重庆市工伤事故伤害报告表.docx

1、重庆市工伤事故伤害报告表重庆市工伤事故伤害报告表单位名称法定代表人或主要负责人姓名单位性质是否参加工伤保险单位地址邮政编码受伤害职工姓 名性 别身份证号码参加工作时间工 种用工形式事故发生时间事故发生地点伤害部位伤害程度事故发生经过及结果：负责人签名： 年 月 日就诊医疗机构名称及初步诊断意见单位处理意见单位（签章） 年 月 日备注重庆市工伤医疗特殊情况申报表编号：姓 名性 别科室床号住院号住院天数伤残部位工伤证号身份证号用人单位名称联系人地址电话病史及治疗经过 主治医师： 科室主任临床诊断已发生医疗费金额医疗机构意见 （盖章）经办人： 年 月 日工伤保险经办机构意见 （盖章）经办人： 年 月

2、 日注：一、工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时,医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。二、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构医治者，用人单位在入院后5日内填报。重庆市工伤职工定点医院申报表工作单位：（公章） 编号：姓 名工伤类别及编号性 别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮 编定 点 医 院医院名称（章）经办人：医院名称（章）经办人：医院级别医院级别联系电话联系电话邮 编邮 编地 址地 址工伤保险经办机构意见 经办人：（章）年 月 日注：两家定点医院，为工伤保险协议医疗机构，若要更改定点医院，每一年1月3月进行变更，超期不予办理。由用人单位报送。重庆市工伤职工异

3、地定点医院申报表工作单位：（章） 编号：姓 名工伤部位性 别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮 编定 点 医 院医院名称（章）医院级别联系电话 经办人：邮 编地 址居住地工伤 保险机构意见 经办人： （公章）年 月 日参保地工伤 保险经办机构意见 经办人： （公章）年 月 日注：定点医院为工伤保险协议医疗机构，且要求本地工伤保险经办机构签章；若要更改定点医院，每一年的13月进行变更，超期不予办理。由用人单位报送。重庆市工伤职工转诊转院审批表工作单位： 编号：姓 名性 别年 龄身份证号联系电话工伤时间伤残部位及程度工伤类别及编号转往医院协议医疗机构意见转院原因： 主治医生： 科室主任： 定点医院

4、（盖章）：年 月 日用人单位意见经办人：（单位章）年 月 日参保地工伤保险经办机构意见市工伤保险经办机构意见 经办人： 审核机构（盖章）：年 月 日注：此表一式二份，申报单位、工伤保险经办机构各一份，由就医医院报送。转往市外和市级转诊医院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。重庆市工伤职工住院申报表工作单位：（公章） 编号：姓 名工伤部位性 别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮 编临床诊断主要症状主治医师签字科室主任签字工伤保险医疗机构意见经办人： 医疗机构（盖章）年 月 日工伤保险经办机构意见是否同意协议医疗机构垫付医疗费1.同意2.不同意 经办人：经办机构（盖章）年 月 日注：1.此表工伤

5、职工住院时填写，医疗机构报送。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表工作单位： 编号：姓 名性 别科 别身份证号工伤证号床 号临床诊断申 请 项 目名 称项目编码材料费单价数量金额主治医师签字科室主任签字工伤保险医疗机构意见 经办人： （公章） 年 月 日参保地工伤保险经办机构意见 经办人：（公章） 年 月 日市经办机构意见 经办人：（公章） 年 月 日注：1此表用于申请重庆市工伤职工就医管理办法规定的项目。2门（急）诊危重病3个工作日内补办此表。此表由医院报送。3.材料费为重庆市医疗服务价钱手册除外内容，超过2000元时，参保地经办机构初审批后，报市经

6、办机构复审。重庆市工伤职工康复医治申请表单位名称： 编号：姓 名性 别年 龄工伤时间伤残部位伤残等级工伤类别及编号身份证号联系人地址电话病史及治疗经过医疗（康复）机构意见 （单位盖章） 经办人：年 月 日用人单位意见 （单位盖章） 经办人：年 月 日工伤保险经办机构意见（单位盖章）经办人： 年 月 日 注：此表由申请人申请工伤康复医治时填写。协议医疗（康复）机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。重庆市工伤职工旧伤复发医治申请表单位名称（盖章） 编号：姓 名性 别年 龄民 族工 种工伤时间伤残部位伤残等级工伤证号身份证号工伤类别及编号联系人地址电话病史及治疗经过 主治医师： 科室主任医疗机

7、构意见 （盖章） 经办人： 年 月 日工伤保险经办机构意见 （盖章） 经办人： 年 月 日注：此表由申请人申请旧伤复发医治时填写。病史及医治通过一栏填写第一次诊断的时间，经治医疗机构名称，医疗终结的时间等内容。重庆市工伤职工配置辅助器具申报表工作单位（章） 编号：姓 名性 别身份证号工伤证号申请项目伤残部位及程度临床诊断工伤类别及编号协议医疗机构意见经办人：（章） 年 月 日劳动能力鉴定结论参保地工伤保险经办机构意见 经办人： （公章） 年 月 日市工伤保险经办机构意见 经办人： （公章） 年 月 日注：辅助器具配置费用超过1万元时，由区县（自治县、市）工伤保险经办机构初审后，报市经办机构复核。重庆市工伤职工辅助器具配置清单姓 名性 别年 龄身份证号工伤证号 辅 助 器 具 金 额单位（元）名 称型 号单 价数 量金 额统筹支付额不予支付额合 计统筹支付额本人或家属签字：不予支付额服务协议医疗机构主治医生：科室主任：（公章）服务协议配置机构经办人：部门负责人：（公章）