耳鼻喉科手术记录.docx

1、耳鼻喉科手术记录耳鼻咽喉科常见病手术记录模板手术记录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 _术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（ 型） 手术名称：FESS 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者 手术经过：1患者取仰卧位，头抬高25，常规消毒后铺巾。 21%丁卡因加1肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。3在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦

2、内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。4同上法处理右侧鼻腔。5以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。6查无出血，术毕。病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 无 记录者： 手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断：鼻中隔偏曲 手术名称： 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者 手术经过：7患者取端坐位，常规消毒后铺巾。81%丁卡因10ml加1肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利

3、多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。9常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。10以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。11以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。12查无出血，术毕。病理标本肉眼所见： 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者：手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断： 鼻

4、中隔偏曲，肥大性鼻炎 手术名称：鼻中隔矫正加双下甲黏膜下鼻甲骨部分切除术 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者 手术经过：13患者取端坐位，常规消毒后铺巾。141%丁卡因10ml加1肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。15常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。16以1%利多卡因3ml加少许肾上腺素作双侧下鼻甲黏膜下局部

5、浸润麻醉。17以镰状刀沿左侧下鼻甲下缘作切口，并分离下鼻甲黏膜，游离下鼻甲骨，切除部分鼻甲骨。同法处理右侧下鼻甲。18以高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔。19查无出血，术毕。病理标本肉眼所见： 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者： 手 术 记 录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断：慢性扁桃体炎 手术名称：双侧扁桃体剥离术 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者 手术经过：20以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。21患者取端坐位，常规消毒后铺巾。22以1%

6、利多卡因加少许0.1%肾上腺素作双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸润麻醉。23以扁桃体钳牵拉右侧扁桃体，以镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜，再用剥离器分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，用圈套器绞断其下极根蒂，将右侧扁桃体完整摘除，以4号丝线结扎出血点。24同上法摘除左侧扁桃体。25查无残留，无渗血。26术毕。病理标本肉眼所见： 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者：手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断：慢性扁桃体炎 手术名称：扁桃体挤切术 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻醉方式

7、：全麻 麻醉者： 手术经过：1全麻插管成功。2患者取仰卧位，常规消毒后铺巾，置开口器。3术者手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下极套入，依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。4术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。5以双极电凝止血。6查无残留，无渗血。7告术终。病理标本肉眼所见： 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者：手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断：慢性扁桃体炎 手术名称：扁桃体挤切术 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻醉方式：表麻 麻醉者：术者 手术经过：8以1%丁卡因喷于

8、患者咽喉部共三次，每5分钟一次。9患者取端坐位，常规消毒后铺巾。10术者左手以直角压舌板压患者舌前2/3，右手持挤切刀，从患者右侧扁桃体下极套入，依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。11术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。12以4号丝线结扎出血点。13查无残留，无渗血。14告术终。病理标本肉眼所见： 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者：手术记录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断：双耳残余性中耳炎 手术名称：双侧鼓膜修补术 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士： 麻醉方式：局麻 麻醉者

9、：术者 手术经过：15患者仰卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。 161%利多卡因10毫升+1肾上腺素8滴局部阻滞麻醉：耳后阻滞耳大神经并向前阻滞迷走神经耳支，耳道内后、上、前、下骨膜下多点注射麻醉剂，耳屏切迹切口处浸润麻醉。 17切口：1）以圆刀于外耳道骨部1点处由内向外切开皮肤皮下至骨面，后向耳屏与耳轮软骨之间延长；2）以豆刀于外耳道后上棘下方约0.5cm处，自5点切向12点与第1切口相连呈L型，以剥离子将皮瓣向外剥离暴露外耳道道上棘及部分乳突表面；上撑开器，干纱布切口处压迫止血，放置手术显微镜，吸引器清理术野积血，双极电凝止血。 18显微镜下小号吸引器铺助下，以钩刀切除穿孔边缘部分鼓

10、膜以形成新鲜创面，剃除钙化斑，部分锤骨柄暴露于穿孔内。 19以豆刀自距鼓环约0.5cm处5点和1点处由内向外切开外耳道皮肤，以三角刀将此两切口延至第2切口处，并稍加分离，形成内略宽外窄的皮瓣。以铲刀继续分离皮瓣至鼓环，掀起皮瓣，以钩刀划开鼓索神经上、下粘膜进入鼓室，将鼓索神经贴向后壁。探查见鼓室内粘膜无充血无粘连，砧镫关节无异常，咽鼓管开口正常。 20移开显微镜和撑开器，以豆刀于耳屏软骨内侧距边缘0.5cm处切开皮肤至软骨膜，分离后，根据穿孔大小切取相应大小的软骨（含软骨膜），将凹面软骨膜分离至边缘，切除部分软骨（凸面带软骨膜，并预留锤骨柄的位置）置于穿孔前下，剩余软骨成形后从外耳道皮瓣下置入

11、鼓室，以钩刀和吸引器将其位置略作调整，镜下观察各边缘均已被充满。检查患者听力改善，可闻耳语声。21青霉素明胶海绵小球（吸水后挤干）2个紧靠鼓膜处放置，碘仿纱条小球压于外耳道皮瓣，0号丝线间断缝合耳屏及耳屏切迹处伤口，继续用碘仿纱条（较大）铺于第2切口边缘，其内置小块碘仿纱条。酒精消毒伤口，干棉球与纱布包扎。22同上法处理右耳 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者：手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断： 会厌新生物性质待查 手术名称： 会厌新生物摘除术 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻

12、醉方式： 全麻 麻醉者： 手术经过：23患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后仰。24常规消毒铺巾。25术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽进入喉咽，暴露会厌谷，固定喉镜，见会厌舌面右侧近会厌谷处一豌豆大小表面光滑近圆形新生物。26以息肉咬钳咬除之，见大量囊液性物流出，完整摘除之，高频电刀彻底止血。27查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。病理标本肉眼所见： 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者： 手 术 记 录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断：慢性鼻窦炎 手术名称： FE

13、SS 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者 手术经过：28患者取仰卧位，头抬高25，常规消毒后铺巾。291%丁卡因15ml加1肾上腺素3ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作双侧鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，以及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。30在鼻内镜下，常规切除左侧钩突，咬除筛泡，开放筛窦，见筛窦内脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口,见窦内黏膜增生肥厚，找到左蝶筛隐窝，见蝶窦开口良好，从窦内吸取出少许粘脓性物。31同上法处理右侧鼻腔。32以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移。33以高分子止血材料对称填塞双侧术

14、腔及鼻腔。34查无出血，术毕。失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者：手术记录科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断：右胆脂瘤中耳炎 手术名称：右乳突根治术 术后诊断：同术前 手术者：何本超 助手： 器械护士：无 麻醉方式：局麻 麻醉者：术者 手术经过：患者取仰卧位，头左偏，右耳向上，常规消毒后铺巾。以1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作右耳颞神经麻醉，耳大枕小神经麻醉，及右外耳道四壁骨与软骨交界处骨膜下浸润麻醉，耳后沟浸润麻醉。作耳后切口，上手术自动拉钩。暴露筛区，自筛区向深处磨除乳突表面骨质，可见乳突蜂房呈硬

15、化型，蜂房内可见肉芽，与鼓窦相连，去除病变粘膜，作到轮廓化，探查鼓窦入口有肉芽及胆脂瘤，清除肉芽及胆脂瘤，削低面神经嵴，术中见鼓窦天盖破坏，清除胆脂瘤后可见少量清水样液体，术中见取出砧骨及锤骨，自外耳道后壁切开皮肤，分离皮瓣，分离骨环探查鼓室内，中鼓室胆脂瘤，去除。取耳廓软骨一块封闭鼓窦入口，作耳甲腔成型，扩大外耳道口，复位皮瓣，术腔用碘仿纱条填塞。连续缝合皮下及皮肤切口。包扎伤口，术毕。术后患者无面瘫症状。病理标本肉眼所见：失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：记录者：手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断： 右

16、声带息肉 手术名称： 右声带息肉摘除术 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻醉方式： 全麻 麻醉者： 手术经过：35患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后仰。36常规消毒铺巾。37术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽、喉咽，挑起会厌，暴露声门，固定喉镜，见右侧声带前中1/3交界处一绿豆大小带蒂息肉样新生物。38以息肉咬钳摘除之，并修整创缘，地塞米松麻黄素液涂布。39查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。病理标本肉眼所见：息肉样物。 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者： 手 术 记 录科室 ENT 病房 床号 门诊号

17、 住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断：食道异物 手术名称：食道镜探取术 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻醉方式：表麻 麻醉者：术者 手术经过：40以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。41患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，常规消毒后铺巾。42术者左手以纱块护齿，右手持食道镜，经患者口、口咽、喉咽、食道入口进入食道，在距上切牙约18cm处见一异物，以异物钳取出。43探查食道未见异物存留，未见渗血，退出食道镜。44术毕。病理标本肉眼所见： 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式： 记录者：手 术 记 录科室 病房 床号 门诊号

18、住院号 姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间 术前诊断： 左先天性耳前瘘管 手术名称： 术后诊断：同术前 手术者： 助手： 器械护士：无 麻醉方式：局麻 麻醉者：术者 手术经过：45全麻成功后，患者取仰卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。46以1%利多卡因10ml加少许肾上腺素沿左瘘口周围作局部浸润麻醉。47向瘘管内加压注入美蓝溶液。48沿瘘口作梭形切口，依次切开皮肤及皮下组织，沿蓝染的瘘管作锐性分离，将瘘管的主干及其分支完整的摘除。49切口以0号丝线作间断分层缝合。50手术切口活力碘消毒后敷料加压包扎。51术毕，转ICU监护。病理标本肉眼所见： 失血量： 毫升 输血量： 毫升 输液量： 毫升 引流方式：