心胸乳腺外科护理常规.docx

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心胸乳腺外科护理常规

心胸乳腺外科护理常规

一、一般护理常规（此栏字体用宋体，小三，黑体）

1.1病室环境

1.1.1病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。

1.1.2根据病证性质，室内温湿度适宜。

1.2根据病种、病情安排病室，护送患者到达指定床位休息。

1.3入院介绍

1.3.1介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士，并通知医生。

1.3.2介绍病区环境及设施的使用方法。

1.3.3介绍作息时间及相关制度。

1.4生命体征监测，做好护理记录

1.4.1入院时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧及体重。

1.4.2新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。

1.4.3若体温37.2℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。

1.4.4若体温39.0℃以上者，每,4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。

1.4.5体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸一次，或遵医嘱执行。

1.4.6危重病人生命体征监测遵医嘱执行。

1.5每日记录大便次数1次。

1.6每周测体重一次，或遵医嘱执行。

1.7协助医生完成各项检查。

1.8遵医嘱执行分级护理

1.9定时巡视病房，做好护理记录。

1.9.1严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉、二便等变化，发现异常及时报告医生，并配合治疗。

1.9.2保持伤口敷料干燥，发现浸湿、脱落等情况及时处理，或报告医生。

1.9.3保持各种引流管通畅，不受压，不脱落，注意引流液的量、性质及气味等，引流袋每日更换1次，遵守无菌技术原则。

1.9.4及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。

1.9.5手术患者做好术前准备和术后护理。

1.10遵医嘱准确给药：

服药的时间、温度和方法，依据病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。

1.11遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

1.12加强情志护理，疏导不良心理，使患者安心治疗。

1.13根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定的了解，积极配合治疗。

1.14预防院内交叉感染。

1.14.1严格执行消毒隔离制度

1.14.2做好床单位的终末消毒处理。

1.15做好出院指导，并征求意见。

一、心胸外科手术护理常规

2.1术前护理

2.1.1入院后行入院介绍，完善相关的术前检查。

吸烟饮酒者要戒烟酒。

2.1.2术前关注病人情绪，行心理护理，配合家属给予心理支持。

2.1.3营养支持：

指导患者进富含蛋白质，维生素、纤维素，清淡易消化饮食。

不能经口进食者，遵医嘱行静脉高营养治疗。

2.1.4根据病情指导适度活动，鼓励有效咳嗽，深呼吸功能锻炼以改善心肺功能。

2.1.5注意口腔卫生，避免感冒，控制感染。

2.1.6完善术前检查，术前一天遵医嘱行备血、药敏试验，并记录。

试验阳性者报告医生。

并观测体温及睡眠情况，如有异常，应报告医生，遵医嘱用药

2.1.7根据手术部位做皮肤准备

2.1.7.1后外切口：

术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。

2.1.7.2正中切口：

前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。

2.1.7.3食管三切口：

左颈部、右胸部（同后外切口），腹部（包括脐孔、会阴部）。

2.1.7.4胸腹联合切口：

左胸部（同后外切口），左上腹部。

2.1.8遵医嘱术前晚行肠道准备。

2.1.9术晨护理

2.1.9.1术晨遵医嘱遵医嘱放置胃管、尿管，排空膀胱。

2.1.9.2取下义齿、眼镜和贵重物品，交家属保管

2.1.9.3将病历、X线片、CT片及术中用药等手术用物带入手术室，执行术前用药。

2.1.9.4再次核对患者姓名、床号及手术名称

2.1.10患者送手术室后，备好麻醉床、氧气、监护仪器及常规抢救物品

2.2术后护理

2.2.1术后根据患者病情遵医嘱送入ICU或普通病房。

2.2.2清醒拔除口插管回病房后，给予半坐位或45°半卧位

2.2.3严密观察生命体征变化，做好监护记录。

2.2.4呼吸道护理，是术后护理的重点。

应加强雾化，坐起拍背，刺激隆突，鼓励咳痰，必要

时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张。

根据病情，给予鼻导管供氧或面罩供氧。

2.2.5严密观察气管位置，如发生突然呼吸困难，应立即报告医生。

2.2.6胸腔闭式引流管护理：

2.2.6.1严格无菌操作原则，各类物品均要严格消毒灭菌，预防感染。

2.2.6.2正确连接各管道，水封瓶用护架保护置于床旁，连接胸腔引流管的长玻璃管必须在水平面下3—4cm。

2.2.6.3牢固固定引流管，防止脱落。

常挤压引流管，保持通畅。

避免因胶管扭曲，受压而造成阻塞。

引流瓶的液面应低于胸腔60cm.

2.2.6.4密切观察记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况，并详细记录．如有两条引流管，应分别记录。

如每小时引流量达100毫升以上，应报告医生。

2.2.6.5每日更换一次引流瓶及连接管．更换时注意无菌操作．先用两把血管钳夹闭引流管，然后换管．防止气体进入胸腔。

2.2.6.6指导病人离床活动时，防止引流管移位脱出或打破引流瓶，勿使引流瓶和连接管高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流进入胸腔。

2.2.7定时观察伤口敷料有无渗血渗液，注意颜色、性质和量，发现异常立即报告医生，及时处理。

2.2.8卧床期间做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止褥疮发生。

禁食期间加强口腔护理。

2.2.9指导患者合理饮食，早期宜清淡，易消化的半流质，逐渐增加高蛋白、高热量、维生素

丰富的饮食，增加营养摄入。

同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。

2.2.10评估伤口疼痛性质、程度、持续时间，分析疼痛原因，遵医嘱用针刺或药物止痛。

2.2.11针对不同的情绪反应，鼓励患者树立信心，战胜疾病。

2.3健康指导

2.3.1加强营养，少食多餐、多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁烟酒。

2.3.2逐步增加活动量，注意室内空气调节，预防上呼吸道感染。

2.3.3保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药；食管术后患者，餐后应半卧30分钟，防止食物返流。

2.3.4注意保持精神愉快，情绪稳定。

2.3.5门诊随访，及时了解病情变化。

护理常规模板（优势病种）

一、乳岩

1、概念：

乳岩因情志失调、饮食失节、冲任不调及外感风寒之气所致，指乳房部的恶性肿瘤，相当于西医的乳腺癌。

病位在乳房。

是女性最常见的恶性肿瘤之一。

无生育史或无哺乳史的妇女，月经过早来潮或绝经期愈晚的妇女以及有乳腺癌家族史的妇女乳腺癌的发病率相对较高。

男性乳腺癌较少发生。

2、临床表现：

乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹如泛莲。

3、临证护理:

3.1一般护理

3.1.1按中医外科一般护理常规进行。

3.1.2指导患者注意休息，病情较重者注意卧床休息。

3.1.3病情观察，做好护理记录

3.1.3.1观察乳房肿块大小、硬度、皮肤色泽、疼痛程度、有无触痛及全身有无寒热等。

3.1.3.2溃后脓液的量、色、质、气味等。

3.2临证（症）施护

3.2.1情志郁结、冲任失调者，遵医嘱局部敷贴中药膏。

3.2.2疼痛者，遵医嘱给予针刺、艾炙或止痛药。

3.2.3择期手术者，术前指导患者锻炼有效咳嗽排痰的方法。

3.2.4术后伤口加压包扎，保持引流通畅，观察伤口有无渗血、患肢血循环等情况。

3.2.5术后3天内患侧上肢制动。

无异常情况时，鼓励患者及早下床活动，并用三角巾将患肢托起。

3.2.6术后3-5天指导患者进行握拳、屈腕、屈肘、上举、活动肩关节等功能锻炼。

4.给药护理

4.1注意止痛药物的用药时间和注意事项，正确给药。

4.2遵医嘱执行化疗药物的配制、给药途径、药量和注意事项。

4.3化疗患者最好行静脉穿刺置管术，慎选血管，防止化疗药物外渗，并鼓励病人多饮水。

5.饮食护理

5.1鼓励患者摄取足够的营养，宜进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡易消化饮食。

5.2忌醇酒厚味、助火生痰之品，术后患者可食用鲫鱼、泥鳅、海带、丝瓜、菠菜等益气养血、理气散结之物的食物。

5.3乳岩晚期，选择宜消化、喜好的饮食，少量多餐。

5.4放疗和化疗反应严重而影响进食的患者，遵医嘱给予静脉补充营养。

5.5应用昂丹司琼等止吐药物的病人应鼓励多吃富含粗纤维的食物，多活动，防止发生便秘。

6.情志护理

6.1多与患者沟通和交流，减轻患者心理压力，增加安全感，树立信心。

6.2关心体贴患者，保持心静平静，安心治疗。

7健康指导

7.1出院后不宜用患侧上肢测量血压、行静脉穿刺，以避免皮肤破损，减少感染机会，防止肢体肿胀。

7.2避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体。

7.3创面愈合后，指导患者掌握伤口护理知识，保持伤口的清洁、干燥。

首次洗澡必须取得医师同意，注意保护伤口。

7.4遵医嘱坚持放疗，并坚持中药治疗巩固疗效，定期复查。

7.5术后5年内避免妊娠，避孕不宜使用激素类药物，以免刺激癌细胞生长。

7.6引导患者经常听音乐、看书、看电视、与人交谈、散步、体育锻炼、种植花草等，培养积极乐观的生活态度，积极配合治疗。

窗体顶端

窗体底端

二、噎嗝

1、概念：

因痰气交阻，或痰瘀阻滞，胃失和降所致。

食道癌可参照本病护理。

2、临床表现：

以饮食梗噎难下，或食入即吐为主要临床表现。

病位在食道和胃，涉及肝、脾肾。

2.1早期症状：

胸骨后不适症状、偶有烧灼感或疼痛现象，进食时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某一部位有停滞或轻度梗阻感，下段食管癌还可以引起剑突下或上腹不适、呃逆、嗳气。

2.2中晚期症状：

进食时出现吞咽困难、梗阻、有疼痛现象、偶有大出血、患者声音变得嘶哑、体重下降严重以及出现厌食现象。

2.3末期症状：

恶性液体物质、出现严重脱水、器官机能衰竭、纵隔炎、脓肿现象、肺炎、致死性大出血、黄疸现象、患者出现呼吸困难，甚至是重度昏迷。

3.一般护理

3.1按外科一般护理常规进行。

3.2病室应整洁、舒适、空气新鲜，重症患者应住单人房间。

适当调节室温，阴虚宜凉润，阳虚宜湿暖。

3.3轻症者可适当活动，重症者宜卧床休息。

3.4重症者应做好口腔、皮肤的护理。

3.5病情观察，做好护理记录

3.5.1观察患者呕吐物的性质、颜色及量，及时处理呕吐物及痰涎。

3.5.2吞咽时胸膈部剧痛，并伴有呕吐者，报告医师，并配合处理。

3.5.3呕血、心悸、便血、面色苍白者，立即报告医师，并配合处理。

3.6临证（症）施护

3.6.1术前训练患者有效咳痰、主动排痰及腹式深呼吸等方法。

3.6.2手术患者按心胸外科手术护理常规进行。

4..给药护理

4.1中药汤剂宜少量多次温服。

4.2丸、片剂应碾碎后温水送服。

5.饮食护理

5.1饮食宜稀软，并富含高热量、高蛋白、丰富维生素的半流质或流质。

忌食油腻、辛辣、硬固和粗纤维之品。

5.2不能进食者，给予鼻饲或胃管输入以保持营养的摄入。

5.3必要时遵医嘱给予静脉营养的摄入。

6.情志护理

6.1关心体贴患者，使之配合治疗。

6.2做好心理疏导，重视与家属的沟通，共同关心患者

7.并发症护理

7.1乳糜胸：

停用脂肪乳类制剂，指导患者进无脂饮食并应报告医生处理。

7.2吻合口瘘：

立即禁食水；持续胃肠减压；积极行肠内及静脉营养支持；抗感染治疗；监测生命体征变化。

8.健康指导

8.1保持精神愉快，可适当参加户外活动，建立健康的生活方

8.2注意生活规律和饮食调理，不食刺激品和霉烂食物，禁忌烟酒，饮食不宜过热，忌食海腥发物和刺激性食物，多吃新鲜蔬菜，少食多餐。

8.3保持二便通畅，必要时给予润肠通便药物。

8.4正虚易受外感，应特别注意保暖

。

三、脓胸

1.概念：

胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚，称为脓胸。

按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。

全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔，局限脓胸是指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间，或肺叶与肺叶之间，也称包裹性脓胸。

2.临床表现：

2.1急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咯痰（合并支气管胸膜瘘者咯脓痰）、呼吸急促，严重者可出现呼吸困难、发绀，甚至休克等。

查体可见患侧肋间饱满，呼吸运动减弱，气管和纵隔移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

实验室检查自细胞计数增高，中性增至80％以上，有核左移。

胸膜腔穿刺抽出脓液便可确诊。

2.2慢性脓胸病人常有低热、慢性咳嗽、脓痰、胸闷不适、消瘦、贫血、低血浆蛋白等，查体可见患者胸壁塌陷，呼吸活动受限制，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，气管向患侧移位，可有杵状指（趾）。

3、一般护理

3.1按外科一般护理常规进行。

3.2病情观察

3.2.1观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。

3.2.2观察患者血压、脉搏、呼吸血氧及面色变化。

3.2.3胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。

4.对症护理

4.1手术患者按心胸外科手术护理常规

4.2取半坐卧位，以利呼吸和引流，有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息

4.3鼓励病人有效地咳嗽、排痰、吹气球、呼吸功能训练，促使肺充分膨胀，增加通气容量

4.4保持呼吸道通畅：

痰液较多者协助排痰或体位引流，遵医嘱应用抗生素。

4.5减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。

4.6指导病人作腹式深呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛，必要时行镇静、镇痛处理。

4.7咳脓痰时要加强口腔卫生，每天用生理盐水漱口，减轻口臭。

4.8脓腔穿破胸壁，污染衣物要及时更换，并予换药，用无菌纱布覆盖。

4.9监测体温变化：

如有发热及时采用物理或药物降温。

5.饮食护理

5.1给予高热量、高蛋白、丰富维生素易消化的饮食

5.2调节食物色、香、味，以以增进患者食欲

5.3饮食宜清淡，忌油腻、辛辣刺激之品。

6.管道护理

6.1保持胸腔引流管通畅，维持有效引流，对慢性脓胸病人应注意引流管不能过细

6.2引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出

6.3开放式引流应保持局部清洁，按时更换敷料，妥善固定引流管，防止滑脱。

6.4引流口皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。

6.5胸腔闭式引流术后3～5小时内每小时引流量大于150～200ml且呈鲜红色，应立即快速输血，酌情给予止血药，必要时准备再次开胸止血

7.健康指导：

7.1饮食多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。

7.2气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。

7.3保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。

7.4戒烟，预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽

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