护理不良事件上报表.docx
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护理不良事件上报表
护理不良事件上报表
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附件1
压疮报告单
患者一般资料
患者姓名：
病历号：
压疮发生科室：
性别：
男 女
年龄（岁）：
诊断:
（第一诊断）
患者来源:
住院 门诊 急诊日间病房 其它
入院日期:
年 月 日
入院时ADL得分:
分自我照顾能力:
自理 轻度依赖 中度 完全依赖
陪护人员:
有 无
使用压疮风险评分表：
Braden Nｏｒtｏn Waterｌoｗ其它
发生压疮时风险评分：
分压疮风险等级：
极高危高 中低
护理级别：
特级 Ⅰ级 Ⅱ级Ⅲ级 其它
部位1 发现日期
来源：
□院内发生□院外带入
部位:
□枕部 □耳廓（□左□右） □肩胛部（□左 □右）
□肘部（□左□右） □髂前上棘（□左□右）
□髋部（□左 □右）□骶尾部 □膝部（□左□右）
□踝部（□左□右）□足跟部（□左 □右）□其他
分期：
□Ⅰ期 □Ⅱ期□Ⅲ期 □Ⅳ期 □可疑深度组织损伤 □难以分期
面积（cm*ｃｍ）:
部位２ 发现日期
来源:
□院内发生 □院外带入
部位：
□枕部 □耳廓（□左 □右）□肩胛部（□左 □右）
□肘部（□左□右） □髂前上棘（□左□右）
□髋部（□左 □右）□骶尾部 □膝部（□左 □右）
□踝部（□左□右）□足跟部（□左 □右） □其他
分期:
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
面积（ｃm*cm）：
部位3 发现日期
来源：
□院内发生□院外带入
部位：
□枕部 □耳廓（□左□右） □肩胛部（□左□右）
□肘部（□左□右） □髂前上棘（□左 □右）
□髋部（□左□右） □骶尾部 □膝部（□左□右）
□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他
分期：
□Ⅰ期 □Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
面积（cm*cm）:
部位４ 发现日期
来源:
□院内发生□院外带入
部位：
□枕部 □耳廓（□左□右） □肩胛部（□左□右）
□肘部（□左□右） □髂前上棘（□左□右）
□髋部（□左□右） □骶尾部 □膝部（□左 □右）
□踝部（□左□右） □足跟部（□左 □右）□其他
分期:
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤 □难以分期
面积（ｃm*cm）:
压疮发生原因（可多选）
□患者因素:
□卧床 □制动□强迫体位
□肥胖 □消瘦□大小便失禁 □浮肿□其他
□病情因素:
□低蛋白血症□贫血 □昏迷□感觉受损□其他
□护理人员因素:
□未按时翻身 □未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱
□管路较长时间受压□管路固定不当
□护理操作不当,拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□器具使用不当 □其他
□其他因素:
□护理人员配备不足□其他
已采取护理措施（可多选）
□增加翻身频次□保持皮肤清洁 □保持床单位清洁干燥平整
□使用防压疮气垫□使用软垫垫于骨隆突部位 □应用医疗仪器治疗创面
□贴膜保护受压部位皮肤□伤口换药 □其他
报告单位:
联系电话:
报告日期:
年月日
事件经过（可附页）
附件2
管路滑脱报告单
患者一般资料
患者姓名:
病历号:
管路滑脱发生科室：
性别：
男 女
年龄（岁）:
诊断:
（第一诊断）
患者来源：
住院 门诊急诊日间病房其它
入院日期:
年月 日
入院时ＡDＬ得分:
分 自我照顾能力：
自理轻度依赖 中度完全依赖
陪护人员：
有无
护理级别:
特级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 其它
文化程度：
小学 初中 高中 大专 本科及以上 其它
事件发生情况
脱管发现时间:
年月 日时
置管日期:
年 月 日
发现人:
护士 医生家属 其他人员
事件发生当班护士职称:
护士 护师主管护师副主任护师
工作年限（年）:
导管类型
胃管尿管 透析管路 气管插管气管切开套管 鼻饲管 动脉置管
深静脉置管PICC 胸腔闭式引流管腹腔引流管 伤口引流管
心包引流管脑室引流管其它
患者身体状况
意识状态:
清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 昏迷
精神状态:
平静 烦躁 焦虑 恐惧其他
活动能力：
行动正常 使用助行器 残肢无法行动 其他
脱管原因
患者自拔 医护人员操作 家属协助时 其他
固定方法
缝合贴膜固定 气囊水囊其他
其它
健康教育:
已做 未做
约束带使用：
有 无
事件发生前患者是否使用镇静药物：
是 否
管路滑脱时工作人员:
在患者身边未在患者身边
患者既往是否发生过管路滑脱事件:
首次第 次
采取措施（可多选）
重新置管 脱管部位处理诊断性检查 其它
并发症
无
有（ 出血 ml 气栓 血栓 窒息 感染 气胸
吻合口瘘 其他 ）
报告单位:
联系电话：
报告日期：
年 月 日
事件经过（可附页）
附件3
跌倒（坠床）事件报告单
患者一般资料
患者姓名：
病历号：
跌倒（坠床）发生科室：
性别:
男 女
年龄（岁）:
诊断：
（第一诊断）
患者来源:
住院 门诊急诊日间病房 其它
入院日期:
年月日
入院时ADL得分:
分患者自我照顾能力:
自理轻度依赖中度 完全依赖陪护人员：
有 无
护理级别：
特级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 其它
事件发生情况
事件发生时间：
年 月 日 时
发生地点:
病室 走廊卫生间浴室 护士站 治疗室 手术室
诊室 户外其它
跌倒／坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：
行走中 站立上下病床上下诊床上下平车躺卧病床坐床旁椅
坐轮椅 沐浴中如厕中 其他
受伤部位:
发生原因:
（可多选）
□患者因素:
（□意识障碍 □视力、听力障碍 □活动障碍□有跌倒史□疾病□其他 ）
□药物因素:
（□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □降糖药□镇挛抗癫剂
□麻醉止痛剂□泻药 □其它 ）
□管理因素:
（□环境因素□设备设施缺陷或故障□宣教不到位 □管理不到位
□培训不到位 □其它 ）
□其它因素:
发现人：
护士 医生 家属 其他人员
事件发生当班护士职称：
护士护师 主管护师 副主任护师
工作年限（年）：
跌倒/坠床事件造成的结果
无 病情加重 其他
报告单位:
联系电话：
报告日期：
年月 日
事件经过（可附页）
附件４
用药错误报告单
患者一般资料
患者姓名：
病历号：
给药缺陷发生科室:
性别:
男 女
年龄（岁）：
诊断：
（第一诊断）
患者来源:
住院 门诊 急诊 日间病房其它
入院日期:
年月 日
护理级别:
特级Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 其它
文化程度：
小学初中 高中大专 本科及以上 其它
事件发生情况
给药发生日期：
年 月 日 时
发生地点:
门诊 病房急诊手术室 其它
当事人职称：
护士 护师 主管护师 副主任护师
当事人工作年限（年）:
错误类型
给药对象错误 给药时间错误 给药途径错误 遗漏给药
输液速度错误 剂量错误 剂型错误
药物错误 药物效期错误 其它
缺陷引起的后果
无用药反应 出现轻度用药反应未给予处理，观察病情
出现用药反应,给予用药等措施
出现严重用药反应,采取抢救等措施，患者恢复
出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡
其它
报告单位：
联系电话:
报告日期:
年 月 日
事件经过（可附页）
附件5
意外事件报告单
患者一般资料
患者姓名:
病历号：
意外事件发生科室:
性别:
男 女
年龄（岁）：
诊断:
（第一诊断）
患者来源：
住院 门诊 急诊 日间病房其它
入院日期：
年 月 日
入院时AＤL得分：
分患者自我照顾能力:
自理 轻度依赖中度 完全依赖
陪护人员：
有 无
护理级别：
特级 Ⅰ级Ⅱ级 Ⅲ级 其它
文化程度:
小学 初中高中 大专本科及以上其它
事件发生情况
意外事件发生类型:
药物外渗 烫伤 误吸其它
发生时间：
年月日 时
发生地点：
病室 走廊卫生间 浴室 护士站 治疗室 手术室
诊室户外 其它
发现人：
护士 医生 家属 其他人员
事件发生当班护士职称：
护士 护师 主管护师副主任护师
工作年限（年）：
事件造成的结果
无延长住院天数其它
报告单位:
联系电话:
报告日期:
年月 日
事件经过（可附页）
升级会员 