重庆市工伤事故伤害报告表.docx
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重庆市工伤事故伤害报告表
重庆市工伤事故伤害报告表
单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工
姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生
时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事故发生经
过及结果
：
负责人签名：
年月日
就诊医疗机
构名称及初
步诊断意见
单位
处理
意见
单位（签章）
年月日
备注
重庆市工伤医疗特殊情况申报表
编号：
姓名
性别
科室床号
住院号
住院天数
伤残部位
工伤证号
身份证号
用人
单位名称
联系人
地址电话
病史及
治疗
经过
主治医师：
科室主任
临床诊断
已发生医
疗费金额
医疗机构意见
（盖章）
经办人：
年月日
工伤保险经办机构意见
（盖章）
经办人：
年月日
注：
一、工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时,医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。
二、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构医治者，用人单位在入院后5日内填报。
重庆市工伤职工定点医院申报表
工作单位：
（公章）编号：
姓名
工伤类别及编号
性别
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮编
定点医院
医院名称（章）
经办人：
医院名称（章）
经办人：
医院级别
医院级别
联系电话
联系电话
邮编
邮编
地址
地址
工伤保险经办机构意见
经办人：
（章）
年月日
注：
两家定点医院，为工伤保险协议医疗机构，若要更改定点医院，每一年1月—3月进行变更，超期不予办理。
由用人单位报送。
重庆市工伤职工异地定点医院申报表
工作单位：
（章）编号：
姓名
工伤部位
性别
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮编
定点医院
医院名称（章）
医院级别
联系电话
经办人：
邮编
地址
居住地工伤保险机构意见
经办人：
（公章）
年月日
参保地工伤保险经办机构意见
经办人：
（公章）
年月日
注：
定点医院为工伤保险协议医疗机构，且要求本地工伤保险经办机构签章；若要更改定点医院，每一年的1—3月进行变更，超期不予办理。
由用人单位报送。
重庆市工伤职工转诊转院审批表
工作单位：
编号：
姓名
性别
年龄
身份证号
联系电话
工伤时间
伤残部位及程度
工伤类别及编号
转往医院
协议医疗机构意见
转院原因：
主治医生：
科室主任：
定点医院（盖章）：
年月日
用人
单位意见
经办人：
（单位章）
年月日
参保地
工伤保险
经办机构
意见
市工伤保险经办机构
意见
经办人：
审核机构（盖章）：
年月日
注：
此表一式二份，申报单位、工伤保险经办机构各一份，由就医医院报送。
转往市外和市级转诊医院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。
重庆市工伤职工住院申报表
工作单位：
（公章）编号：
姓名
工伤部位
性别
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮编
临床诊断
主要症状
主治医师签字
科室主任签字
工伤保险医疗机构意见
经办人：
医疗机构（盖章）
年月日
工伤保险经办机构意见
是否同意协议医疗机构垫付医疗费
1.同意2.不同意
经办人：
经办机构（盖章）
年月日
注：
1.此表工伤职工住院时填写，医疗机构报送。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表
工作单位：
编号：
姓名
性别
科别
身份证号
工伤证号
床号
临床诊断
申请项目
名称
项目编码
材料费
单价
数量
金额
主治医师签字
科室主任签字
工伤保险医疗机构
意见
经办人：
（公章）
年月日
参保地工伤保险经办机构意见
经办人：
（公章）
年月日
市经办机构意见
经办人：
（公章）
年月日
注：
1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的项目。
2．门（急）诊危重病3个工作日内补办此表。
此表由医院报送。
3.材料费为《重庆市医疗服务价钱手册》除外内容，超过2000元时，参保地经办机构初审批后，报市经办机构复审。
重庆市工伤职工康复医治申请表
单位名称：
编号：
姓名
性别
年龄
工伤时间
伤残部位
伤残等级
工伤类别及编号
身份证号
联系人地址电话
病史及
治疗
经过
医疗（康复）机构意见
（单位盖章）
经办人：
年月日
用人单
位意见
（单位盖章）
经办人：
年月日
工伤保险经办机构意见
（单位盖章）
经办人：
年月日
注：
此表由申请人申请工伤康复医治时填写。
协议医疗（康复）机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。
重庆市工伤职工旧伤复发医治申请表
单位名称（盖章）编号：
姓名
性别
年龄
民族
工种
工伤
时间
伤残部位
伤残
等级
工伤
证号
身份证号
工伤类别及编号
联系人
地址电话
病史及
治疗
经过
主治医师：
科室主任
医疗机构意见
（盖章）
经办人：
年月日
工伤保险经办机构
意见
（盖章）
经办人：
年月日
注：
此表由申请人申请旧伤复发医治时填写。
病史及医治通过一栏填写第一次诊断的时间，经治医疗机构名称，医疗终结的时间等内容。
重庆市工伤职工配置辅助器具申报表
工作单位（章）编号：
姓名
性别
身份证号
工伤证号
申请项目
伤残部位
及程度
临床诊断
工伤类别
及编号
协议医疗机构意见
经办人：
（章）
年月日
劳动能力鉴定结论
参保地工伤保险经办机构意见
经办人：
（公章）
年月日
市工伤保险经办机构意见
经办人：
（公章）
年月日
注：
辅助器具配置费用超过1万元时，由区县（自治县、市）工伤保险经办机构初审后，报市经办机构复核。
重庆市工伤职工辅助器具配置清单
姓名
性别
年龄
身份证号
工伤证号
辅助器具金额单位（元）
名称
型号
单价
数量
金额
统筹支付额
不予支付额
合计
统筹支付额
本人或家属签字：
不予支付额
服务
协议
医疗
机构
主治医生：
科室主任：
（公章）
服务
协议
配置
机构
经办人：
部门负责人：
（公章）
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