基于公共产品视角下的河南省公共医疗卫生支出绩效分析.doc

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【摘要】近年来河南省公共医疗卫生支出的绝对数每年都在上升，但政府预算的公共卫生支出所占比重却逐年减少，与其他省市相比显得总量不足，这是河南省公共医疗卫生支出的核心弊端。

为分析河南省公共医疗卫生支出绩效，本文以周口市为例，基于公共经济学中公共产品的理论视角，分别从经济、公平、效率三个方面对绩效进行分析，说明河南省公共卫生支出的绩效不容乐观，必须重新审视公共卫生支出规模与结构，重新思考应该如何分配有限的资源，提高全民福利水平。

　　【关键词】公共产品视角医疗卫生支出绩效经济性

　　公平与效率对策研究

　　十八届五中、七中全会指出，要深化医疗卫生体制改革，推进健康中国建设。

要求以“人人享有基本医疗卫生服务”为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。

然而，随着政策的落实，我国的综合医疗卫生水平得到了提升，但通过绩效评估分析，仍有部分省市的医疗卫生支出的状况不容乐观，尤其是作为农业大省的河南省（如周口市）。

因此本文以周口市为例，基于公共经济学中公共产品的理论视角，分别从经济、公平、效率三个方面对绩效进行分析，以期提升公共医疗卫生支出资源优化配置，提升全民的福利水平。

　　一、河南省公共医疗卫生支出的的状况――以周口市为例

　　长期以来，对医疗卫生支出的统计口径各有不同，就实践而言医疗卫生支出应该包括医院、医疗中心、牙医中心，以及以医疗为主的门诊所的公共开支，国家医疗卫生事业和医疗保险事业的开支，以及用于计划生育方面和预防疾病方面的开支。

本文分别从周口市公共医疗卫生支出占全省财政支出的情况和周口市财政收入占全省财政收入的情况来分析周口市公共医疗卫生支出的状况，进而分析其公共医疗卫生支出存在的问题。

（一）河南省公共医疗卫生支出的现状――以周口市为例。

首先，对周口市公共医疗卫生支出占全省财政支出的情况进行数据的分析。

周口市财政支出占河南省财政支出的比例从2007的6.53%下降到了2012年的6.46%，下降比例不多，相对比较稳定，其中的各个支出项目变化也不是很强烈，相对稳定，说明周口市的财政支出水平与河南省的支出相适应。

其中，文化教育与传媒支出比重从2007年的4.62%增长到2012年6.45%，增长较为明显；医疗卫生支出比重从2007年的7.27%增长到2012年9.60%；农林水事业支出比重从2007年的6.52%增长到2012年的7.50%。

2012年周口市医疗卫生支出比重为9.60%，在其他支出项目中比重中最高，说明周口市在医疗卫生支出中投入较多。

2012年周口科学技术支出比重为3.78%，在其他支出项目比重中最低，说明周口市在科学技术支出中投入较少。

其次，对周口市财政收入占全省财政收入的情况来进行数据的分析。

从表二中可以看出，周口市公共财政收入绝对数不断增加，相对数呈现稳定增长的态势。

2009--2014年周口市财政收入占河南省财政收入的比重从2007年的2.28%增长到2012年的2.95%，步入稳定增长阶段。

（二）河南省公共医疗卫生支出存在的问题（以周口市为例）。

第一，用于周口市公共医疗卫生方面的整体财力不足。

随着河南省经济实力的不断增强，卫生总费用虽持续增长，但是总量仍然显得不足。

2014年周口市医疗卫生总支出占全省0.28%（由表一、表二计算可得），这比世界卫生组织规定的最低限为5%要低很多。

而该比例一般西方国家为8%～9%。

而目前河南省医疗卫生总支出只占世界卫生总支出比重的0.29%，我们要用全省大约0.29%的卫生资源，去解决世界上6.86%人口的健康问题，这无疑是个很大的负担，自然也会影响医疗卫生项目的效率的提高。

第二，河南省（周口市）医疗卫生支出的增长的较快，而财政收入增长的较慢。

我国目前卫生总费用的投入主体是由政府、社会和个人共同构成，问题在于三者之间负担比例不协调，存在明显失衡，即政府、社会投入小，个人投入过多。

而且河南省居民个人卫生支出比重上升很快，从2009年占卫生总费用的7.27%到2014年增加到9.6%，增加了近两个百分点，同一时期政府预算卫生收入仅从2.28%增加到2.95%，周口市医疗卫生支出增长的速度大于本市财政收入增加的速度，而且呈现出凸性变化的趋势。

　　这说明，除政府负担公共医疗支出相应的比例之外的部分由个人投入，而个人投入过多必然会加大个人的负担，尤其是贫困人群的负担，导致社会不公平性。

虽然中央提出“中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度”，但实际上财政卫生支出不仅长期低于财政总支出的增长，也低于gdp的增长，财政投入总量的不足和投入主体结构的失衡是导致我国公共医疗卫生支出绩效低下的重要原因，也带来城乡医疗水平悬殊，医疗卫生资源浪费等诸多问题。

　　二、周口市公共医疗卫生支出绩效分析

　　借鉴世界卫生组织对各国的公共医疗卫生绩效的分析方法，本文将从经济（节约）、公平和效率（包括社会效益）几个方面来考量周口市的公共医疗卫生支出的绩效状况。

（一）经济（节约性）分析。

从微观层面上考察我市医疗卫生支出是否经济，我们可以借助医疗设备和病床使用率，药品使用状况以及检查状况等来分析其经济性。

据周口市卫生部统计，2009--2014年，在门诊和住院病人医疗费用中，周口市人均检查治疗费用所占比重都在逐年增加，在2009年分别达到19.3%和25.7%，到2014年分别上升为29.8%和36.6%。

药品滥用、重复检查等现象是过度医疗服务的两种主要表现形式，它不仅导致有限资源的浪费，而且还会造成对消费者健康的损害。

在过去十几年里，周口市卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。

现在几乎所有部属医院都拥有数百万元以上x光机、ct、肾透析仪等医疗设备。

随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病症的诊断水平，降低了误诊率。

但是大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。

一些地区，大型医疗设备超过了实际需求，致使相当一部分设备开机时间不足，造成医疗卫生资源的浪费。

在过去近2年里，反映医院微观运行效率的病床使用率下降了近2个百分点，病床存在严重的闲置现象。

经过分析，可以看出周口市医疗卫生资源浪费的原因之一是政府卫生投入不足，导致公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。

根据河南卫生统计数据显示，2014年周口卫生部门综合医院的收入中，政府补助仅占6%，药品收入占了46.2%。

由于政府补助水平过低，医疗卫生机构为了获取自己的利益，利用信息不对称诱导亦或强制患者进行不必要的消费。

患者要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴。

这必然损害社会和患者的利益，引起医疗卫生资源的大量浪费。

另外，卫生系统为了更多获取政府的资金，盲目扩大规模，重复引进设备，也导致了医疗卫生资源的大量浪费。

（二）公平性分析。

由公共经济学理论可知，财政的三大职能之一就是公平分配，政府有责任为所有公民提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健，但我国用于医疗卫生的公共支出却表现出极其严重的城市偏好和地区偏好，存在严重的不公平现象。

周口市卫生部卫生统计信息统计公报显示，2014年底，在农村6%的儿童没有进行健康体检，5%的孕产妇没有进行产前检查，在家中分娩的产妇还有相当的比重。

2014年，城市每千人口病床数为342张，大约是县城的2.5倍，是农村4.5倍。

从资金投入的角度看，2009年年至2014年间，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。

2009年农村卫生费用351.39亿元，占全国卫生总费用的47%。

到2014年，农村卫生费用为2433.78亿元，仅占全国卫生总费用的37%。

与此同时，城市卫生费用从农村卫生费用的1.13倍扩大到1.71倍。

目前周口市基层医院获得的财政补助越少，在基层医院就医的每个患者得到的财政补助也就越少。

城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出公平的目标，凸显了这种财政补助制度的缺陷。

　　（三）效率改善程度分析。

周口市近年来一直处于“重治轻防”的状态中，导致在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象，对危机处理显得过于被动。

由河南省卫生部显示，卫生防疫等公共卫生经费支出占卫生事业费的比重，从2009年的27%，下降到2014年的2%以下，预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力。

据中国卫生部报告显示，河南每年的医学科研经费大约占卫生总费用的.5%～1%，而许多oecd国家高达3%～4%。

科学研究体系的外部性影响是很大的，忽略对这一领域的资金支持必定会影响我国医疗卫生支出效率的提高。

　　三、基于公共产品理论下提出提高河南省公共医疗卫生支出绩效的若干建议

　　一般认为公共医疗卫生是外溢性较强的纯公共产品，包括安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。

另外，有一些医疗卫生项目，消费者在使用时利益具有一定的外溢性，完全由私人提供会引起消费不足，而消费不足会导致人群健康水平的下降。

包括计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制与预防等。

政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用，增加其消费。

而类似治疗服务项目，一般被认为是针对个人的具有较小外部性的医疗服务，从保护消费者利益角度，政府应对治疗服务市场进行干预。

政府介入治疗服务应遵循既不能对私人医疗服务产生替代效应，又要保证政府介入必须有利于公平，能够增进全民健康水平的提高。

应按照公共财政的要求，对公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计。

（一）加大政府在医疗卫生领域的支出。

对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，政府财政应成为最为主要的投入者。

为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。

争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立良好的监督机制。

尤其要加大药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。

需要注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均gdp的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。

（二）提高农村和不发达地区医疗卫生服务质量。

由于各地经济发展水平不同，群众的医疗卫生需求也会存在差异，但从根本上来说是要建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，改变地区间公共医疗卫生资源配置的非均衡现象，进一步缩小城乡间公共医疗卫生支出的差别。

充分补给那些能够满足基本医疗服务需求项目，把治疗服务方面的财政支出重点用在对初级的、基层医疗机构的补贴上。

加强乡镇卫生院、部分县医院和妇幼保健院建设，把重大传染病防治和基本医疗服务作为重点，为低收入群体提供医疗的实物补贴帮助。

目前农村严重缺乏高素质的卫生技术人员，是影响农村卫生事业发展的突出问题。

要适当提高农村和不发达地区卫生技术人员待遇，吸引医科大学的毕业生到农村服务；要加强农村现有卫生人员的培训，提高他们的业务素质，改善农村医疗卫生服务质量。

　　（三）将有限资金投入成本收益较高的项目。

根据世界银行的《世界发展报告――投资于健康》（1993），在世界范围内，政府可实施的效益成本比高（highcost-effectiveness）的卫生公共干预领域包括：

幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、削减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防；而最有效的医疗服务则包括：

母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理等等，其中所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异，取决