患者取仰卧位,头抬高25,常规消毒后铺巾。 21%丁卡因加1肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉,及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。3在鼻内镜下,以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉,见左侧中鼻甲已不存在,常规切除左侧钩突,咬除残余筛房,见筛窦
2、内息肉样物、脓性物及病变的黏膜,清除之,扩大左侧上颌窦开口及额隐窝,从窦内吸取出大量的脓性物。4同上法处理右侧鼻腔。5以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。6查无出血,术毕。病理标本肉眼所见:荔枝肉样物。失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 无 记录者: 手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断:鼻中隔偏曲 手术名称: 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻醉方式:表局麻 麻醉者:术者 手术经过:7患者取端坐位,常规消毒后铺巾。81%丁卡因10ml加1肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利
3、多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。9常规鼻中隔左侧切口,切至黏软骨膜下,并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜,切开鼻中隔软骨,分离对侧黏软骨膜及黏骨膜,切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板,凿去偏曲的上颌骨鼻嵴,清理后以1号丝线间断缝合切口。10以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移,以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜,不超过其1/3。11以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。12查无出血,术毕。病理标本肉眼所见: 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者:手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断: 鼻
4、中隔偏曲,肥大性鼻炎 手术名称:鼻中隔矫正加双下甲黏膜下鼻甲骨部分切除术 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻醉方式:表局麻 麻醉者:术者 手术经过:13患者取端坐位,常规消毒后铺巾。141%丁卡因10ml加1肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。15常规鼻中隔左侧切口,切至黏软骨膜下,并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜,切开鼻中隔软骨,分离对侧黏软骨膜及黏骨膜,切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板,凿去偏曲的上颌骨鼻嵴,清理后以1号丝线间断缝合切口。16以1%利多卡因3ml加少许肾上腺素作双侧下鼻甲黏膜下局部
5、浸润麻醉。17以镰状刀沿左侧下鼻甲下缘作切口,并分离下鼻甲黏膜,游离下鼻甲骨,切除部分鼻甲骨。同法处理右侧下鼻甲。18以高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔。19查无出血,术毕。病理标本肉眼所见: 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者: 手 术 记 录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断:慢性扁桃体炎 手术名称:双侧扁桃体剥离术 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻醉方式:表局麻 麻醉者:术者 手术经过:20以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次,每5分钟一次。21患者取端坐位,常规消毒后铺巾。22以1%
6、利多卡因加少许0.1%肾上腺素作双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸润麻醉。23以扁桃体钳牵拉右侧扁桃体,以镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜,再用剥离器分离扁桃体包膜,自上而下游离扁桃体,用圈套器绞断其下极根蒂,将右侧扁桃体完整摘除,以4号丝线结扎出血点。24同上法摘除左侧扁桃体。25查无残留,无渗血。26术毕。病理标本肉眼所见: 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者:手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断:慢性扁桃体炎 手术名称:扁桃体挤切术 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻醉方式
7、:全麻 麻醉者: 手术经过:1全麻插管成功。2患者取仰卧位,常规消毒后铺巾,置开口器。3术者手持挤切刀,从患者右侧扁桃体下极套入,依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。4术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。5以双极电凝止血。6查无残留,无渗血。7告术终。病理标本肉眼所见: 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者:手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断:慢性扁桃体炎 手术名称:扁桃体挤切术 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻醉方式:表麻 麻醉者:术者 手术经过:8以1%丁卡因喷于
8、患者咽喉部共三次,每5分钟一次。9患者取端坐位,常规消毒后铺巾。10术者左手以直角压舌板压患者舌前2/3,右手持挤切刀,从患者右侧扁桃体下极套入,依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。11术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。12以4号丝线结扎出血点。13查无残留,无渗血。14告术终。病理标本肉眼所见: 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者:手术记录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断:双耳残余性中耳炎 手术名称:双侧鼓膜修补术 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士: 麻醉方式:局麻 麻醉者
9、:术者 手术经过:15患者仰卧位,头右偏,左耳朝上,常规消毒后铺巾。 161%利多卡因10毫升+1肾上腺素8滴局部阻滞麻醉:耳后阻滞耳大神经并向前阻滞迷走神经耳支,耳道内后、上、前、下骨膜下多点注射麻醉剂,耳屏切迹切口处浸润麻醉。 17切口:1)以圆刀于外耳道骨部1点处由内向外切开皮肤皮下至骨面,后向耳屏与耳轮软骨之间延长;2)以豆刀于外耳道后上棘下方约0.5cm处,自5点切向12点与第1切口相连呈L型,以剥离子将皮瓣向外剥离暴露外耳道道上棘及部分乳突表面;上撑开器,干纱布切口处压迫止血,放置手术显微镜,吸引器清理术野积血,双极电凝止血。 18显微镜下小号吸引器铺助下,以钩刀切除穿孔边缘部分鼓
10、膜以形成新鲜创面,剃除钙化斑,部分锤骨柄暴露于穿孔内。 19以豆刀自距鼓环约0.5cm处5点和1点处由内向外切开外耳道皮肤,以三角刀将此两切口延至第2切口处,并稍加分离,形成内略宽外窄的皮瓣。以铲刀继续分离皮瓣至鼓环,掀起皮瓣,以钩刀划开鼓索神经上、下粘膜进入鼓室,将鼓索神经贴向后壁。探查见鼓室内粘膜无充血无粘连,砧镫关节无异常,咽鼓管开口正常。 20移开显微镜和撑开器,以豆刀于耳屏软骨内侧距边缘0.5cm处切开皮肤至软骨膜,分离后,根据穿孔大小切取相应大小的软骨(含软骨膜),将凹面软骨膜分离至边缘,切除部分软骨(凸面带软骨膜,并预留锤骨柄的位置)置于穿孔前下,剩余软骨成形后从外耳道皮瓣下置入
11、鼓室,以钩刀和吸引器将其位置略作调整,镜下观察各边缘均已被充满。检查患者听力改善,可闻耳语声。21青霉素明胶海绵小球(吸水后挤干)2个紧靠鼓膜处放置,碘仿纱条小球压于外耳道皮瓣,0号丝线间断缝合耳屏及耳屏切迹处伤口,继续用碘仿纱条(较大)铺于第2切口边缘,其内置小块碘仿纱条。酒精消毒伤口,干棉球与纱布包扎。22同上法处理右耳 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者:手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断: 会厌新生物性质待查 手术名称: 会厌新生物摘除术 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻
12、醉方式: 全麻 麻醉者: 手术经过:23患者取仰卧位,全麻气管插管成功后,改肩下垫枕,头后仰。24常规消毒铺巾。25术者左手以纱块护齿,右手持支撑式直接喉镜,经患者口、口咽进入喉咽,暴露会厌谷,固定喉镜,见会厌舌面右侧近会厌谷处一豌豆大小表面光滑近圆形新生物。26以息肉咬钳咬除之,见大量囊液性物流出,完整摘除之,高频电刀彻底止血。27查无渗血,退出喉镜,去枕平卧,告术毕。病理标本肉眼所见: 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者: 手 术 记 录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断:慢性鼻窦炎 手术名称: FE
13、SS 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻醉方式:表局麻 麻醉者:术者 手术经过:28患者取仰卧位,头抬高25,常规消毒后铺巾。291%丁卡因15ml加1肾上腺素3ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作双侧鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉,以及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。30在鼻内镜下,常规切除左侧钩突,咬除筛泡,开放筛窦,见筛窦内脓性物及病变的黏膜,清除之,扩大左侧上颌窦开口,见窦内黏膜增生肥厚,找到左蝶筛隐窝,见蝶窦开口良好,从窦内吸取出少许粘脓性物。31同上法处理右侧鼻腔。32以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移。33以高分子止血材料对称填塞双侧术
14、腔及鼻腔。34查无出血,术毕。失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者:手术记录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断:右胆脂瘤中耳炎 手术名称:右乳突根治术 术后诊断:同术前 手术者:何本超 助手: 器械护士:无 麻醉方式:局麻 麻醉者:术者 手术经过:患者取仰卧位,头左偏,右耳向上,常规消毒后铺巾。以1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作右耳颞神经麻醉,耳大枕小神经麻醉,及右外耳道四壁骨与软骨交界处骨膜下浸润麻醉,耳后沟浸润麻醉。作耳后切口,上手术自动拉钩。暴露筛区,自筛区向深处磨除乳突表面骨质,可见乳突蜂房呈硬
15、化型,蜂房内可见肉芽,与鼓窦相连,去除病变粘膜,作到轮廓化,探查鼓窦入口有肉芽及胆脂瘤,清除肉芽及胆脂瘤,削低面神经嵴,术中见鼓窦天盖破坏,清除胆脂瘤后可见少量清水样液体,术中见取出砧骨及锤骨,自外耳道后壁切开皮肤,分离皮瓣,分离骨环探查鼓室内,中鼓室胆脂瘤,去除。取耳廓软骨一块封闭鼓窦入口,作耳甲腔成型,扩大外耳道口,复位皮瓣,术腔用碘仿纱条填塞。连续缝合皮下及皮肤切口。包扎伤口,术毕。术后患者无面瘫症状。病理标本肉眼所见:失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式:记录者:手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断: 右
16、声带息肉 手术名称: 右声带息肉摘除术 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻醉方式: 全麻 麻醉者: 手术经过:35患者取仰卧位,全麻气管插管成功后,改肩下垫枕,头后仰。36常规消毒铺巾。37术者左手以纱块护齿,右手持支撑式直接喉镜,经患者口、口咽、喉咽,挑起会厌,暴露声门,固定喉镜,见右侧声带前中1/3交界处一绿豆大小带蒂息肉样新生物。38以息肉咬钳摘除之,并修整创缘,地塞米松麻黄素液涂布。39查无渗血,退出喉镜,去枕平卧,告术毕。病理标本肉眼所见:息肉样物。 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者: 手 术 记 录科室 ENT 病房 床号 门诊号
17、 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断:食道异物 手术名称:食道镜探取术 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻醉方式:表麻 麻醉者:术者 手术经过:40以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次,每5分钟一次。41患者取仰卧位,肩下垫枕,头后仰,常规消毒后铺巾。42术者左手以纱块护齿,右手持食道镜,经患者口、口咽、喉咽、食道入口进入食道,在距上切牙约18cm处见一异物,以异物钳取出。43探查食道未见异物存留,未见渗血,退出食道镜。44术毕。病理标本肉眼所见: 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式: 记录者:手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号
18、住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断: 左先天性耳前瘘管 手术名称: 术后诊断:同术前 手术者: 助手: 器械护士:无 麻醉方式:局麻 麻醉者:术者 手术经过:45全麻成功后,患者取仰卧位,头右偏,左耳朝上,常规消毒后铺巾。46以1%利多卡因10ml加少许肾上腺素沿左瘘口周围作局部浸润麻醉。47向瘘管内加压注入美蓝溶液。48沿瘘口作梭形切口,依次切开皮肤及皮下组织,沿蓝染的瘘管作锐性分离,将瘘管的主干及其分支完整的摘除。49切口以0号丝线作间断分层缝合。50手术切口活力碘消毒后敷料加压包扎。51术毕,转ICU监护。病理标本肉眼所见: 失血量: 毫升 输血量: 毫升 输液量: 毫升 引流方式:
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