《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》要点.docx

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《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》要点

《原发性醛固酮増多症诊断治疗的专家共识》要点

刖旨

为了规范原发性醛固酮增多症（primaryaldostero-nism,简称原醛症）的诊断和治疗，中华医学会内分泌学分会肾上腺学组经专家讨论,完成了本专家共识。

本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质量的方法。

强烈推荐使用"推荐”和数字1,较弱推荐使用"建议〃和数字2表示。

证据质量：

「表示极低质量证据；茵茵，表示低质量证据；•••O,表示中等质量证据;••••,表示高质量证据。

通常按照强的推荐规范进行处理利大于弊，"弱推荐冶则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。

原醛症概况

—、定义

原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多,肾素郵血管紧张素系统活性受抑。

临床主要表现为高血压伴低血钾。

硏究发现,醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素,与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。

因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。

二、患病率

2010年由中华医学会内分泌分会牵头在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查，首次报道其患病率为7.1%。

由此可见,对高血压特别是难治性高血压人群进行原醛症的筛查对临床工作有着现实的指导意义。

三、病因分类

原醛症主要分为5型,即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（特醛症）、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮増多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤或癌。

原醛症筛查

一、筛查对象

推荐对以下人群进行原醛症筛查（1卜”。

）。

1.持续性血压＞160/100mmHg.难治性高血压（联合使用3种降压药物,其中包括利尿剂，血

压〉140/90mmHg;联合使用4种及以上降压药物，血压<140/90mmHg）o

2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。

3.高血压合并肾上腺意外瘤。

4.早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。

二、筛查方法

我们推荐将ARR作为原醛症首选筛查指标⑴•••。

）。

1.筛查前准备：

（1）尽量将血钾纠正至正常范围。

（2）维持正常钠盐摄入。

⑶停用对ARR影响较大药物至少4周：

包括醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯喋喘）、排钾利尿剂（氢氯唾嗪、咲塞米）及甘草提炼物。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）类等药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致ARR假阴性，因此AR阴性不能排除原醛症需停用上述药至少2周再次进行检测;但如服药时肾素活性v1ngml-1h-1或低于正常检测下限同时合并ARR升高，考虑原醛症可能大，可维持原有药物治疗。

⑸由于茁受体阻滞剂、中枢琢2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非當体类抗炎药等可降低肾素活性，导致ARR假阳性，建议停用至少2周，如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用茁受体阻滞剂，临床医师根据患者情况决定是否停药。

（6）如血压控制不佳,建议使用琢受体阻滞剂及非二氢毗卩定类CCB。

（7）口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度（DRC）,—般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施。

2.采血条件：

⑴清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位站立或者行走）至少2h,静坐5~15min后采血。

（2）采血需小心，尽量避免溶血。

（3）送血过程需保持室温（不要将采血管置于冰上，这样会使无活性肾素转换为活性肾素），离心后即刻将血浆冷冻保存。

3.影响ARR因素：

⑴年龄：

年龄＞65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR升高。

（2）性别：

女性月经前期及排卵期ARR较同年龄男性高，特别对于黄体期的女性患者，如用DRC检测可能导致ARR假阳性。

（3）采血时间、最近饮食情况、体位等。

⑷药物因素。

（5）采血方法。

（6）血钾水平。

（7）肌酹水平。

4.检测技术及单位换算：

目前常用免疫测定技术检测血浆肾素活性（PRA）或DRC,前者是通过测定血管紧张素玉产生的速率来反映PRA,而后者则通过放射免疫法直接测定血浆肾素浓度。

在统计数据时，必须根据不同单位进行换算。

醛固酮常用单位ng/dl（1ng/dl二27.7pmol/L,1ng/dl二10pg/ml）,PRA常用单位为ngml-1-h-1（1ngml-1h-1=12.8pmolL-1min-1）,而DRC常用单位为mU/L（1ngml-1h-1二8.2mU/L）。

5.结果判断：

ARR作为原醛症最常用的筛查指标，已被广泛应用于临床，特别门诊开展随机ARR测定，可以很大程度上提高该病检出率，使部分患者得到早期诊断和治疗。

原醛症确诊

ARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性，必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断（1|»oo）o目前主要有4种确诊试验包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验。

这4项试验各有其优缺点,临床医师可根据患者实际情况进行选择。

原醛症分型诊断

原醛症主要分为5型。

临床医师不能仅依靠影像学表现来判定病变的

类型，而要结合生化指标及双侧肾上腺静脉采血（AVS）结果进行综合分析。

—、肾上腺计算机断层扫描（CT）

推荐所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT以排除肾上腺巨大肿瘤

1.肾上腺CT表现：

2.点评：

肾上腺CT在诊断上存在一定局限性,小部分CT表现为双侧结节的醛固酮瘤可被误诊为特醛症；而CT表现为肾上腺微腺瘤的特醛症也可被误认为醛固酮瘤而行单侧肾上腺切除；此外，单侧肾上腺无功能腺瘤并不少见,尤其在40岁以上患者中。

若影像学检查未能发现明显占位,或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增生，可选择双侧AVS进行原醛症的分型诊断，进一步明确病变的侧别、数目和性质。

磁共振成像（MRI）在原醛症分型诊断上并不优于肾上腺CT,MRI价格稍贵，空间分辨率低于肾上腺CT。

二、双侧AVS

推荐如患者愿意手术治疗且手术可行,肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常（包括增生或腺瘤），需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌⑴•••O）。

1•AVS重要性：

影像学检查往往不能发现微小腺瘤，或者不能区分无功能瘤和醛固酮瘤，而AVS则是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。

目前AVS的敏感性和特异性均可达到90%以上要明显优于肾上腺CT（78%和75%）,因此AVS被公认为原醛症分型诊断的"全标准冶。

但由于AVS属有创检查而且价格昂贵，应在确诊原醛症且有手术意愿的患者中进行。

2014年《双侧肾上腺静脉采血专家共识》建议以下人群可不行AVS检查：

（1）年龄小于40岁,肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者；

（2）肾上腺手术高风险患者；（3）怀疑肾上腺皮质癌的患者；（4）已经证实患者为GRA或家族性醛固酮增多皿型（FH-m）o

2.插管技术：

3.采血方法及评价标准：

4.插管失败或无条件行插管检查：

基因分型在原醛症中的应用

建议年龄在20岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA（2|eeoo）o对于发病年龄很轻的原醛症患者,建议行KCNJ5基因检测排除FH-m（2|eooo）0

—、家族性醛固酮增多症

1.GRA:

常染色体显性遗传病，占原醛症比例不到1%o主要特征为高血压、ACTH依赖的醛固酮分

泌、低肾素以及高18OHF和18氧皮质醇（18oxoF）。

尽管存在高醛固酮状态，但低钾血症并不常见。

大多数患者年轻时即出现严重高血压,少部分患者血压为轻度升高或正常范围，临床表型较轻。

导致GRA发生的遗传病因是在CYP11B1⑴［3轻化酶）和CYP11B2（醛固酮合成酶）之间不等的遗传重组，形成CYP11B嵌合基因，由于CYP11B1的表达受ACTH的调控，嵌合基因表达的酶同时具有醛固酮合成的活性且为肾上腺皮质ACTH所依赖的表达。

因此，在GRA患者中,醛固酮能被糖皮质激素抑制。

基因检测对GRA来说是一种敏感和特异的检查方法，建议年龄在20岁以下的原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRAO

2.家族性醛固酮增多症II型（FH-H）:

FH-H是一种非糖皮质激素可抑制家族性醛固酮增多症。

目前的诊断主要根据持续升高的ARR,确诊试验阳性，且没有导致GRA的嵌合基因。

3.FH-m:

FH-m型与既往描述的种类不同具具有鲜明的临床和生化特点。

表现为儿童时期严重高血压，伴有醛固酮显著升高、低钾血症和显著靶器官损害，且对积极降压治疗无效,包括安体舒通、阿米洛利，需行双侧肾上腺切除。

对于发病年龄很轻的原醛症患者,建议行KCNJ5基因检测排除FH-m型。

二、散发型醛固酮瘤基因检测

1.KCNJ5基因突变：

2.ATP1A1及ATP2B3基因突变：

3.电压门控钙离子通道（CACNA1D）基因突变：

原醛症治疗

治疗原则：

治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。

原醛症的治疗有手术和药物两种方法。

醛固酮瘤及单侧肾上腺増生首选手术治疗,如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗。

而特醛症及GRA首选药物治疗。

分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤。

如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶，术后加用米托坦治疗。

醛固酮瘤或单侧肾上腺増生行单侧肾上腺切除的患者在术后早期,由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，建议高钠饮食。

如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。

对于药物治疗患者，需定期复查肾功能、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量。

—、手术治疗

推荐确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺増生患者行腹腔镜下单侧肾上腺切除术（ASS）,如果患者存在手术禁忌或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗⑴

1.腹腔镜下单侧肾上腺切除：

2.术前准备：

3.术后随访：

二药物治疗

推荐特醛症首选药物治疗（1卜”。

）。

建议安体舒通作为一线用药，依晋利酮为二线药物（2|eooo）.推荐GRA选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案⑴•••。

）。

1.醛固酮受体拮抗剂：

（1）安体舒通:

是一种醛固酮受体拮抗剂,起始治疗剂量为20mg/d,如病情需要,可逐渐增加至最大剂量100mg/do肾功能不全CKD3期［肾小球滤过率（GFR）<60mlmin-1-1.73m-2］患者慎用。

肾功能不全4期及4期以上禁止服ffl（GFR<30mlmin-1-1.73m-2）。

（2）依普利酮：

是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体,不导致严重的内分泌紊乱。

硏究报道特醛症患者长期使用依晋利酮可在有效控制血压同时尽可能避免诸如男性乳房发育等不良反应。

依晋利酮起始剂量25mg/d,由于其半衰期短，建议1天给药2次。

注意事项：

肾功能不全CKD3期（GFR<60mlmin-1-1.73m-2）m者慎甩肾功能不全4期及4期以上禁止服用（GFR<30mlmin-1-1.73m-2）o

2.糖皮质激素：

主要通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮作用，建议服用长效或中效糖皮质激素,地塞米松起始剂量为0.125~0.25mg/d;泼尼松起始剂量为2.5~5mg/d,2种药物均在睡前服用。

注意事项：

过量糖皮质激素治疗会导致医源性库欣综合征，影响儿童生长发育，建议使用最少剂量糖皮质激素使患者血压或血钾维持在正常范围，如血压控制不佳，可联合使用醛固酮受体拮抗剂。

3.其他降压药物：

ACEI、ARB可能对部分血管紧张素域敏感的特醛症有一定治疗效果，而CCB主要用于降低血压,对醛固酮分泌并无明显抑制作用。

如患者单用安体舒通治疗血压控制不佳时，可联合使用多种不同作用

机制的降压药。

共识推荐要点

—、原醛症筛查

1.推荐对以下人群进行原醛症筛查

♦持续性血压＞160/100mmHg.难治性高血压（联合使用3种降压药物,其中包括利尿剂血压＞140/90mmHg或联合使用4种及以上降压药物,血压v140/90mmHg）。

•高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。

♦高血压合并肾上腺意外瘤。

♦早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

♦原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

♦高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。

2.推荐将血浆ARR作为原醛症首选筛查指标⑴•••。

）。

二、原醛症确诊

ARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性，必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断（1目前主要有四种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验。

这四项试验各有其优缺点,临床医师可根据患者实际情况进行选择。

三、原醛症分型诊断

1•推荐所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT扫描以排除肾上腺巨大肿瘤⑴•••。

）。

2.推荐如患者愿意手术治疗且手术可行,肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常（包括増生或腺瘤），需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌⑴•••o）。

四、基因分型在原醛症中应用

1.建议年龄在20岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族

史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA（2|”。

。

）。

2.对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5基因检测排除FH-m⑵•ooo）0

五、原醛症治疗

1.推荐确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者行腹腔镜下单侧ASS,如果患者存在手术禁忌或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗（11•••。

）。

2.推荐特醛症首选药物治疗⑴•••。

）。

建议安体舒通作为一线用药,依昔利酮为二线药物（2|eooo）0推荐GRA选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案⑴•••。

）。